顧衛(wèi)紅 陳小建 徐洪

江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院，江蘇南通226300

腹腔鏡下直腸癌Miles根治術(shù)束帶法斷腸管與傳統(tǒng)腹腔鏡治療的成本-效果比較

顧衛(wèi)紅 陳小建 徐洪

江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院，江蘇南通226300

目的比較腹腔鏡下直腸癌Miles根治術(shù)束帶法斷腸管與傳統(tǒng)腹腔鏡治療的成本-效果。方法回顧性分析自2011年5月～2014年3月于江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）進(jìn)行手術(shù)治療的15例直腸癌患者的臨床資料，作為觀察組，另選擇2010年4月～2011年4月于我院進(jìn)行手術(shù)治療的25例直腸癌患者的臨床資料，并作為對(duì)照組，其中對(duì)照組采用常規(guī)的腹腔鏡下直腸癌Miles根治術(shù)治療，觀察組采用腹腔鏡直腸癌Miles根治術(shù)束帶法斷腸管法治療，統(tǒng)計(jì)并比較兩組手術(shù)指標(biāo)、治療效果，并行成本-效果分析。結(jié)果對(duì)照組和觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)食時(shí)間、尿管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種方式下手術(shù)特征基本一致。對(duì)照組和觀察組不同方式治療下的成本-效益分別為407.14、230.80元，說明在治療效果基本等同的情況下，腹腔鏡直腸癌Miles根治術(shù)束帶法斷腸管較傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)成本明顯低。結(jié)論腹腔鏡直腸癌Miles根治術(shù)束帶法斷腸管在改善其治療效果的同時(shí)，很大程度上降低了患者的就醫(yī)成本，實(shí)現(xiàn)了更好地服務(wù)于患者，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

直腸癌根治術(shù)；腹腔鏡；束帶法；成本-效果比較

直腸癌是目前臨床較為常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，直腸癌已占全球惡性腫瘤的第三位[1]。目前，外科手術(shù)切除仍是直腸癌治療較為主要的方法，同時(shí)結(jié)合術(shù)前、術(shù)后放化療可在某種程度上增強(qiáng)手術(shù)的治療效果。但手術(shù)創(chuàng)傷往往會(huì)給患者帶來一定的機(jī)體損傷，其機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能出現(xiàn)明顯降低，這對(duì)腫瘤治療效果及預(yù)后的評(píng)估較為不利[2-4]。目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)作為治療直腸癌的首選方法應(yīng)用于臨床，其技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)已深入人心，得到了患者以及醫(yī)者的廣泛接受。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)較為明顯，對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠使得患者機(jī)體盡早恢復(fù)，預(yù)后快，同時(shí)對(duì)患者的臟器、生理功能及全身免疫系統(tǒng)的影響較小，能最大程度地維持內(nèi)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡。

隨著腹腔鏡技術(shù)的日新月異，并已向基層醫(yī)院推廣，得到了醫(yī)生及患者的廣泛認(rèn)可和接受，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)也已漸同腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣成為“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)[5-7]，但制約其在基層醫(yī)院廣泛開展的一個(gè)重要因素在于其手術(shù)耗材費(fèi)用相對(duì)昂貴，普通老百姓難以承受，而喪失了分享現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)帶來的身心福利的機(jī)會(huì)，筆者針對(duì)這一現(xiàn)狀，采取兩根束帶于乙狀結(jié)腸預(yù)切線兩側(cè)腔內(nèi)打結(jié)扎緊，中間超聲刀斷腸管，可為患者節(jié)省了大筆費(fèi)用。為更好地服務(wù)于患者，在提高其治療效果的同時(shí)，降低其就醫(yī)成本，本研究總結(jié)了江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）采用的腹腔鏡下直腸癌根Miles治術(shù)束帶法斷腸管治療直腸癌患者的診治經(jīng)驗(yàn)，并與常規(guī)的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其治療效果，并給予其成本-效果分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2011年5月～2014年3月在我院采用的腹腔鏡下直腸癌Miles根治術(shù)束帶法斷腸管治療的15例直腸癌患者的臨床資料，作為觀察組，其中男9例，女6例；年齡52～77歲，平均（62.3±10.0）歲。另選擇2010年4月～2011年4月于我院常規(guī)的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療的25例直腸癌患者的臨床資料，作為對(duì)照組，其中男14例，女11例；年齡50～73歲，平均（60.8±10.2）歲。兩組患者均行電子腸鏡檢查并經(jīng)病理活檢證實(shí)為直腸癌，腫瘤均距肛緣5 cm以內(nèi)，增強(qiáng)CT證實(shí)無腫瘤轉(zhuǎn)移。其中觀察組合并高血壓者5例（33.3%）；合并糖尿病者3例（20%）；1例（6.7%）證實(shí)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，術(shù)前安置了臨時(shí)起搏器；2例（13.3%）術(shù)前血常規(guī)提示中度貧血，術(shù)前予輸注紅細(xì)胞糾正。對(duì)照組合并高血壓者7例（28.0%）；合并糖尿病者4例（16.0%）；1例（4.0%）證實(shí)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，術(shù)前安置了臨時(shí)起搏器；3例（12.0%）術(shù)前血常規(guī)提示中度貧血，術(shù)前予輸注紅細(xì)胞糾正。

1.2 患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理活檢或纖維直腸鏡確診為直腸癌，且原發(fā)病灶為直腸；②術(shù)前未接受任何放化療；③能夠耐受直腸癌根治術(shù)，并配合治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)嚴(yán)重的腫瘤并發(fā)癥；②既往有其他臟器惡性腫瘤；③術(shù)中因特殊情況改變術(shù)式，中轉(zhuǎn)開腹；④機(jī)體狀態(tài)差，對(duì)手術(shù)不能耐受者；⑤伴有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器合并癥，合并其他重要臟器的腫瘤疾病。

1.3 方法

兩組均嚴(yán)格按照腫瘤根治原則給予術(shù)前12 h禁食、禁水，術(shù)中患者全麻。

1.3.1 對(duì)照組患者給予常規(guī)的腹腔鏡下直腸癌Miles根治術(shù)。具體操作為術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，手術(shù)開始前30 min常規(guī)于肛管內(nèi)注入5-氟尿嘧啶[8]，不常規(guī)安放胃管，麻醉采用氣管插管全身麻醉，體位采取頭低腳高截石位，術(shù)者立于患者右側(cè)[9-10]，扶鏡手位于術(shù)者后方，第一助手位于對(duì)側(cè)，麻醉滿意后取臍部上緣切口置入1 cm Trocar，建立人工氣腹（壓力12～15 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），該孔置入腹腔鏡，先常規(guī)探查腹腔，看有無腹水，再看肝臟，大網(wǎng)膜有無結(jié)節(jié)，后分段順序檢查小腸。另取4根套管針在腹腔鏡直視下放置，其中，左下腹套管針放置于臍與左髂前上棘連線中內(nèi)1/3處[11]（該處最后定為人工肛門造瘺口位置，術(shù)前預(yù)先標(biāo)定）。在靠近腸系膜根部時(shí)，可切開乙狀結(jié)腸的右側(cè)系膜，分離至右側(cè)腹膜返折水平清掃其周圍淋巴結(jié)（此時(shí)務(wù)必要沿著腸系膜下血管的走行），用鈦夾高位離斷或血管閉合系統(tǒng)夾閉腸系膜下的血管。再顯示出左側(cè)的乙狀結(jié)腸系膜分離至腹膜返折水平，在骶骨胛水平處利用超聲刀向下分離出骶前間隙，在腹膜返折水平下沿直腸前方的腹會(huì)陰筋膜向下游離直腸前壁，順著直腸系膜側(cè)壁與盆叢間采用超聲刀銳性分離至肛提肌筋膜表面。于腫瘤上緣10～15 cm處用腔鏡下切割閉合器閉合切斷乙狀結(jié)腸腸管，然后近端腸管于左下腹壁造瘺，遠(yuǎn)端腸管(包括腫瘤段)自會(huì)陰部切口通道取出。此處切割閉合器（一般要用到至少2匝釘）以及與之配套的一次性Trocar的費(fèi)用，一般在10 000元以上。

1.3.2 觀察組患者給予腹腔鏡直腸癌Miles根治術(shù)束帶法斷腸管治療。手術(shù)操作與常規(guī)腹腔鏡下直腸癌Miles根治術(shù)方法、步驟相同，關(guān)鍵在于采取2根束帶于乙狀結(jié)腸預(yù)切線兩側(cè)腔內(nèi)打結(jié)扎緊，中間超聲刀斷腸管代替了以往常規(guī)用切割閉合器離斷腸管，節(jié)省了切割閉合器以及與之配套的一次性Trocar的費(fèi)用，而且束帶取材方便，術(shù)中打結(jié)操作便利，另外還可利用此束帶做牽引，方便人工肛門造瘺口的操作以及切除手術(shù)標(biāo)本自會(huì)陰部切口處的取出。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料包括年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期、腺癌分化程度等。

1.4.2 兩組手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)食時(shí)間、尿管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4.3 治療效果評(píng)價(jià)采用修正的實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECISI）進(jìn)行治療效果的評(píng)價(jià)，主要有完全緩解、部分緩解，穩(wěn)定、進(jìn)展4級(jí)。有效=完全緩解+部分緩解。1.4.4藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的計(jì)算統(tǒng)計(jì)每周期兩組所有患者的住院總費(fèi)用=直接費(fèi)用+間接費(fèi)用，包括患者在治療期間與治療有關(guān)的檢查、理療、藥品、護(hù)理等費(fèi)用，其中直接成本有手術(shù)麻醉及器械費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)等。本研究中成本采用治療的住院總費(fèi)用，效果指標(biāo)為有效率，成本-效果分析利用成本值/有效率（C/E）比，即采用單位效果所需花費(fèi)成本來表示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組研究對(duì)象年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期、腺癌分化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)食時(shí)間、尿管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示兩組方式下手術(shù)特征基本一致。見表2。

2.3 兩組的成本-效果比較

結(jié)果顯示，兩種方法治療下，對(duì)照組的成本-效果分別為407.14、230.80元，即對(duì)照組治療方案下每獲得一單位效果需要花費(fèi)407.14元，觀察組治療方案下每獲得一單位效果需要花費(fèi)230.80元，可見在治療效果基本等同的情況下，腹腔鏡直腸癌Miles根治術(shù)束帶法斷腸管明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)成本。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）進(jìn)食時(shí)間（d）進(jìn)食流質(zhì)進(jìn)食半流質(zhì)進(jìn)食普食尿管留置時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后并發(fā)癥（例）切口感染腹腔出血吻合口出血吻合口漏皮下氣腫切口疝輸尿管損傷對(duì)照組觀察組t/χ2值P值25 15 186.5±32.6 185.6±28.5 1.362＞0.05 102±15.3 107.9±11.6 2.564＞0.05 2.6±0.3 2.3±0.1 1.630＞0.05 3.1±0.5 3.1±0.2 1.302＞0.05 7.6±1.1 7.3±0.8 1.551＞0.05 3.2±0.0 3.0±0.2 3.026＞0.05 3.7±0.2 3.4±1.2 4.005＞0.05 17.6±5.3 18.7±2.4 3.849＞0.05 1 2 1 1 4 3 7 3 2 2 2 2 3 2 1.631＞0.05

表3 兩組研究對(duì)象成本-效果比較

3 討論

直腸癌目前作為我國(guó)幾大惡性腫瘤之一，其治療方法得到了廣泛的關(guān)注。腹腔鏡手術(shù)自1987年實(shí)施于膽囊切除后獲得了較為廣泛的應(yīng)用，已在外科的多個(gè)方面普遍得到發(fā)展，隨著其技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的疾病也能夠利用其得到較好的治療[12-15]。有資料指出，直腸癌患者根治術(shù)后的機(jī)體免疫功能雖然比術(shù)前有所減弱，但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體免疫的影響不太明顯[16-18]。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)傷口小，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，對(duì)內(nèi)臟器官的干擾及對(duì)患者的生理打擊小，術(shù)后痛苦輕；可及早進(jìn)行活動(dòng)及進(jìn)食，早期恢復(fù)較好；并發(fā)癥少，住院時(shí)間短[19-22]。因此，腹腔鏡手術(shù)被越來越多的患者所接受。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)食時(shí)間、尿管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組方式下手術(shù)特征基本一致?？梢妰煞N操作均適宜于直腸癌患者，目前腹腔鏡應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)已同腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣漸成為金標(biāo)準(zhǔn)。只要醫(yī)者操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無瘤原則，一樣可以達(dá)到根治目的。但是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不是適用于所有的患者，當(dāng)患者過度肥胖、腹腔嚴(yán)重粘連、腫瘤過大、腫瘤分期較高等情況，均可影響腹腔鏡下的手術(shù)等操作。另外，當(dāng)腫瘤過大時(shí)，腸系膜根部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯變大，腹腔鏡的進(jìn)入會(huì)變得異常艱難[23-25]。吻合口漏是直腸癌根治術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于目前腹腔鏡手術(shù)多采用吻合器進(jìn)行吻合，游離腸管及保留的系膜基本等同。因此，直腸癌的手術(shù)方式與術(shù)后吻合口漏并無直接聯(lián)系[26-27]。另外，由于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)無法關(guān)閉盆底腹膜，使得手術(shù)中的炎癥抒散較為廣泛[28-30]。本研究由于操作者經(jīng)驗(yàn)較為豐富，腹腔鏡下的視野相對(duì)開闊，解剖較為清晰，因而發(fā)生腹腔鏡的出血患者較少；另外，腹腔鏡下的全方位及多次沖洗，也降低了本研究中腹腔感染的發(fā)生。

目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已向基層醫(yī)院推廣，并得到了醫(yī)生及患者的廣泛認(rèn)可和接受，制約其在基層醫(yī)院廣泛開展的一個(gè)重要因素在于其手術(shù)耗材費(fèi)用相對(duì)昂貴，普通老百姓往往較難接受，以往腹腔鏡直腸癌Miles根治術(shù)斷腸管常規(guī)用切割閉合器，包括與之配套的一次性Trocar的費(fèi)用在10 000元以上，部分患者會(huì)因費(fèi)用過高而喪失了分享現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)帶來的機(jī)會(huì)。而筆者依據(jù)臨床操作經(jīng)驗(yàn)，采取兩根束帶于乙狀結(jié)腸預(yù)切線兩側(cè)腔內(nèi)打結(jié)扎緊，中間超聲刀斷腸管，為患者節(jié)省了此筆費(fèi)用。而且束帶取材方便，術(shù)中打結(jié)操作便利，另外還可利用此束帶做牽引，方便施行人工肛門造瘺口的操作以及切除手術(shù)標(biāo)本自會(huì)陰部切口處的取出。結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組兩種方法治療下的成本-效果分別為407.14、230.80元，即對(duì)照組治療方案下每獲得一單位效果需要花費(fèi)407.14元，觀察組治療方案下每獲得一單位效果需要花費(fèi)230.80元，可見在治療效果基本等同的情況下，腹腔鏡直腸癌Miles根治術(shù)束帶法斷腸管較傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)成本明顯較低，值得在基層等醫(yī)院推廣應(yīng)用。由于兩者的差異較大，故無需進(jìn)行增量成本分析[31]。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌Miles根治術(shù)束帶法斷腸管在改善其治療效果的同時(shí)，很大程度上降低了其就醫(yī)的成本，實(shí)現(xiàn)了更好地服務(wù)于患者的目標(biāo)，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Cost-effectiveness comparison with laparoscopic rectal cancer radical operation(Miles surgery)band method breaking intestinal tube and traditional laparoscopic treatment

GU Weigong CHEN Xiaojian XU Hong
People's Hospital of Tongzhou District of Nantong City,Jiangsu Provide,Nantong 226300,China

ObjectiveTo compare the cost-effectiveness of laparoscopic rectal cancer radical operation(Miles surgery) band method breaking the intestinal tube and traditional laparoscopic treatment.MethodsThe clinical data of 15 rectal cancer patients with surgery treatment from May 2011 to March 2014 in People's Hospital Tongzhou District of Nantong City("our hospital"for short)were chosen as observation group,the clinical data of 25 rectal cancer patients with surgery treatment from April 2010 to April 2011 in our hospital were chosen as control group,the control group was given conventional laparoscopic radical operation(Miles surgery),the observation group was given conventional laparoscopic radical operation(Miles surgery)band method breaking intestinal tube.The surgery statistical indicators,treatment effect,parallel cost-effectiveness of two groups were analyzed and compared.ResultsThe operation time,intraoperative blood loss,time of food intake,urine tube indwelling time,ambulation time,postoperative hospital stay,postoperative complications in control group and observation group were compared,the differences were not statistically significant(P＞0.05),which prompted that mode operation characteristics of two groups were basically identical.The cost-benefit under the treatment of control group and observation group were 407.14 yuan and 230.80 yuan respectively,which prompted that under the condition of the basic equivalent treatment effect,the cost of laparoscopic rectal cancer radical operation(Miles surgery)band method breaking the intestinal tube was significantly lower than traditional laparoscopic rectal cancer radical surgery.ConclusionLaparoscopic rectal cancer radical operation(Miles surgery) band method breaking the intestinal tube not only improve the treatment effect,but also reduce the medical cost to a large extent,and achieve a better service to patients,which is worth popularization and application in grassroots hospital.

Rectal cancer radical;Laparoscope;Band method;Comparison of Cost-effectiveness

R735.37

A

1673-7210（2015）08（b）-0087-05

2015-本文編輯：蘇暢）