侯麗敏 劉志芳 楊德志 謝琛 賈亞蓮

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是卒中后最常見的情感障礙，影響著約1/3存活腦卒中患者，是影響腦卒中患者神經(jīng)功能恢復和康復的主要原因[1]?？挂钟羲幬锟筛纳埔钟舭Y狀，帕羅西汀作為臨床應用最為廣泛的5-羥色胺(5-HT)再攝取阻滯劑，具有高效、選擇性抑制腦神經(jīng)元對5-HT 的再攝取作用，但最佳藥物、最佳治療時間尚未確定[2,3]。但報道顯示，選擇性5-HT再攝取抑制劑不良反應較多，可能增加PSD病死率[4]。本研究采用旋覆理血湯、帕羅西汀中西醫(yī)結合方法治療PSD，探討其療效，為臨床治療提供選擇和參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究在獲得我院倫理委員批準和患者知情同意下，前瞻性選擇2016年1月至2018年5月神經(jīng)內(nèi)科住院部收治的108例PSD患者，根據(jù)入組奇偶順序隨機將患者分為觀察組和對照組，每組54例，2組患者年齡、性別比、NIHSS評分、基礎疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=54

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①顱腦CT或MRI發(fā)現(xiàn)腦出血或腦出血病灶，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科或外科醫(yī)師明確診斷，符合腦血管病診斷標準[5]；②卒中后2個月后出現(xiàn)抑郁樣情緒障礙，符合抑郁相關診斷標注[6]；③中醫(yī)證候分型為肝郁脾虛型[7]，主癥：胸脅脹滿，脘痞噯氣，食欲下降，大便時干時溏。次癥：情緒抑郁或思慮過度，善太息，易疲勞；④年齡≥60歲，PSD病程>1個月。

1.2.2 排除標準：①腦卒中前已經(jīng)確診抑郁癥或嚴重精神性疾病患者；②病情危重，住院期間病情惡化或死亡者；③血管性癡呆、阿爾茲海默病、帕金森等認知功能低下，影響量表評估者；④嚴重心血管疾病、肝腎功能損傷者；⑤治療期間服用其他抗抑郁藥物或擅自停藥、參與其他課題研究者。

1.3 方法

1.3.1 藥物:鹽酸帕羅西汀片，北京萬生藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號31501004。旋覆理血湯配方：旋覆花、茜草、當歸、 桃仁、生地黃9 g、郁金、炒白術10 g，柏子仁 15 g。

1.3.2 治療方法:所有患者確診后常規(guī)阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司)調(diào)脂治療，阿司匹林(辰欣藥業(yè)股份有限公司)抗血小板活化，并給予中成藥活血化瘀治療，偏癱、失語、吞咽障礙者給予專業(yè)康復訓練。對照組：晨起口服鹽酸帕羅西汀片20 mg，1次/d，1周后逐漸增加藥量至40 mg/d不再增加藥量，連續(xù)治療8周。觀察組：聯(lián)合鹽酸帕羅西汀和旋覆理血湯(旋覆花、茜草、當歸、桃仁、生地黃各9 g，郁金、炒白術各10 g，柏子仁15 g)治療，旋覆理血湯由我院中藥房煎制，水煎劑500 ml分早晚2次分服，連續(xù)治療8周。

1.4 療效評價標準 采用HAMD減分率評價療效：痊愈(HAND減分率≥75.00%)，顯著進步(HAND減分率≥50.00%)，≥25.00%為進步(HAND減分率≥25.00%)，無效(HAND減分率<25.00%)[8]。有效率=(痊愈+顯著進步+進步)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標 (1)中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中醫(yī)證狀分級量化標準。(2)分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評量表(SDS)評分、健康狀況調(diào)查簡表(36-item short form health survey，SF-36)評分[10]評價患者治療前后抑郁程度、生活質(zhì)量的變化和差異。(3)觀察2組治療期間藥物相關不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 不同治療方法組療效比較 觀察組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 n=54,例(%)

2.2 2組中醫(yī)證候積分比較 2組治療后胸脅脹滿、脘痞喛氣、食欲下降、情緒抑郁或思慮過度、善太息、易疲勞評分均低于治療前，且觀察組治療后低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后主要主要證候和次要證候積分比較 n=54,分,

2.3 不同治療方法組生活質(zhì)量比較 2組治療后生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康、SF-36總分均高于治療前，且觀察組治療后均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后SF-36評分比較 n=54,分,

2.4 2組HAMD、SDS評分比較 2組治療后HAMD、SDS評分均低于治療前，且觀察組治療后低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后HAMD、SDS評分比較 n=54,分,

2.5 不同治療方法組不良反應比較 觀察組無不良反應出現(xiàn)，對照組口干1例、頭暈2例，心動過速1例，經(jīng)統(tǒng)計學分析，觀察組不良反應率低于對照組(0 VS 7.41%，χ2=4.154，P=0.042)。

3 討論

PSD主要表現(xiàn)為情緒低落或煩躁、興趣減退、入睡困難，心境惡劣等,是腦卒中患者最主要自殺原因之一[11]。PSD的發(fā)生嚴重影響病情康復進程，增加患者心理負擔，降低治療配合程度，嚴重者產(chǎn)生自殺念頭或行為直接威脅其生命[12]。早期抗抑郁治療可促使PSD身體和認知功能恢復，并可能提高中風后十年存活率[11]，藥物治療是PSD治療的方法之一，但是長期服用帕羅西汀可出現(xiàn)較多不良反應，影響療效和患者生存質(zhì)量[13]，尋求多樣化治療方案十分必要和重要。

PSD是中風、郁證的合病，牽涉心、腦、肝、脾、腎等諸多臟器，肝氣郁結是PSD基礎病機，肝郁脾虛是PSD常見的中醫(yī)證候分型之一，主要病機為肝郁脾虛，氣機不暢，脈絡瘀阻[14]。因此PSD治療應以疏肝解郁、健脾養(yǎng)神為主。

現(xiàn)代藥理研究表明旋覆花中13種黃酮類化合物，具有顯著抗抑郁活性[15]。旋覆花提取物同時具有抗炎、抗氧化等多種生物學作用[16]，現(xiàn)代研究顯示茜草中巴戟天寡糖具有抗抑郁活性，巴戟天寡糖膠囊可降低冠心病抑郁患者血清5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素水平，降低抑郁評分[17]，巴戟天寡糖還可抑制皮質(zhì)酮水平，降低PC12細胞損傷，保護神經(jīng)細胞和神經(jīng)元功能，發(fā)揮抗抑郁功能[18]。柏子仁養(yǎng)心安神，柏子仁水提物可通過調(diào)節(jié)HPA軸功能抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放，進而降低腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇合成和釋放，降低皮質(zhì)醇水平，進而減少皮質(zhì)醇對腦細胞的損傷[19]。同時柏子仁皂苷和柏子仁油具有鎮(zhèn)靜催眠作用，可延長小鼠睡眠時間[20]，推測柏子仁可能通過改善患者睡眠質(zhì)量，緩解焦慮抑郁情緒。郁金疏肝解郁安寐，是疏肝理氣的經(jīng)典中藥，現(xiàn)代研究顯示郁金具有顯著抗抑郁作用，郁金可通過抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑，降低神經(jīng)心理異常反應，改善抑郁癥狀[21]。方中當歸、桃仁活血化瘀，通經(jīng)止痛，可緩解卒中患者脈絡瘀阻之癥，生地滋陰生津，補益脾腎，炒白術健脾益氣，諸藥共奏疏肝解郁、健脾活血安神的功效，適合PSD肝郁脾虛證型的治療。整體分析觀察組治療有效率高，抑郁程度和生活質(zhì)量改善優(yōu)于對照組，與旋覆理血湯顯著的抗抑郁療效有關。觀察組治療不良反應率低于對照組，提示旋覆理血湯不僅可提高抗抑郁療效，而且可降低西藥不良反應，更具安全性。

綜上，旋覆理血湯聯(lián)合帕羅西汀可更有效改善患者抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量，并降低藥物不良反應，更適合老年肝郁脾虛型PSD的治療。