龐立坤

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院臨床檢驗科 北京 102488）

發(fā)熱是臨床常見的典型癥狀，感染是發(fā)熱的主要誘發(fā)因素，然而只依據(jù)臨床癥狀無法準(zhǔn)確判斷分析出患者是病毒感染還是細菌感染。準(zhǔn)確、高效判斷出發(fā)熱是何種感染所造成的，才能為臨床治療提供可靠依據(jù)[1]。病原體檢測能夠準(zhǔn)確地判斷感染是何種因素導(dǎo)致但等待時間較長，且操作較為復(fù)雜，影響因素較多，且陰性結(jié)果并不能排除感染的存在，選取特異性、敏感性高的血清炎癥標(biāo)記物進行診斷與分析，是一種便捷、高效的診斷方法。大量研究表明，降鈣素原（procalcitonin, PCT）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A, SAA）是細菌性感染與病毒感染的重要判斷指標(biāo)[2]。其中，CRP 是一種急性時相反應(yīng)蛋白，是感染與炎癥早期的主要反應(yīng)指標(biāo)，但是CRP、血常規(guī)等常規(guī)診斷卻無法對病毒感染、細菌感染進行有效區(qū)分。PCT 是降鈣素激素的前體，從甲狀腺C 細胞或肺/腸神經(jīng)內(nèi)分泌細胞滋生而來。相關(guān)研究指出，相比于CRP，PCT 診斷性能明顯更優(yōu)，在高熱臨床診斷、用藥及用藥治療效果評價的方面發(fā)揮著積極作用[3]。但是，高熱疾病機制復(fù)雜，PCT 獨立診斷時準(zhǔn)確度較低。SAA 是一種急性時相反應(yīng)蛋白，主要由肝臟合成，同CRP 較為相似，是早期炎癥疾病的主要指標(biāo)。臨床往往參照血常規(guī)、紅細胞沉降率等檢查結(jié)果進行病毒性感染檢測，但是這些指標(biāo)敏感性、特異性較低，PCT、CRP、SAA 聯(lián)合檢測可有效彌補病毒感染診斷的缺陷，為病毒、細菌感染準(zhǔn)確鑒別提供可靠數(shù)據(jù)信息。基于此，本研究結(jié)合臨床實踐，探討PCT、SAA 和CRP 在發(fā)熱患者中的診斷價值，以期更好地指導(dǎo)臨床實踐工作，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采用目的性抽樣的方法，選取2020 年11 月—2021 年4 月北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院收治的發(fā)熱患者100 例，其中，細菌感染50 例，病毒感染50 例；選取同期體檢健康者50 名為對照組。細菌感染組男性25 例，女性25 例；年齡22 ～70 歲，平均年齡（44.0±2.5）歲。病毒感染組男性24例，女性26例；年齡23～71歲，平均年齡（43±3.1）歲。體檢健康者男24 名，女26 名；年齡20 ～70 歲，平均年齡（44±2.4）歲。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

（1）發(fā)熱患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合發(fā)熱臨床癥狀；②具有能夠與人正常溝通交流的能力。發(fā)熱患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他臟器功能障礙疾病；②患有嚴(yán)重的精神障礙；（2）體檢健康者納入標(biāo)準(zhǔn)：①體檢結(jié)果均為健康；②依從性較好。體檢健康者排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的并發(fā)癥；②語言表達能力受限。

1.2 方法

選擇乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-2K）抗凝管采集空腹靜脈血2 mL，混勻后全血直接用于CRP 檢測，離心速度為3 000 r/min，10 min 后分離的血漿用于PCT 和SAA 檢測。（1）SAA 檢測：選擇蘇州鼎實醫(yī)療科技有限公司全自動干式熒光免疫分析儀（INFINI）及配套血清淀粉樣蛋白A 檢測試劑盒（熒光免疫層析法）測定SAA 濃度，若SAA ＞10 mg/L則為陽性[4]。（2）CRP 檢測：選擇QuikRead?goC-反應(yīng)蛋白分析儀和QuikRead?go 試劑盒，采用干化學(xué)微粒免疫濁度法測定CRP 濃度，若CRP ＞10 mg/L 則為陽性。（3）PCT 檢測：選擇萬孚飛測3plus 及配套PCT 檢測試劑盒，采取熒光免疫層析法定量檢測PCT 濃度，PCT ＞0.5 ng/mL 則是陽性[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

細菌或病毒感染確診指標(biāo)主要是需要觀察白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞的數(shù)值來判斷。（1）患者出現(xiàn)感染性疾病的癥狀，而血常規(guī)檢測白細胞和中性粒細胞的數(shù)值高于正常，淋巴細胞低于正常，說明存在細菌感染。（2）白細胞數(shù)值正常或者偏低，中性粒細胞下降，淋巴細胞的數(shù)值高于正常，說明存在病毒性感染。認真統(tǒng)計三組測試對象PCT、SAA、CRP 水平，并進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，組間兩兩比較行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

細菌感染組同健康對照組CRP、PCT、SAA 水平對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；病毒感染組同健康對照組CRP、PCT、SAA 對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；病毒感染組與細菌感染組CRP、PCT、SAA 水平對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組PCT、SAA、CRP 水平比較

3.討論

在致熱源作用或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙的情況下，人體體溫超過了正常標(biāo)準(zhǔn)即為發(fā)熱，其中細菌感染、病毒感染是較常見的誘發(fā)因素。發(fā)熱患者極易誘發(fā)感染性疾病，如果沒有獲取早期診斷與有效治療，不僅會影響發(fā)熱病程，還會造成患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者更會出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，導(dǎo)致患者生命危險。臨床治療時，需了解患者病原體類型，再選取適合的藥物進行有效治療，對此，臨床鑒別診斷尤為必要。對于發(fā)熱病情評估而言，臨床普遍根據(jù)血常規(guī)、紅細胞沉降率等檢查結(jié)果。然而，臨床敏感性、特異性較低，如檢測病原體則所需時間較長，且會受到其他因素的影響，出現(xiàn)假陰性或假陽性。所以，臨床上應(yīng)選取檢測方便、敏感性與特異性較高的指標(biāo)對發(fā)熱病原體及疾病嚴(yán)重程度進行準(zhǔn)確判斷，并為臨床治療方案確定提供有效依據(jù)，從而有效保障患者生命健康。

PCT 是一種典型的降鈣素前體，其來源于甲狀腺髓質(zhì)細胞。人體在輕度感染狀態(tài)下，血清PCT 水平增長幅度較低。若嚴(yán)重細菌感染時，細菌細胞壁便會滋生出大規(guī)模的細胞因子及內(nèi)毒素，如此人體神經(jīng)內(nèi)分泌細胞、肝臟、肺等重要器官中的巨噬細胞與單核細胞便會滋生出大規(guī)模的PCT。感染細菌后2 ～4 h，血液中PCT 水平便迅速增長，8 ～24 h 達到高峰值，且隨著感染的惡化或控制而增加或降低。針對病毒、真菌感染者，PCT 水平增長程度不明顯。對于感染性與非感染性疾病鑒別而言，相比于傳統(tǒng)指標(biāo)（血白細胞、白介素-6）PCT 更加可靠。李洺等[6]研究指出，PCT 對膿毒癥與非感染性SIRS 疾病的鑒別意義十分重大，其可能是由于細菌感染狀態(tài)下炎癥介質(zhì)表達譜與非細胞性感染時有所差異。張鵬等[7]指出，在感染性休克、發(fā)熱等疾病鑒別中，PCT 可作為有效的指標(biāo)之一，且能夠?qū)股刂委熜ЧM行有效、全面評價。王喆等[8]研究表明，PCT 是發(fā)熱早期診斷的一種有效生物標(biāo)志物，靈敏度為78%、特異性為79%。PCT水平是一種特異性、敏感性較高的指標(biāo)，可為細菌感染、病情嚴(yán)重程度早期判斷與分析提供可靠依據(jù)。然而，大量研究證實，部分特殊細菌感染時，血清PCT 水平變化不明顯。而小細胞肺癌、甲狀腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、肝腎疾病等患者，其血清PCT 也會出現(xiàn)增高的情況。對此，血清PCT 不得作為細菌感染判斷的獨立預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)。

CRP 是白細胞介素-6 等炎癥因子對肝臟細胞進行強烈刺激而產(chǎn)生的一種急性時反應(yīng)蛋白，其數(shù)值直接表明了炎癥的存在及嚴(yán)重程度，是一種較為常見的炎癥標(biāo)志物。當(dāng)人體出現(xiàn)炎癥或被感染時，由于白介素-1（IL-1）、IL-6 和腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)積極發(fā)揮激活功能，且大規(guī)模四方出現(xiàn)，1 d 內(nèi)便可迅速增長一千多倍，一旦消除了感染或炎癥等因素，便可驟然降低到正常值范圍。張潔[9]研究指出，在發(fā)熱疾病診斷中，相比于PCT，CRP診斷敏感度較高，可準(zhǔn)確地預(yù)測患者預(yù)后情況，然而在其他感染、手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷及一些非感染性炎癥反應(yīng)中，CRP 也會出現(xiàn)增高的情況。對此，在細菌感染診斷中特異性較低。同時，隨著病情的好轉(zhuǎn)，CRP 便有所降低，如此則限制了血液標(biāo)本的采集時間，對此，臨床往往不會將其單獨作為細菌感染判斷的檢測指標(biāo)。

SAA 也是一種急性時相反應(yīng)蛋白，感染性疾病處于急性期狀態(tài)下，SAA 便會驟然增長，峰值是標(biāo)準(zhǔn)值的一千倍以上，且隨著病情的改善而立即降低，是人體感染程度與療效判斷的一種有效指標(biāo)。通過大量臨床實踐表明，相比于CRP，SAA 在早期感染判定中敏感性更高，增高速度更快，在疾病恢復(fù)期間下降速度最快，幅度更明顯[10]。在病毒感染中，SAA 具有重大的價值。通過對SAA 水平變化情況進行動態(tài)監(jiān)測，12 ～24 h 內(nèi)復(fù)檢，SAA 水平往往持續(xù)高于10 mg/L 而低于100 mg/L，那么極有可能是病毒感染；SAA 水平明顯高于病毒感染急性期，且SAA水平持續(xù)超過100 mg/L，那么則提示患者處于細菌感染急性期[11]。此外，SAA 升高的情況下需結(jié)合臨床信息，對真菌、支原體等其他病原體感染進行準(zhǔn)確區(qū)分。

雖然通過CRP、PCT、SAA 水平能夠快速診斷出是否為感染性疾病，能夠較準(zhǔn)確鑒別出感染類型，臨床運用價值較高，但是都不能作為細菌感染的獨立指標(biāo)。在病情評估的基礎(chǔ)上，本研究提出PCT 與SAA、CRP 聯(lián)合檢測的方法，對發(fā)熱患者的感染進行較準(zhǔn)確判斷。本文結(jié)果顯示，細菌感染組同健康對照組之間CRP、PCT、SAA水平對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；病毒感染組同健康對照組CRP、PCT、SAA 對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；病毒感染組與細菌感染組CRP、PCT、SAA 水平對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。充分證明血清PCT、SAA、CRP 聯(lián)合檢測的應(yīng)用效果較好，值得在臨床發(fā)熱診斷中應(yīng)用。

綜上所述，在發(fā)熱早期診斷中，降鈣素原、血清淀粉樣蛋白A 和C 反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測價值較高，且相比于三者單獨檢查的診斷效能更高，可作為發(fā)熱早期診斷的有效依據(jù)，臨床運用前景廣闊。然而，本次研究中依然存在一些不足之處：①部分患者入院前已經(jīng)接受過治療，服用過抗病毒、抗生素類藥物，對血清標(biāo)志物含量的影響較大；②本次研究以入院后第1次抽血檢查結(jié)果為準(zhǔn)，然而有的患者就診較早，抽血時相關(guān)標(biāo)志物在血清中并未完全升高；③我科室采用抗原檢測，但是當(dāng)人體處于早期感染時，樣本中沒有足夠的病毒抗原，檢測率較低。所以，漏診現(xiàn)象比較常見；④當(dāng)人體被感染時，血清中的SAA 一般為A—SAA，包括SAA1 和SAA2，SAA1 又可分為SAA1α（SAA1.1）、SAA1β（SAA1.2）、SAA1γ（SAA1.3），SAA2 則分為SAA2α（SAA2.1）、SAA2β（SAA2.2），然而本次研究所使用的試劑盒并未對SAA 進行分型，其他類型的SAA 在一定程度上影響研究結(jié)果；⑤本次研究所選取的病例有限，沒有評價以上指標(biāo)在發(fā)熱治療與預(yù)后判斷中的效果。針對這些不足之處，本次研究結(jié)論并不是完全精準(zhǔn)，應(yīng)在后續(xù)研究中進一步改進與優(yōu)化。測出三組的CRP、PCT 和SAA 水平范圍，來區(qū)分在哪一范圍為細菌感染、病毒感染和無感染。