李洪亮

（丹東市中心醫(yī)院 普外三科，遼寧 丹東 118002）

膽囊結(jié)石在我國居民中的發(fā)病率約為10%[1]，由于結(jié)石梗阻致使膽汁排出不暢，所以會引發(fā)急性結(jié)石性膽囊炎。而有些患者由于高齡、基礎(chǔ)疾病多、心肺功能下降等原因而被稱為高危急性結(jié)石性膽囊炎患者，對于這部分患者遵照損傷控制理念具有重要的意義。本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療高危急性結(jié)石性膽囊炎的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年8月至2018年12月126例高危急性結(jié)石性膽囊炎患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并大量腹水者；②合并膽囊萎縮、膽囊壞疽、穿孔、膽管癌者；③有膽源性胰腺炎病史者等。男75例，女51例；年齡67～93歲，平均（77.94±5.43）歲，均伴有內(nèi)科疾病，其中高血壓33例，糖尿病16例，冠心病22例，慢阻肺15例，支氣管哮喘17例。按治療方法分為兩組各63例，兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法：兩組患者入院后均積極控制內(nèi)科疾病，研究組在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用“四孔法”，CO2氣腹控制在8～12 mm Hg，術(shù)中仔細(xì)解剖膽囊三角，對于膽囊三角粘連者忌執(zhí)意分離，果斷中轉(zhuǎn)開腹，以免對膽囊動脈、門靜脈、膽總管等造成大損傷。解剖膽囊動脈及膽囊管，然后剪斷膽囊管并剝離。術(shù)畢文氏孔處放置腹腔引流管，術(shù)后常規(guī)抗感染處理，密切監(jiān)護，術(shù)后8 h可聞及腸鳴音后可予以少量飲水，術(shù)后24 h可進(jìn)食。對照組經(jīng)右上腹直肌作10 cm縱形切口行膽囊切除術(shù)，術(shù)中注意對于膽囊三角粘連嚴(yán)重及出血較多的患者，可在取盡結(jié)石、吸盡膿液后，行膽囊造瘺術(shù)。術(shù)后處理同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組的腹膜炎癥狀、肛門排氣、血清淀粉酶、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）等指標(biāo)的恢復(fù)時間，以及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)情況比較：研究組腹膜炎癥狀改善時間為（6.38±1.02）h，肛門排氣時間為（26.57±4.73）h，血清淀粉酶恢復(fù)時間為（10.37±3.26）h，CRP恢復(fù)時間為（9.42±2.52）h，WBC恢復(fù)時間為（7.64±2.37）h；對照組腹膜炎癥狀改善時間為（12.74±3.42）h，肛門排氣時間為（38.69±4.17）h，血清淀粉酶恢復(fù)時間為（13.25±2.46）h，CRP恢復(fù)時間為（16.47±3.09）h，WBC恢復(fù)時間為（13.53±3.44）h，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組發(fā)生腸穿孔1例（1.6%），膽漏1例（1.6%），氣胸2例（3.2%），總的并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%；對照組發(fā)生出血2例（3.2%），腸穿孔2例（3.2%），膽漏5例（7.9%），氣胸1例（1.6%），多臟器功能衰竭1例（1.6%），總的并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

高危急性結(jié)石性膽囊炎患者由于年齡大，合并癥多，耐受性差，加上手術(shù)麻醉刺激會引起不同程度的全身病理性變化，十分容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)及預(yù)后。據(jù)了解，高危急性結(jié)石性膽囊炎患者的病死率達(dá)到20%～40%，即便行膽囊造瘺病死率也可達(dá)到6%～20%[2]。在過去腹腔鏡技術(shù)用于膽囊切除術(shù)還是一個很謹(jǐn)慎的操作，由于急性結(jié)石性膽囊炎存在明顯的膽囊壁充血水腫，膽囊張力高，加之膽囊三角粘連嚴(yán)重，而腹腔鏡手術(shù)的視野有限等問題導(dǎo)致操作難度大。而近些年隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已基本得到業(yè)內(nèi)的肯定。有學(xué)者提出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可適用于除壞疽性膽囊炎以外的其他所有膽囊炎。對于高危急性結(jié)石性膽囊炎，有學(xué)者認(rèn)為這部分患者易發(fā)生膽囊壞疽和膽囊自發(fā)性穿孔，有相當(dāng)?shù)谋壤龝诟骨荤R膽囊切除術(shù)中需中轉(zhuǎn)開腹[3]。

本研究中行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者術(shù)中無一例中轉(zhuǎn)開腹，且研究組各種恢復(fù)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對照組。證明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療高危急性結(jié)石性膽囊炎具有一定的優(yōu)勢。