劉慶英 榮 陽(yáng) 榮根滿

（1 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

腦梗死是一類(lèi)對(duì)人類(lèi)健康乃至生命威脅很大的疾病，隨著對(duì)其病理生理學(xué)基礎(chǔ)的深人認(rèn)識(shí)，特別是圍繞缺血半暗帶開(kāi)展的廣泛基礎(chǔ)與臨床研究[1-2]，使得目前臨床醫(yī)師在腦梗死的治療中已經(jīng)達(dá)成共識(shí)：當(dāng)腦梗死發(fā)生后，治療措施必須在很短的時(shí)間，即“治療時(shí)間窗”內(nèi)實(shí)施，才可能有較大的機(jī)會(huì)挽救缺血半暗帶，避免神經(jīng)細(xì)胞的進(jìn)行性壞死[3]；否則不僅治療的有效性大打折扣，各種風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)概率也會(huì)顯著增加。藥物治療在超早期腦梗死的治療中扮演著不可或缺的重要角色。2017年1月至2018年6月本院收治使用rt-PA溶栓治療超早期腦梗死患者240例，旨在討論具體的藥物治療措施之前所要遵循的總體理念和原則，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組240例，均系本院2017年1月至2018年6月收治的使用rt-PA溶栓治療的發(fā)病6h以?xún)?nèi)的腦梗死患者，男184例，女56例，年齡最小40，最大85歲，平均（57.3±8.4）歲。所有患者均接受rt-PA治療，根據(jù)患者的病情決定rt-PA用量，將其劑量分為3組：A組（80例）＞0.8～0.9 mg/kg，B組（80例）0.6～0.8 mg/kg，C組（80例）0.3～0.6 mg/kg。用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）和生活質(zhì)量評(píng)分（BI），在治療前以及治療后11、21、90 d評(píng)估療效。三組患者性別、年齡、病程等一般資料無(wú)明顯差異，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般情況

表2 三組患者90 d后情況

表3 三組患者治療后并發(fā)癥（n）

1.2 用藥方法：接受rt-PA靜脈溶栓治療前，用20%甘露醇250 mL脫水，同時(shí)按rt-PA0.6 mg/kg計(jì)算，10%劑量靜脈小壺，其余劑量泵入1 h以上，不超過(guò)1.5 h。治療期間密切觀察病情，如果患者出現(xiàn)頭痛、煩躁不安，要暫時(shí)停止溶栓，立即行頭顱CT檢查；如果CT顯示為腦出血，立即停止溶栓治療。如果按rt-PA0.6 mg/kg溶栓后，患者癱瘓肢體肌力仍為0級(jí)，要考慮rt-PA加量，最大劑量0.9 mg/kg。3組患者用藥劑量為：A組＞0.8～0.9 mg/kg，B組0.6～0.8 mg/kg，C組0.3～0.6 mg/kg。治療3個(gè)月，當(dāng)患者癱瘓的肌力從0～2級(jí)恢復(fù)至3級(jí)時(shí)，可考慮藥物減量。

1.3 觀察指標(biāo)：MHSS進(jìn)行治療前與治療后1、21 d對(duì)比，Barthel指數(shù)（生活質(zhì)量評(píng)分）治療前與治療后21d對(duì)比，并且做臨床療效評(píng)定。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)神經(jīng)功能改善情況評(píng)定：①基本痊愈：功能缺失評(píng)分減少91%～100%；②顯著改善：功能缺失評(píng)分減少46%～90%；③：功能缺失評(píng)分減少18%～45%；④無(wú)變化：功能缺失評(píng)分減少或增加17%以?xún)?nèi)；⑤惡化：功能缺失評(píng)分增加18%以上[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)由SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間顯著性比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床研究表明，治療90d時(shí)，A組、B組分別與C組相比，NIHSS和BI結(jié)果均有顯著差異（P＜0.05）。A組、B組和C組的基本痊愈加顯著改善率分別為60%（48/80）、67.5%（54/80）和75%（60/80）。A組、B組和C組腦出血的發(fā)生率分別為7.5%（6/80）、2.5%（2/80）和10%（8/80），其中A、B兩組癥狀性出血的發(fā)生率分別為2.5%和0，非癥狀性出血的發(fā)生率分別為2.5%和5%。詳見(jiàn)表2。研究提示rt-PA靜脈溶栓治療的適宜劑量為0.6～0.8 mg/kg，但還需大樣本的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步確定。本組240例溶栓者，基本痊愈112例，顯著改善64例，改善40例，無(wú)變化4例，惡化（死亡）20例。死亡病因4例為腦出血，2例為腦梗死，2例雖然溶栓成功，但是最終因心力衰竭合并肺部感染而故。詳見(jiàn)表3。

3 討 論

急性腦梗死的溶栓治療已引起國(guó)內(nèi)外神經(jīng)科關(guān)注。從理論上說(shuō)，尿激酶能直接激活纖溶酶原使之活化為纖溶酶，催化纖維蛋白溶解使血栓溶解，從而恢復(fù)缺血區(qū)域的血流灌注，這應(yīng)該是一種合理的治療途徑。藥物溶栓治療使超早期腦梗死的治療有了突破性進(jìn)展，使部分患者癱瘓肌力從0級(jí)恢復(fù)至行走自如，從言語(yǔ)不能恢復(fù)至語(yǔ)言流暢，從神志朦朧恢復(fù)至神志清楚；減少了腦梗死的致殘率[5]。雖然如此，但是在我國(guó)溶栓治療仍然很難開(kāi)展，其原因是多方面的。其中重要原因之一是溶栓不能避免癥狀性腦出血的發(fā)生，甚至引起死亡。這對(duì)于醫(yī)師、患者及其家屬均是一個(gè)困惑的問(wèn)題。因此如何減少風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生是每個(gè)醫(yī)師都要考慮的問(wèn)題。藥物可以溶栓，也可以造成出血，所以要考慮藥物的劑量的問(wèn)題。

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，rt-PA的劑量為0.6 mg/kg治療103例超早期腦梗死患者，試驗(yàn)方法與NINDS相似，同樣安全有效。治療3個(gè)月隨訪，mRS在0～1分者76例（36.9%），36 h內(nèi)腦出血者6例（5.8%）。

據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，202例超早期腦梗死患者接受了rt-PA治療，其中A組88例給予rt-PA0.9mg/kg，B組114例給予rt-PA 0.6～0.8 mg/kg。結(jié)果A組基本痊愈+顯著改善61例，占69%（61/88）。B組基本痊愈＋顯著改善為88例，占77%（88/114）。顱內(nèi)出血發(fā)生情況，癥狀性腦出血A組4例（4.55%），B組3例（2.63%），非癥狀性腦出血A組3例（3.41%），B組2例（1.75%）。死亡，A組9例（10.22%），B組10例（8.77%）。因此，可能中國(guó)人用rt-PA0.6～0.8 mg/kg治療超早期腦梗死有效，并且更安全。

本組240例超早期腦梗死患者在接受了rt-PA溶栓治療后均獲得了很好的療效，但是用藥劑量截然不同。rt-PA溶栓僅用接近0.3 mg/kg時(shí)就發(fā)生了腦出血；rt-PA靜脈溶栓已經(jīng)達(dá)到0.9 mg/kg，患者左上肢仍然為0級(jí)，繼續(xù)用尿激酶50萬(wàn)U動(dòng)脈溶栓，患者左上肢恢復(fù)不明顯，肌力0～1級(jí)，再次給予尿激酶10萬(wàn)U靜點(diǎn)。頭顱CT未發(fā)現(xiàn)腦出血，可見(jiàn)右內(nèi)囊后肢梗死灶。最終患者肌力恢復(fù)至左上肢3+-4級(jí)，左下肢肌力5-級(jí)。本組典型病歷說(shuō)明超早期腦梗死溶栓藥物劑量存在“個(gè)體化”的問(wèn)題，并非每一位患者都用統(tǒng)一的公式，而是應(yīng)該在腦卒中指南、在標(biāo)準(zhǔn)公式的指導(dǎo)下，根據(jù)每位患者的病情及病情變化調(diào)整劑量[6]。

溶栓治療的時(shí)間窗有擴(kuò)展的趨勢(shì)，但完全符合溶栓條件的患者依然是絕對(duì)少數(shù)，美國(guó)2006年整體缺血性卒中的溶栓比例為百分之三左右，而我國(guó)2008年的這一比例為萬(wàn)分之六[7-8]。靜脈溶栓治療本身的最大風(fēng)險(xiǎn)是出血性轉(zhuǎn)化，但現(xiàn)在的臨床研究已經(jīng)充分證實(shí)其較好的風(fēng)險(xiǎn)收益比，因此神經(jīng)科醫(yī)師不能再持懷疑態(tài)度，應(yīng)該行動(dòng)起來(lái)，盡可能為卒中患者提供超早期再灌注治療的機(jī)會(huì)。除了超早期靜脈rt-PA溶栓治療，抗血小板治療也被循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)為有效治療措施。但從嚴(yán)格意義上講，它是有效的急性期治療方法，因?yàn)橄嚓P(guān)的臨床研究納入標(biāo)準(zhǔn)往往不限于超早期患者，還包括了大量發(fā)病24 h甚至48 h內(nèi)的卒中患者。