蔣月明

（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院放射科 湖南 長(zhǎng)沙 410000）

肝局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia, FNH）是一種少見的肝臟良性非腫瘤性病變，是肝細(xì)胞對(duì)血液循環(huán)異常的一種局部增生性反應(yīng)，在1958 年由Edmondson 首次報(bào)道，并于1975 年被世界衛(wèi)生組織命名[1]，F(xiàn)NH 發(fā)生率僅次于肝血管瘤。文獻(xiàn)報(bào)道FNH 高發(fā)年齡為30 ～40 歲，具有明顯的性別差異，女性較多。病因未明，肝臟對(duì)血管畸形的反應(yīng)性表現(xiàn)，非真性腫瘤，部分學(xué)者認(rèn)為病變區(qū)動(dòng)脈管徑較大且無門靜脈分支，這提示由于肝竇血供的動(dòng)脈化或血流量增大，而導(dǎo)致肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性增生[2]。無惡變傾向及并發(fā)癥，一般不需要治療。盡管其影像學(xué)表現(xiàn)較具特征性，但由于部分FNH 表現(xiàn)不典型，不易與其他肝臟占位性病變鑒別，如肝細(xì)胞腺瘤、肝細(xì)胞癌、海綿狀血管瘤等[3]。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的44 例FNH 的臨床及影像學(xué)資料，旨在加深對(duì)FNH 的認(rèn)識(shí)及相似疾病的鑒別診斷，提高診斷準(zhǔn)確率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年6 月—2021 年12 月長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的44 例FNH 的CT 和MRI 資料。其中男性19 例，女性25 例，以中青年女性多見；年齡2 歲2 月～62 歲，中位年齡約30 歲；臨床癥狀包括：患者腹痛9 例，余35 例均為體檢偶然發(fā)現(xiàn)；術(shù)前33 例行CT 檢查，4 例行MRI 檢查，7 例同時(shí)CT 及MRI 檢查。44 例中，有肝硬化背景者共4 例。所有患者AFP 均呈陰性。

1.2 方法

采用Simens 16 排螺旋CT，GE Light Speed 64 排CT，掃描參數(shù)為120 Kv，電源280 ～350 mAs，掃描范圍從膈頂部至肝下緣水平。患者進(jìn)行平掃后行三期增強(qiáng)檢查，采用非離子型對(duì)比劑（300 mgI/mL），經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注80 ～100 mL，流率3.0 ～3.5 mL/s，注入造影劑后25 ～30 s 行動(dòng)脈期掃描，50 ～60 s 后行門靜脈期掃描，120 ～180 s 后行平衡期掃描。

采用SIMENS 1.5T 掃描儀及體線圈，層厚6 ～8 mm，層間距2 mm，據(jù)矩陣320×240。平掃包括T1WI、T2WI、DWI 成像及同反相位成像。增強(qiáng)掃描用磁共振專用壓力注射器將Gd-DTPA 靜脈推注，劑量：0.1 ～0.2 mmol/kg，注入對(duì)比劑后分別于20、65、240 s 行動(dòng)脈期、門靜脈期以及平衡期掃描。

1.3 圖像分析

由2 名從事CT 及MRI 診斷的醫(yī)師共同閱片，如有分歧經(jīng)共同協(xié)商得出一致的診斷結(jié)論。觀察并分析病灶發(fā)生部位、大小、形態(tài)、平掃密度/信號(hào)特征和增強(qiáng)后的強(qiáng)化方式等影像資料。

2.結(jié)果

40 例為單發(fā)病灶，4 例為兩個(gè)病灶；病灶大小不一，最大徑0.8 ～10.8 cm 不等。37 個(gè)病灶位于肝包膜下，11 個(gè)病灶位于肝葉深部。其中一例合并肝右葉高分化肝癌；39 個(gè)病灶表現(xiàn)為圓形/類圓形，9 個(gè)病灶表現(xiàn)為不規(guī)則結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀或片狀。44 例中26 個(gè)病灶為典型FNH 表現(xiàn)，CT 平掃呈略低密度（25 例）或等密度（1 例），中央瘢痕低密度；MRI 病灶主要呈T1 等信號(hào)、T2 稍高信號(hào)，中心纖維瘢痕呈T1 低信號(hào)、T2 高信號(hào)；增強(qiáng)掃描呈病灶動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度較前減退，最終呈等密度改變，中心纖維瘢痕呈延遲強(qiáng)化，以上26 個(gè)病灶均作出正確診斷。另22 個(gè)病灶呈不典型FNH 表現(xiàn)，CT 平掃呈低密度（18 個(gè)）、等密度（3 個(gè)）、稍高密度（1 個(gè)），動(dòng)脈期及門脈期均見不均勻強(qiáng)化，中央低密度瘢痕灶不明顯，延遲期為低=密度結(jié)節(jié)灶。MRI 病灶呈長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)，未見明顯瘢痕。22 個(gè)病灶中有7 個(gè)誤診為肝癌，8 個(gè)誤診為肝細(xì)胞腺瘤，3 個(gè)誤診為血管瘤，3 個(gè)誤診為肝母細(xì)胞瘤，1 個(gè)誤診為肝硬化再生結(jié)節(jié)。

圖1 誤診為肝母細(xì)胞瘤，大小約4.3×5.6×6.5 cm，邊界清楚，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期呈稍高密度，門脈右支受壓，平衡期呈等密度改變，內(nèi)未見中央瘢痕。

圖2 誤診為肝癌，病灶位于S2，平掃病灶呈等密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，大小約2.6×2.4 cm，門脈期及延遲期強(qiáng)化減退，呈低密度改變。

圖3 誤診為肝硬化結(jié)節(jié)，平掃S8 見類圓形稍低密度灶，邊界欠清，直徑約1.4 cm，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化較前明顯，延遲期呈稍低密度。

圖4 誤診為肝腺瘤，平掃肝S2/3 見類圓形稍低密度影，大小約3.1×2.7 cm，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及門脈期持續(xù)強(qiáng)化，延遲期呈等密度改變，周圍可見延遲強(qiáng)化假包膜。

3.討論

FNH 病灶主要組成成分為正常肝細(xì)胞、血管、膽管及枯否氏細(xì)胞，中央瘢痕為其較具特征性的成分[4]。纖維組織構(gòu)成分隔及瘢痕，瘢痕和間隔內(nèi)常見畸形擴(kuò)張血。FNH 一般無臨床癥狀，患者大多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[5]。

FNH 影像學(xué)表現(xiàn)。CT 平掃呈略低或等密度、中央瘢痕低密度為FNH 的典型表現(xiàn)；MR 病灶主要呈等T1、稍長(zhǎng)T2 信號(hào)，中心纖維瘢痕呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化減退，中央瘢痕呈延遲強(qiáng)化，病灶周邊或內(nèi)部瘢痕區(qū)可見畸形擴(kuò)張血管等[6]。當(dāng)肝硬化及脂肪肝時(shí)，病灶可呈等、稍高密度。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道約50%的FNH 病灶呈不典型影像表現(xiàn)，尤其對(duì)于＜3 cm 結(jié)節(jié)，其缺乏中心瘢痕的特征性表現(xiàn)[7]。

FNH 誤診分析。①7 個(gè)病灶誤診為肝細(xì)胞癌。病灶最大徑約1.2 ～9.0 cm。CT 平掃病灶均等/稍低密度，邊界清楚；MRI 表現(xiàn)T1WI 呈稍低信號(hào)，T2WI 呈稍高信號(hào)；其中2 個(gè)病灶見中央星狀低密度影。增強(qiáng)掃描：5 個(gè)病灶動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度減退，呈等密度，延遲期呈稍低密度改變；2 例呈“快進(jìn)快退”表現(xiàn)。2 個(gè)病灶有中央瘢痕病灶，其中1 個(gè)病灶中央瘢痕呈延遲強(qiáng)化，1 個(gè)病灶未見強(qiáng)化。其中3 例有肝硬化背景。上述病灶影像表現(xiàn)與肝癌部分重疊，但大多數(shù)患者沒有肝硬化，AFP 不高，2 個(gè)病灶中央瘢痕均較細(xì)小，且未見鈣化。FNH 易與纖維板層肝細(xì)胞癌混淆，F(xiàn)NH 中心瘢痕寬度常＜2 cm，而＞2 cm 者則多考慮纖維板層肝細(xì)胞癌[8]。當(dāng)FNH 與肝細(xì)胞癌診斷不明確時(shí)，使用MRI 肝臟特殊對(duì)比劑對(duì)于鑒別診斷有一定作用，特別是肝膽期肝癌掃描一般為低信號(hào)，與FNH 的等/稍高信號(hào)完全不一樣。②8個(gè)病灶誤診為肝細(xì)胞腺瘤。CT 平掃均為等/稍低密度，邊界清楚，MRI 表現(xiàn)為T1WI 等/稍低信號(hào)，T2WI 稍高信號(hào)。增強(qiáng)掃描：6 例動(dòng)脈期呈快速顯著均一強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化減退呈等/稍低密度；2 例動(dòng)脈期呈顯著強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化較前稍減退，仍呈稍高密度。其中4 例可見包膜強(qiáng)化。1 例見門脈右后支受壓移位。FNH 病灶是實(shí)質(zhì)部分在門脈期及延遲期仍呈持續(xù)性強(qiáng)化，而肝腺瘤（hepatocellular adenoma, HCA）則快速廓清。有研究表明，肝局灶性結(jié)節(jié)增生動(dòng)脈期強(qiáng)化程度明顯高于肝腺瘤，其CT 值明顯高于同層正常肝而接近同層腹主動(dòng)脈[9]。上述病例中4 例有包膜強(qiáng)化征象，符合文獻(xiàn)所說8%的患者影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)假包膜，部分學(xué)者這種征象在較大直徑病變中更為常見，因?yàn)椴∽冎車鷫嚎s的肝實(shí)質(zhì)有輕微的纖維反應(yīng)，并與病變周圍擴(kuò)張的血管和擴(kuò)張的血管竇有關(guān)[10]。上述病例中出現(xiàn)假包膜的病灶最大徑約8.2 cm。③3 個(gè)病灶誤診為肝海綿狀血管瘤。CT 平掃上述病灶呈等/稍低密度，MRI 表現(xiàn)為T1WI 等/稍低信號(hào)，T2WI 稍高信號(hào)。增強(qiáng)掃描：2 例（3 個(gè)病灶）呈類血管瘤樣強(qiáng)化。1 例動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期強(qiáng)化較前減退，呈稍高密度改變。T2WI 序列FNH 呈略高或等信號(hào)，而肝海綿狀血管瘤呈明顯高信號(hào)，可較好鑒別[11]。該組病灶T2WI 均呈稍高信號(hào)，未見血管瘤典型的“燈泡征”。④3 個(gè)病灶誤診為肝母細(xì)胞瘤。年齡為2 歲2 月～11 歲2 月，最大徑6.3 ～10.6 cm。CT平掃均為低密度，邊界清楚，1 例見中央瘢痕。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及門脈期均明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化減退呈等密度改變，其中1 例見環(huán)形包膜強(qiáng)化，中央瘢痕未見強(qiáng)化。2 例見門脈右支受壓移位。研究表明，兒童FHN 并不見常見，無其他疾病的兒童的肝臟腫塊最常見為肝母細(xì)胞瘤（46%），其次為FNH（23%）。80%～90%肝母細(xì)胞瘤患者AFP 呈陽性[12]。肝母細(xì)胞瘤具有“十多、一低、一少”的特點(diǎn)，而上述病例均未見鈣化，動(dòng)脈期均明顯強(qiáng)化，且AFP 均為陰性，故與文獻(xiàn)所說不符[13]。該組病灶均較大，通常兒童肝局灶性結(jié)節(jié)性增生病灶體積多≤5 cm。⑤1 個(gè)病灶誤診為肝硬化再生結(jié)節(jié)，直徑約1.2 cm。CT平掃病灶呈稍低密度，邊界清楚。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期中度強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化較前明顯，延遲期強(qiáng)化減退呈等密度改變。該患者既往有乙肝病史，病灶表現(xiàn)不典型，極易誤診。

綜上所述，F(xiàn)NH 是一種肝內(nèi)良性富血供占位病變，來源于肝細(xì)胞，無潛在惡變，按照WHO 的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并非真正意義上的腫瘤，屬于肝臟瘤樣增生病變，故可密切隨訪，暫不行手術(shù)治療，這就意味著明確診斷對(duì)臨床具有重大意義。病灶位于肝包膜下且合并中心瘢痕者，則往往提示病變?yōu)楦尉衷钚越Y(jié)節(jié)性增生。當(dāng)病灶較小并缺乏典型表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)采用Gd-EOB-DTPA 掃描有助于明確診斷。