高 輝

（大連市第六人民醫(yī)院，遼寧 大連 116021）

我國(guó)老齡化、慢性疾病發(fā)病率逐年提升，如何讓患者在出院之后進(jìn)行下一步治療與康復(fù)的問(wèn)題逐漸引起大眾的關(guān)注。在《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）》指出“護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐漸向家庭、社會(huì)中延伸，大力發(fā)展延伸護(hù)理服務(wù)，構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系”[1]。目前我國(guó)處于開(kāi)展延伸護(hù)理模式的初級(jí)階段，各地方積極借鑒國(guó)外先進(jìn)的醫(yī)院-社會(huì)-家庭一體化延伸護(hù)理模式，探索建立“以機(jī)構(gòu)為支撐，社會(huì)為依托，居家為基礎(chǔ)”的延伸護(hù)理模式。

1 實(shí)踐延伸護(hù)理服務(wù)

1.1 建設(shè)延伸護(hù)理中心：社會(huì)護(hù)理部統(tǒng)一管理的延伸護(hù)理中心基礎(chǔ)配置是保障有兩名或兩名以上的專(zhuān)職護(hù)士，其職責(zé)是管理中心的日常，維護(hù)中心的網(wǎng)站，接待在線咨詢的患者以及上傳與健康有關(guān)的文章等工作。相關(guān)部門(mén)在護(hù)理中心建立完善科學(xué)的規(guī)章制度，明確規(guī)定醫(yī)院-社會(huì)-家庭一體化延伸護(hù)理服務(wù)宗旨，服務(wù)項(xiàng)目、健康坐診制度以及定時(shí)在公共場(chǎng)所進(jìn)行健康知識(shí)講座等。建設(shè)延伸護(hù)理中心是為了實(shí)施以下三點(diǎn)內(nèi)容，其一是對(duì)住院患者、家屬以及離院后的患者進(jìn)行健康護(hù)理、康復(fù)知識(shí)等方面的咨詢服務(wù)；其二是安排專(zhuān)業(yè)的護(hù)士和護(hù)理專(zhuān)家每月定時(shí)組織專(zhuān)業(yè)健康知識(shí)咨詢；第三，簡(jiǎn)歷患者的專(zhuān)屬病歷檔案，這是為了便于能夠正確掌握患者曾經(jīng)的就醫(yī)病歷、隨訪內(nèi)容以及定期檢查身體的各項(xiàng)指標(biāo)；第四，建立線上健康護(hù)理教育俱樂(lè)部，便于患者遠(yuǎn)距離在線咨詢，為其提供相關(guān)疾病、健康、飲食、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)資料。

1.2 開(kāi)展家庭式護(hù)理服務(wù)：在患者離院當(dāng)天成立家庭護(hù)理服務(wù)組，該服務(wù)組是為了滿足隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、護(hù)理和居家等方面的需求。依據(jù)患者的而需求制定固定的時(shí)間去離院患者家中進(jìn)行免費(fèi)家庭護(hù)理服務(wù)和健康教育、康復(fù)護(hù)理，將醫(yī)院中為患者提供的服務(wù)真正的延續(xù)到患者家中。針對(duì)我國(guó)國(guó)情，家庭護(hù)理模式多用與老年人、長(zhǎng)期臥床、腦外傷以及需要長(zhǎng)期治療、護(hù)理的患者，為慢性疾病患者、獨(dú)居老人空巢老人提供傷口護(hù)理、PICC導(dǎo)管護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射等服務(wù)[2]。

1.3 制定屬于離院患者的隨訪機(jī)制：按照往常的情況來(lái)說(shuō)，若患者離開(kāi)醫(yī)院就表明患者與醫(yī)院之間的關(guān)系已經(jīng)結(jié)束，若是醫(yī)院想要獲取患者離院后的身體狀況只能按照要求定期檢查，由于這個(gè)原因許多離院患者表示離院后身體還是會(huì)出現(xiàn)不同程度的問(wèn)題，患者以及家屬由強(qiáng)烈的護(hù)理需求[3]。醫(yī)院-社會(huì)-家庭一體化延伸護(hù)理應(yīng)建立完善的離院患者隨訪制度，患者離院起一月內(nèi)對(duì)其進(jìn)行護(hù)理部分和病房部分兩方面的追蹤回訪，通過(guò)線上、線下多渠道詳細(xì)了解離院后患者的身體狀況和心理情況，為患者提供當(dāng)前適合他/她的食譜、用藥、運(yùn)動(dòng)以及心理指導(dǎo)等服務(wù)。

2 對(duì)于醫(yī)院-社會(huì)-家庭一體化延伸護(hù)理模式的思考

2.1 建立延伸護(hù)理服務(wù)中心，為其提供強(qiáng)有力的保障：建立醫(yī)院-社會(huì)-家庭一體化延伸護(hù)理服務(wù)中心是組織架構(gòu)上為其順利的展開(kāi)提供支持與保障。管理制度的保障和相關(guān)人員的保障是主要內(nèi)容。護(hù)理部門(mén)由服務(wù)中心直接管轄，有利于更加有效的執(zhí)行各項(xiàng)延伸護(hù)理管理制度、措施以及相關(guān)方案[4]。在護(hù)理服務(wù)中心的其他人員也要自覺(jué)遵循專(zhuān)業(yè)人員做專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)時(shí)的工作準(zhǔn)則和原則，有效確保延伸護(hù)理活動(dòng)循序漸進(jìn)的進(jìn)行組織和安排。

2.2 組建社區(qū)服務(wù)小組，將護(hù)理內(nèi)涵延伸到社區(qū)：上文中提到即使患者出院后，還在各個(gè)方面需要良好的照護(hù)，患者從醫(yī)院出院后直接進(jìn)入到社區(qū)服務(wù)中心，通過(guò)什么形式才能確保患者在康復(fù)期間獲得同質(zhì)化、得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)是醫(yī)院-社會(huì)-家庭一體化延伸護(hù)理所關(guān)注的重中之重。在社會(huì)中成立多個(gè)社區(qū)服務(wù)小組，社區(qū)服務(wù)小組人員可以及時(shí)認(rèn)真的向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)接，及時(shí)了解離院患者的康復(fù)情況，與此同時(shí)，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員也可以通過(guò)線上/線下兩種舞蹈獲得患者的康復(fù)進(jìn)程，定期由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)入社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答疑和培訓(xùn)，有效提升社區(qū)服務(wù)小組的醫(yī)療綜合水平和實(shí)踐能力。

2.3 建立專(zhuān)病治療小組，搭建良好的健康交流平臺(tái)：在社會(huì)中建立專(zhuān)病治療小組，這種形式并不是治療患者，而是為患者提供一個(gè)良好的心理疏導(dǎo)環(huán)境，因?yàn)榛颊咴诨疾『髸?huì)出現(xiàn)來(lái)自對(duì)疾病的恐懼和不安等復(fù)雜的心理情緒，這種情緒一般人是無(wú)法進(jìn)行良好有效疏導(dǎo)的。設(shè)置專(zhuān)病俱樂(lè)部就是將為患有在同種病狀的人聚集在一起，大家相互交流，病友之間相互傾訴如何戰(zhàn)勝疾病，將所有的體會(huì)和感受與人分享，幫助他人梳理戰(zhàn)勝疾病的信心同時(shí)也能幫助自己打開(kāi)心結(jié)。通過(guò)病友和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員較為針對(duì)性的指導(dǎo)與交流，患者和患者家屬能夠從最為真實(shí)的一面了解到部分訊息和知識(shí)，有利于促進(jìn)患者疾病的康復(fù)。