楊萬春，梁潤東，衛(wèi) 翔

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第十三師紅星醫(yī)院急診科 新疆 哈密 839000）

膿毒癥病情兇險、病死率高，常伴有顯著的器官功能障礙、原發(fā)感染病灶以及全身炎癥反應(yīng)[3]。序貫器官功能衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）旨在通過簡單、客觀的方法描述器官障礙、衰竭情況，同時評價從輕微功能障礙到重度衰竭的程度[1-2]。膿毒癥是器官功能衰竭的重要影響因素[4]。資料表明，膿毒癥造成的感染極易引起器官功能的致命損害[5]。隨著理論研究不斷深入，快速序貫器官功能衰竭評分（qSOFA）應(yīng)運而生。相比傳統(tǒng)SOFA，qSOFA 具有條目簡單、易于理解的特點[6]。有研究人員認為，在急救者辦理入院流程之前，應(yīng)當(dāng)即刻進行qSOFA 評分，并迅速落實干預(yù)措施。本研究旨在探討院前急救使用qSOFA 評分聯(lián)合院內(nèi)使用SOFA 評分分層及時評估對膿毒癥患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回 顧 性 分 析2019 年2 月—2021 年5 月 期 間 新 疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第十三師紅星醫(yī)院收治的膿毒癥急救患者135 例，根據(jù)干預(yù)措施實施時間，將2019 年2 月—2020 年5 月期間的患者納入常規(guī)評估組（n= 62），將2020 年6 月—2021 年5 月期間收治的患者納入聯(lián)合分層評估組（n= 73）。常規(guī)評估組男性33 例，女性29 例；平均年齡（65.33±7.18）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（20.37±1.56）kg/m2；其中入院時昏迷15 例。聯(lián)合分層評估組男性38例，女性35例，平均年齡（66.24±7.55）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（20.15±2.26）kg/m2；其中入院時昏迷19 例。兩組資料無顯著差異（P＞0.05）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①入院時存在重度感染的急救患者；②符合《急診病情分級指導(dǎo)原則》中的一級或者二級患者[7]；③符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》中診斷標準[8]。排除標準：①患者處于妊娠時期；②入院搶救時已經(jīng)處于不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)；③年齡不足18 周歲；④并發(fā)凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)功能紊亂。

1.2 方法

（1）常規(guī)評估組在患者入住ICU 后24 h 內(nèi)給予常規(guī)評估組SOFA 一般評估，之后每間隔48 h 再次計算。①呼吸系統(tǒng)指標：血氧分壓（partial pressure of oxygen, PaO2）/吸入氧氣濃度（fraction of inspiration oxygen, FiO2）mmHg；②血小板計數(shù)（×109/L）；③肝臟膽紅素水平（μmol/L）；④循環(huán)系統(tǒng)指標：平均動脈壓（mmHg）；多巴胺（μg/kg/min）；多巴酚丁胺（μg/kg/min）；腎上腺素（μg/kg/min）；去甲腎上腺素（μg/kg/min）；⑤格拉斯昏迷評分法（Glasgow Coma Score, GCS）評分：該評分從睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)以及肢體運動3 個方面進行評估，睜眼反應(yīng)的評分范圍1 ～4 分；語言反應(yīng)評分范圍1 ～5 分；肢體運動評分范圍1 ～6 分；評分越低表示患者的相關(guān)反應(yīng)越遲緩；⑥腎臟指標：肌酐（μmol/L）；尿量（mL/d）。當(dāng)日評分應(yīng)選取最差評分值進行，SOFA 單項評分范圍0 ～5 分，滿分60 分，分值越高提示預(yù)后越差。（2）聯(lián)合分層評估組接受院前急救QSOFA 評分聯(lián)合院內(nèi)SOFA 評分進行干預(yù)。QSOFA 評分：在患者住院前對神志改變、收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）、呼吸頻率＞22 次/min 三項指標進行評估。上述指標若存在1 項符合則記錄1 分，不符合則記0 分。若符合qSOFA 標準的至少2 項及以上，應(yīng)進一步評估其是否存在功能障礙，并及時實施干預(yù)。入院后，再次使用SOFA 評分表進行評分。評估后，根據(jù)結(jié)果進行專業(yè)醫(yī)學(xué)干預(yù)。（3）具體干預(yù)措施如下：①入院后，在進行抗菌藥物治療前，及時采集樣本進行微生物培養(yǎng)，標本來源包括血液、腦脊液、尿液、傷口、呼吸道分泌物以及其他體液等，對于感染部位不明患者，需至少進行需氧瓶、厭氧瓶兩組血培養(yǎng)。②液體復(fù)蘇：對于膿毒癥所引發(fā)的低灌注，至少在擬診為膿毒癥休克起的3 h 輸注30 mL/kg 晶體溶液進行初始復(fù)蘇。③若存在明顯感染病灶，及時進行處理；進行抗感染治療，在微生物培養(yǎng)結(jié)果尚未明確時，可先經(jīng)驗性使用可能覆蓋相關(guān)病原體的廣譜抗菌藥，后期根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果以及其他實驗室檢測數(shù)據(jù)調(diào)整用藥方案。④定期檢測血流動力學(xué)結(jié)果，使用甲腎上腺素以增加血管活性。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組SOFA 評分；（2）兩組存活患者中膿毒癥患者接受評估及相關(guān)干預(yù)后生存曲線；（3）比較兩組干預(yù)前后PaO2/FiO2、降鈣素原（procalcitonin,PCT）、血乳酸（pactic acid, Lac）水平；（4）比較兩組存活患者中預(yù)后不良事件發(fā)生率，包括應(yīng)激性潰瘍、代謝性酸中毒、彌漫性血管內(nèi)凝血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組SOFA 評分結(jié)果比較

聯(lián)合分層評估組入院前，qSOFA 評分為（1.87±0.36）分。兩組入院24 h SOFA 評分結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合分層評估組入院28 d SOFA評分低于常規(guī)評估組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者入院后SOFA 評分結(jié)果比較（ ± s，分）

表2 兩組患者入院后SOFA 評分結(jié)果比較（ ± s，分）

注：SOFA，序貫器官功能衰竭評分。

組別 例數(shù) 入院24 h 入院28 d聯(lián)合分層評估組 59 15.75±2.38 6.36±1.17常規(guī)評估組 45 16.28±2.17 8.58±2.88 t 1.418 6.029 P 0.158 ＜0.001

2.2 兩組存活患者中膿毒癥患者接受評估及相關(guān)干預(yù)后生存曲線

接受干預(yù)后28 d，聯(lián)合分層評估組共有59 例存活，14 例去世，存活率為80.82%。常規(guī)評估組共有45 例存活，17 例去世。存活率為72.58%，兩組存活率無顯著差異（χ2＝1.828，P＞0.05），見圖1。

圖1 兩組膿毒癥患者接受評估及相關(guān)干預(yù)后生存曲線

2.3 兩組接受干預(yù)前后PaO2/FiO2、PCT、Lac 水平的比較

干預(yù)前，兩組PaO2/FiO2、PCT、Lac 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，聯(lián)合分層評估組PaO2/FiO2水平高于常規(guī)評估組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合分層評估組PCT、Lac 水平低于常規(guī)評估組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PaO2/FiO2、PCT、Lac 比較（ ± s）

表3 兩組患者干預(yù)前后PaO2/FiO2、PCT、Lac 比較（ ± s）

注：PaO2/FiO2，干預(yù)前血氧分壓/吸入氧氣濃度；PCT，降鈣素原；Lac，乳酸。

PCT/（μg·L-1）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后聯(lián)合分層評估組 59 287.13±16.89 398.26±19.25 4.24±1.66 1.23±0.46常規(guī)評估組 45 284.39±15.74 369.17±17.33 4.33±1.71 2.79±0.87 t 0.844 7.968 0.270 11.792 P 0.401 ＜0.001 0.787 ＜0.001組別 例數(shù)PaO2/FiO2 Lac/（mmol·L-1）干預(yù)前 干預(yù)后聯(lián)合分層評估組 59 6.45±1.54 2.78±0.54常規(guī)評估組 45 6.28±1.59 3.66±1.03 t 0.550 5.631 P 0.584 ＜0.001組別 例數(shù)

2.4 兩組存活患者中預(yù)后不良事件發(fā)生率的比較

干預(yù)后，聯(lián)合分層評估組不良事件總發(fā)生率（8.47%）低于常規(guī)評估組（26.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

膿毒癥是一種嚴重感染誘發(fā)的機體反應(yīng)失調(diào)造成的多器官功能障礙，發(fā)病機制較為復(fù)雜[9]。膿毒癥發(fā)病時常伴隨嚴重的免疫功能紊亂。SOFA 評分能夠?qū)ξＶ匕Y患者臟器功能障礙進行量化，一般認為，SOFA 評分每增加30%，則患者病死率增加50%[10]。然而傳統(tǒng)SOFA 評分項目較多，通常在患者入住ICU 24 h 之后才開始評分，錯失了及時進行有效干預(yù)的機會。qSOFA 評分條目簡明、可操作性強[11]，在入院前即使用qSOFA 并進行有效干預(yù)，對改善預(yù)后的效果具有顯著研究價值。

截至干預(yù)后28 d，聯(lián)合分層評估組存活率為80.82%，常規(guī)評估組存活率為72.58%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。然而，聯(lián)合分層評估組生存曲線高于常規(guī)評估組，入院28 d SOFA 評分低于常規(guī)評估組。究其原因，SOFA 評估過程相對復(fù)雜、指標眾多，不易及時評估病情，單獨使用SOFA 易造成延誤；而qSOFA 能夠快速評估感染性疾病，僅需對神志、收縮壓以及呼吸頻率進行判斷即可[12]。因此，在SOFA 的基礎(chǔ)之上聯(lián)合使用qSOFA，能夠?qū)⒃u估時間提前至入院之前，醫(yī)師在執(zhí)行搶救的同時，可采取輔助手段進行對癥處理，在一定程度上延長了入院后生存時間。

既往研究表明，聯(lián)合評估干預(yù)能快捷、有效地評估生命體征，從而協(xié)助參與急救的醫(yī)護人員進行判斷，及時進行有效急救干預(yù)[13]。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后聯(lián)合分層評估組PaO2/FiO2水平顯著高于常規(guī)評估組；PCT、Lac 水平顯著低于常規(guī)評估組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，上述PaO2/FiO2、PCT、Lac 指標均能夠直接或間接反應(yīng)機體炎癥狀況，對于基本生命指征以及感染具有提示意義。PaO2/FiO2常用于判斷是否存在急性肺部損傷或呼吸障礙；PCT 是評估多器官衰竭的常用指標；Lac 能夠提示機體多器官運作狀態(tài)。

綜上所述，常規(guī)評估與聯(lián)合分層評估患者的最終生存率無統(tǒng)計學(xué)差異，然而聯(lián)合分層評估預(yù)后不良事件發(fā)生率更低，安全性更高，值得臨床應(yīng)用。