蘇劍斌，張慧洋，夏 俠，楊興龍，李彥博，張 宏，段惠娟，劉素剛

核化生災害醫(yī)學現(xiàn)場救援組織管理的思考

蘇劍斌，張慧洋，夏 俠，楊興龍，李彥博，張 宏，段惠娟，劉素剛

核化生；災害醫(yī)學；救援；組織管理

核化生災害是指由放射性物質(zhì)、有毒化學物質(zhì)、病原體或生物毒素等造成人員傷亡、財產(chǎn)損失和生態(tài)破壞的現(xiàn)象[1-2]。核化生災害主要包括由氣象、地質(zhì)或生物等因素引起的自然性災害和由事故、恐怖活動或戰(zhàn)爭等引起的人為性災害。核化生災害現(xiàn)場救援任務主要包括：對受傷人員與公眾的醫(yī)學救援；對受污染地區(qū)與場所的環(huán)境救援；對受破壞交通、通訊與服務的基礎(chǔ)設施救援；對影響生活與工作的公共秩序救援，其中首要的為醫(yī)學救援。

1 現(xiàn)場醫(yī)學救援的任務與特點

1.1 核化生災害現(xiàn)場醫(yī)學救援的主要任務 （1）分析判斷醫(yī)學損傷和救援的總體情況，為相關(guān)部門和領(lǐng)導提供救援決策咨詢；（2）開展偵檢分析與流行病學調(diào)查，為致傷因素提供臨床醫(yī)學證據(jù)；（3）對受傷人員迅速實施現(xiàn)場搶救，盡最大可能挽救生命；（4）對受核化沾染的傷員與公眾進行醫(yī)學洗消，去除污染；（5）對傳染病疫區(qū)實施封控消毒殺菌，防止疫情擴散；（6）將傷員運輸后送至專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行專科治療；（7）對傷員與公眾進行醫(yī)學防護；（8）對傷員與公眾進行心理疏導。

1.2 核化生災害現(xiàn)場醫(yī)學救援的特點 與其他災害醫(yī)學救援相比，核化生災害現(xiàn)場醫(yī)學救援有以下特點：（1）核化生致傷因素存在現(xiàn)場，對救援人員形成致傷風險，需要嚴格做好自身防護；（2）傷情復雜，除核化生損傷外，常會伴有爆炸、火災、房屋倒塌等引起的其他復合傷，救治難度大，需要較高救治技術(shù)；（3）傷情具有傳染性和接觸沾染性，易產(chǎn)生次生災害，需要有效防止擴散；（4）容易引發(fā)社會和心理恐慌，需要及時進行心理疏導。

2 現(xiàn)場醫(yī)學救援隊的人員分組與物資裝備

2.1 人員分組 核化生災害現(xiàn)場醫(yī)學救援力量應由國家或軍隊指定的專門醫(yī)療機構(gòu)抽組的若干專業(yè)核化生醫(yī)學救援隊組成，接受國家軍地聯(lián)合指揮部的統(tǒng)一組織指揮[3]。

核化生醫(yī)學救援隊成員專業(yè)涉及衛(wèi)勤管理、核化生檢測、核化生急救、重癥救治、外傷處置、傳染病控制、流行病學調(diào)查和精神分析處置等[4]。在針對數(shù)10人以上群體性災害性事件時，專業(yè)救援隊組成人數(shù)一般為60～100人，可分為指揮協(xié)調(diào)、專家咨詢、偵查檢測、消毒殺菌、現(xiàn)場急救、檢傷分類、去污洗消、緊急救治、傷員后送、心理咨詢、擔架保障、車輛保障等小組。救援隊可根據(jù)上級指示、任務性質(zhì)和救援需求，靈活抽組隊員。

2.2 物資裝備 核化生災害現(xiàn)場醫(yī)學救援的物資與裝備主要包括：指揮裝備、救援標識、防護裝備、偵察檢測裝備、檢傷分類裝備、急救藥品器材、醫(yī)學洗消裝備、消毒殺菌裝備、傷員運輸裝備、車輛裝備、救援信息系統(tǒng)、防治宣傳材料等。

3 現(xiàn)場醫(yī)學救援的展開

3.1 救援流程 核化生救援隊根據(jù)軍地聯(lián)合指揮部下達的救援命令，迅速集結(jié)機動至受災區(qū)域，了解受災情況，選擇適當場地，展開各救援小組和救護站，對災區(qū)進一步實施偵察檢測與流行病學調(diào)查，對傷員依序?qū)嵤┚o急搶救、分類、洗消、內(nèi)外科救治、心理疏導、后送等醫(yī)學處置，對污染區(qū)實施消毒殺菌等防疫處置，救援結(jié)束后根據(jù)命令撤收返回。

3.2 布局展開 一般將救援場所劃分為污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)，各區(qū)域根據(jù)任務不同分組展開救援。見圖1。

3.3 現(xiàn)場救援原則 核化生災害現(xiàn)場醫(yī)學救援，應遵循“科學合理、快速有效、生命優(yōu)先、先重后輕”等基本救治原則外，同時救援隊還要遵循以下原則。

圖1 現(xiàn)場醫(yī)學救援展開流程圖

3.3.1 不明確災因，不貿(mào)然搶救 明確災害具體原因是實施有效救援的前提。救援隊到達災害現(xiàn)場后，應率先盡快進行受災原因的調(diào)查、檢測、分析與評估，如放射源的性質(zhì)與強度、化學毒物的種類與濃度、致病微生物和毒素種類與感染范圍等因素，為后續(xù)救援隊的展開、合理地實施醫(yī)學防護和臨床救治方案的制定提供可靠依據(jù)。在不明受災原因的情況下，救援隊如貿(mào)然進入受災區(qū)，有可能導致救援人員自身受到核化生損傷，以及對傷員無的放矢的治療，從而不能達到有效救援的目的。

3.3.2 不做好防護，不開始搶救 充分做好防護，貫徹“器材防護為主，醫(yī)學防護為輔”的防護策略是開展科學救援的基礎(chǔ)。核化生災害醫(yī)學救援區(qū)域現(xiàn)場依然存在輻射損傷、放射性物質(zhì)與有毒化學物質(zhì)的沾染、微生物和毒素感染的危險，救援隊在明確致傷因素后，應迅速做好相應醫(yī)學防護，如穿著防護服、佩戴防毒面具（口罩）、佩戴個人輻射劑量劑和劑量報警儀等，必要時服用預防藥物[5]，在充分做好自身防護的情況下，方可對受災人員進行搶救。

3.3.3 不徹底洗消，不后續(xù)搶救 及時徹底去污洗消是獲得成功救援的關(guān)鍵。核化生物質(zhì)污（沾）染是核化生損傷的顯著特點，對傷員的去污洗消處置和對災區(qū)的消毒殺菌處置是核化生災害醫(yī)學救援的重要環(huán)節(jié)，對污染衣物、用品和場所與沾染人體部位進行徹底除污洗消殺菌，既可避免污染物對人員的持續(xù)損害，又可防止在后續(xù)處置中對潔凈區(qū)域、人員與物品的二次污染，是有效控制傷情和防止污染擴散的重要手段。原則上所有污物均應在救援現(xiàn)場的半污染區(qū)內(nèi)去除、洗消干凈，傷員也需除污清潔后方可進行后續(xù)處置。但傷員傷口的局部污染如因現(xiàn)場醫(yī)學處置局限性而不能徹底洗消清潔時，也可在對傷口進行充分保護防止二次污染后，將傷員運送到后方醫(yī)療機構(gòu)進行傷口進一步精密洗消處置。

4 現(xiàn)場醫(yī)學救援的日常準備

現(xiàn)場醫(yī)學救援工作是突發(fā)的、緊張的、快速的，而醫(yī)療機構(gòu)針對現(xiàn)場應急救援所做的準備工作應是有計劃的、充分的、長期的?，F(xiàn)場救援的日常準備工作應包括以下方面。

4.1 思想準備 專業(yè)核化生救援機構(gòu)應利用各種時機與形式持續(xù)開展應急救援的教育動員，不斷增強每一位領(lǐng)導、每一個科室、每一名醫(yī)務人員尤其是救援隊成員的責任感與使命感，牢固樹立“寧可備而不用，不可用而不備”的救援意識，使做好核化生應急救援準備工作成為每個人的日常自覺意識和自覺行動，確保思想上隨時保持高度警惕，行動上隨時可以投入救援。

4.2 方案準備 科學完善的方案是救援成功的關(guān)鍵。針對應急救援工作，一要制定組織指揮、分級響應、人員分組、物資裝備、緊急收攏、機動運輸、現(xiàn)場展開、撤收返回等救援隊組織行動流程方案；二要制定偵檢、防護、分類、洗消、內(nèi)外科急救、消毒滅菌、心理疏導、醫(yī)療后送、?？浦委煹葘I(yè)救治技術(shù)方案。細致嚴密的方案使應急救援工作規(guī)范有序。

4.3 人員準備 一要建立健全應急救援組織機構(gòu)和救援隊伍，抽組各部門、科室人員組成救援隊，明確各組人員與崗位職責，同時指定預備替補隊員，人員落實到位；二要高度重視人才培訓，加強救援隊員的基本急救知識、急救技能、核化生防護知識、儀器設備操作技能與體能的培訓考核，開展“實源實毒實菌”與“實兵實裝實戰(zhàn)”的應急救援演練，使全體隊員熟悉救治流程，掌握救治技術(shù)，具備充沛體能，確保應急之時做到“帶得出、沖得上、展得開、救得下、治得好”。

4.4 物資準備 充分做好應急救援物資的日常儲備與管理。一要確保各類救援物資種類完整、數(shù)量齊全。二要設立專庫儲存，指定專人管理，落實“三分四定”，即儲存時實行“攜行物資、運行物資和留守物資”分類保管，行動時做到“定人、定物、定車、定位”的無縫對接。三要實施“動態(tài)管理”，定期檢查藥品耗材的有效期，及時更新，防止失效；定期檢查儀器、設備和車輛的運行狀態(tài)，及時維護，防止失能。

5 現(xiàn)場醫(yī)學救援組織管理注意三個問題

5.1 指揮上要注意上下溝通與左右協(xié)同 上下溝通是指應急救援時，國家有可能啟用應急醫(yī)學救援網(wǎng)絡中的多個?？漆t(yī)療機構(gòu)與專業(yè)救援隊，多個救援隊在執(zhí)行現(xiàn)場救援任務時應該服從國家軍地聯(lián)合指揮部的統(tǒng)一指揮，按照命令統(tǒng)一行動，及時反饋救援信息，發(fā)現(xiàn)問題立即上報。避免多方指揮、多方報告現(xiàn)象，切實做到指揮通暢，責任明確。

左右協(xié)同是指核化生災害發(fā)生時，屬地政府、街道、公安、消防、環(huán)保、民政、衛(wèi)生等多個部門均會參與現(xiàn)場救援。核化生救援隊到達現(xiàn)場后，在軍地聯(lián)合指揮部的指揮協(xié)調(diào)下，應及時與其他救援力量進行對接，盡快掌握當?shù)孛袂?、社情、災情與傷情，明確分工，密切配合，做好協(xié)同救援。

5.2 救援上要注意內(nèi)外兼顧與前后并舉 內(nèi)外兼顧是指救援時不僅要關(guān)注核化生因素對傷員身體直接損害的救援，還要同時兼顧核化生災害常易引發(fā)的社會恐慌和心理疾患的消除、疏導與治療，完成對傷員身心的雙重救援。

前后并舉是指救援時既要做好救援隊前赴現(xiàn)場的應急救援，亦要做好后方醫(yī)院接收批量傷員的準備。災害現(xiàn)場救援往往是緊急短暫的，而后方?？浦委熛鄬κ情L期復雜的。核化生與精神心理?？漆t(yī)院要充分做好前接與收治批量傷員的準備[6]，樹立應急收容意識、成立應急收容組織指揮機構(gòu)、明確前接隊伍和?？剖杖莶^(qū)與救護人員、制定床位騰空與周轉(zhuǎn)方案、落實救援保障物資、開展模擬前接與收容批量傷員演練，確?！敖拥没亍⑹盏孟?、治得好”。

5.3 訓練上要注意平戰(zhàn)結(jié)合與一專多能 平戰(zhàn)結(jié)合是指將專業(yè)救援訓練與日常醫(yī)療工作相結(jié)合，通過血液病與放射性皮膚病治療模擬放射損傷的救治，通過食物中毒處置模擬化學損傷救援，通過發(fā)熱與腸道門診的設置模擬生物損傷處置，通過核醫(yī)學除污模擬去污洗消，通過參加各種急救演習與執(zhí)行保障任務模擬應急救援，通過實驗研究探索救治方法，逐步積累經(jīng)驗、鍛煉隊伍，提高技術(shù)，培養(yǎng)人才。

一專多能是指在目前醫(yī)療資源有限、學科專業(yè)過細、臨床任務繁重、醫(yī)療人力緊張的衛(wèi)生工作形勢下，需要應急救援人員在熟練掌握本專業(yè)知識的前提下，加強其他專業(yè)知識與技能的互補學習，具備一人可處不同崗位、一人承擔多個角色的能力，為救援隊完成基多樣化醫(yī)學救援任務打下基礎(chǔ)。

[1]王正國.災害醫(yī)學與救援[J].災害醫(yī)學與救援（電子版），2012，1（1)：1-2.

[2]王一鏜，劉中民.災難醫(yī)學[M].鎮(zhèn)江：江蘇大學出版社，2009：3-6.

[3]鄭靜晨.論災害醫(yī)學救援的組織體系建設[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2007，2（1）：1-2.

[4]何躍忠，蘇劍斌，張慧洋.淺談突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應急救援的準備（一）——救援隊伍的準備[J].災害醫(yī)學與救援（電子版），2012，1（1）：41-42.

[5]張小鶯，鐘發(fā)剛，張海亮，等.生物恐怖防控初探[J].疾病監(jiān)測，2008，23（9）：586-588.

[6]蘇劍斌，劉素剛，李彥博，等.奧運安保核化傷員應急收治準備[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（10）：940-942.

（收稿：2012-12-11修回：2013-01-18編校：丁艷玲）

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A

2095-3496（2013）01-0048-04

國家科技支撐計劃專項課題（2012BAI38B00）

100071北京，解放軍307醫(yī)院醫(yī)務部（蘇劍斌，張慧洋，夏 俠，楊興龍，李彥博，張 宏），院部（段惠娟，劉素剛）

劉素剛，E-mail：Sug_l@163.com