姜亞杰

（鞍山市湯崗子醫(yī)院，遼寧 鞍山 114000）

評定方法：于治療前、中、末對30例患者各進行1次評定。采用Brounstrom標準[1]及“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準”[2]，檢測患者患側(cè)運動功能。治療方法：運動療法應用Babath療法，Rood技術[3]及運動再學習技術[4]，Brounstrom鼓勵和促進協(xié)同運動。

早期采用Babath療法中的良肢位擺放：①仰臥位：為了預防患者內(nèi)收、內(nèi)旋異常肢體模式、緩解關節(jié)攣縮，消除手部腫脹，囑患者仰臥時，患側(cè)上肢放在前方軟枕上，保持肩關節(jié)輕度外展，手心朝上，使手的位置略高于心臟，促進上肢的回心血量；患側(cè)肩下方墊一小軟枕，以防肩關節(jié)下墜、后縮，起到預防肩關節(jié)半脫位的作用；腦卒中偏癱患者早期骨盆多向前旋轉(zhuǎn)、髖關節(jié)屈曲外旋、膝關節(jié)過度伸展，為預防此異常模式，患者仰臥位時在異常側(cè)臀部墊一個大軟枕，大腿腘窩處也可以墊小枕頭、手紙卷、毛巾卷等等，保持髖關節(jié)伸展，維持中立位，膝關節(jié)保持5°～10°屈曲。②側(cè)臥位（患側(cè)肢體在下方）；③患側(cè)在上方的側(cè)臥位，以便維持身體正常的功能位。患側(cè)上肢放在軟枕上，肩關節(jié)前伸，肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)伸直，手指略伸展，預防肩關節(jié)下墜，后撤，垂腕畸形?；紓?cè)下肢髖關節(jié)屈曲，膝關節(jié)屈曲放在軟枕上，預防下肢痙攣模式。腦卒中偏癱患者早期保持正確的體位，有利于患者肢體維持正常的功能位，糾正異常痙攣模式，所以早期偏癱患者必須保持正確的體位擺放，同時教會患者及家屬如何翻身更換不同的體位。

表1 腦卒中偏癱康復治療前后指標（±s）變化[n=30]

表1 腦卒中偏癱康復治療前后指標（±s）變化[n=30]

正確的體位擺放是幫助患者維持正確的抗痙攣體位，腦卒中偏癱的各個時期都需要保持正確的體位。注意定時改變體位，一般每2 h體位轉(zhuǎn)換2次。鼓勵患側(cè)臥位，正確的體位有利于加強患側(cè)肢體的感覺刺激，抑制異常痙攣模式，并且健側(cè)肢體可自由支配；適當健側(cè)臥位；應盡量避免半臥位，因半坐臥位能引起對稱性頸緊張性反射，增加肢體上肢屈曲、下肢伸直的異常痙攣模式；應該少用或不用仰臥位，因為仰臥位時，對偏癱患者來說，臥位時頭常轉(zhuǎn)向健側(cè)，偏癱側(cè)上肢屈肌張力過高，從而加重患者異常模式；仰臥位時，受力部位在骶部，足跟，故還可誘發(fā)壓瘡的發(fā)生，因此如果不是條件所迫，盡量避免仰臥體位；保持正確的坐姿，坐位時可以改善腰部肌力，調(diào)整軀干平衡，還可以改善患者精神狀態(tài)。

患側(cè)肢體各關節(jié)的被動運動；向健、患側(cè)翻身及返回訓練；夾腿訓練；雙橋和單橋訓練；踝關節(jié)背伸牽拉訓練；水平外展牽拉訓練；臥-坐轉(zhuǎn)換訓練；坐位平衡誘發(fā)訓練；持續(xù)此訓練2周，根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評級Ⅰ°患肢可水平移動，不能抬高，可獨立坐，但不能站立，Brounstrom評級Ⅱ級。

下一階段進行坐位平衡調(diào)整訓練，反復練習使其患側(cè)負重，同時還應進行以關節(jié)為中心的身體前傾訓練，此階段對患者站立和行走非常重要。然后進行坐-站轉(zhuǎn)換訓練，站立平衡訓練，通過此階段反復練習，半個多月患者可實現(xiàn)自己站立，但不能走，下肢肌力可達Ⅲ°抬腿45°左右，踝不能動。

實現(xiàn)站立平衡后，進行步行訓練，患肢負重訓練；俯臥位膝關節(jié)選擇性屈伸控制訓練，防止盆骨上抬的代償動作；同時應重點誘發(fā)踝背屈，采用Rood療法，用毛刷輕刷、快刷或用冰刺激小腿外側(cè)脛骨前肌促進患肢向前邁步時，足跟慢慢著地。1個月后再次進行評定，患者可在他人扶持下行走，同時下肢肌力可達Ⅲ0+踝可動，Brounstrom評級Ⅳ級，療效判定標準，可根據(jù)中國腦卒中患者神經(jīng)功能評分標準（1995）。

進入Babath第三階段恢復階段時，應進行改善患者步態(tài)訓練：①患肢負重，健側(cè)下肢向前、邁一步訓練，訓練時防止盆骨及軀干前、后傾；②健側(cè)負重，患側(cè)前、后邁步訓練，向前邁步時，足跟、足尖著地，使踝關節(jié)背屈，向后邁步時，足尖、足跟先后著地，身體重心隨患肢前、后移動；③立位平衡訓練；④橫向邁步重心轉(zhuǎn)移訓練；水平邁步練習（向患側(cè)邁步訓練）：治療師站在患者活動不方便的一側(cè)，一手放在患側(cè)肩部，以維持患側(cè)軀干充分伸展，一手放在健側(cè)骨盆處，方便兩手協(xié)助用力，囑患者身體保持直立，身體重心轉(zhuǎn)移至患側(cè)下肢，然后讓患者健側(cè)下肢從患肢前方水平邁出，然后重心由患側(cè)下肢轉(zhuǎn)移到健側(cè)下肢，患側(cè)下肢從健側(cè)下肢后方邁步向側(cè)方，站穩(wěn)。治療師可通過雙手調(diào)整軀干和骨盆的方法來協(xié)助患者動作完成此動作。如果患者平衡能力稍差時，治療師可適當用位于骨盆處的手輔助其軀干轉(zhuǎn)移，直至患者自我調(diào)節(jié)能力增強時，方可減少輔助用力或可以稍加外力來增強其難度。治療師還可以依據(jù)此方法訓練患者向健側(cè)橫向邁步訓練，治療師輔助力量可從大逐漸縮?。阂皇址旁诨紓?cè)骨盆處，用于輔助糾正軀干的姿勢，一手置于健側(cè)肩部，調(diào)整身體重心的轉(zhuǎn)移。讓患肢在健側(cè)下肢前方橫向邁出一步，邁出的患側(cè)腳尖要與健側(cè)腳尖保持平行（足尖方向一致），然后再讓健側(cè)下肢向同一方向邁出。在此訓練過程中，治療師應將雙手放在患者骨盆處，用以協(xié)助維持身體的平衡和調(diào)整重心的轉(zhuǎn)移，通過上肢輔助用力控制患者軀干的伸展。通過此階段訓練，患者可獨立行走5米以上，跛行，下肢肌力達Ⅳ°級。

通過對以上30例腦卒中患者綜合應用Babath、Rood技術及運動再學習技術，Brounnstrom技術的治療，療后取得顯著療效，77%的患者可恢復步行，其中有50%的患者可達到獨立行走（3周后25%的患者可獨立行走；6周后37.5%的患者可獨立行走；8周后的患者可獨立行走；12周后另外18.8%的患者也實現(xiàn)了獨立行走）；23%的患者經(jīng)過一段時間的治療，也可借助器具或在他人的扶持下行走。治療前后指標（±s）變化列表，見表1。

由表1可知：治療前后兩項指標相差非常顯著，說明腦卒中癱瘓治療技術的綜合應用對偏癱下肢步行功能恢復療效顯著，是可行的。

治療前后Brounnstrom評級變化如下：治療前Ⅰ級百分比53%，治療后百分比0%；治療前Ⅱ級百分比10%，治療后百分比13%；治療前Ⅲ級百分比23%，治療后百分比20%；治療前Ⅳ級百分比13%，治療后百分比30%；治療前Ⅴ級百分比0%，治療后百分比37%。

由此可知，治療前后Brounnstrom評級變化相當顯著，治療后Brounnstrom評級達到Ⅳ級占30%，Ⅴ級占37%此類患者經(jīng)過了一段時間康復技術訓練，大腦實現(xiàn)功能組級再塑，上運動神經(jīng)元控制能力恢復，因而患者可以行走；經(jīng)訓練后，Brounnstrom評級達到Ⅲ級的6個患者中，僅有67%的患者恢復步行，這是一種低級代償，他們之所以恢復步行，是因為經(jīng)過康復訓練，其軀體、盆骨控制能力較好，非癱側(cè)下肢肌力正常，癱側(cè)下肢也具有了一定的屈肌共同運動；站立相時，患肢具有一定的支撐能力，邁步時，患肢有髖、膝、踝的協(xié)同性屈曲，因而，可以實現(xiàn)向前邁步；而Brounnstrom達到3級不能回復步行的33%患者，年齡相對偏大，體力稍差，介入康復訓練時間較晚，因而經(jīng)過一段時間康復訓練，沒有出現(xiàn)屈肌共同運動，其髖腰肌、股四頭肌等關鍵肌肌力低下，進出線伸肌共同運動，不能協(xié)同性屈髖屈膝，因而不能實現(xiàn)行走。

結(jié)論：腦卒中癱瘓治療技術的綜合應用可有效改善腦卒中患者的運動功能障礙，降低腦卒中的致殘率，提高其生活質(zhì)量。因而腦卒中患者應早期綜合應用康復治療技術。