楊 洋，胡 洋，覃江純，劉 成，陳立凌（通信作者）

（1 蘇州市疾病預(yù)防控制中心消殺與媒介生物防制科 江蘇 蘇州 215004）

（2 南京市疾病預(yù)防控制中心急性傳染病防制科 江蘇 南京 215000）

（3 蘇州市疾病預(yù)防控制中心急性傳染病防制科 江蘇 蘇州 215004）

病毒性肝炎中最常見的是乙型病毒性肝炎（簡稱乙肝），占67.86%～71.56%[1]，中國乙肝的疾病負擔(dān)是全球之首[2]。自實行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報以來，蘇州市傳染病報告的及時性、靈敏性大幅提高[3]。但是由于部分醫(yī)生對乙肝診斷標準把握不準確，報告發(fā)病率與實際不符[4-5]。

近年來蘇州市乙肝發(fā)病率居高不下，2017 年高達72.6/10 萬，位于乙類傳染病的前5 位[6]。為調(diào)查蘇州市乙肝的診斷質(zhì)量，蘇州市疾病預(yù)防控制中心于2019 年6 月—8 月對蘇州部分醫(yī)療機構(gòu)開展了專項調(diào)查，結(jié)果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中導(dǎo)出2014 年1 月—2018 年12 月現(xiàn)住址與報卡機構(gòu)均在蘇州市的乙肝病例，采用PPS（Probability Proportionate to Size Sampling）法在報告過5 例以上乙肝病例的醫(yī)療機構(gòu)中抽取26 家醫(yī)療機構(gòu)，在每家醫(yī)療機構(gòu)中隨機抽取網(wǎng)絡(luò)直報乙肝病例20 例，不足20 例全部抽取，共抽取網(wǎng)絡(luò)直報乙肝病例489 例。

1.2 方法

復(fù)核病例的診斷信息，記錄丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine amiotransferase, ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate aminotransferase, AST）、乙肝兩對半等檢驗結(jié)果。

1.3 觀察指標

病例核實診斷標準參照《全國2006 年醫(yī)療機構(gòu)乙肝病例報告專題調(diào)查工作實施方案》（簡稱《方案》）和《慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）》（簡稱《指南》）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用頻數(shù)（n）構(gòu)成比和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 抽取的醫(yī)療機構(gòu)情況

共調(diào)查26 家醫(yī)療機構(gòu)，其中19 家綜合醫(yī)院，中醫(yī)院、傳染病院各2 家，兒童醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)衛(wèi)生院各1 家。合計抽取病例數(shù)504 例，其中15 例病案缺失，實際調(diào)查病例為489 例。

2.2 乙肝病例現(xiàn)場調(diào)查情況

共查錄到有檢驗記錄的乙肝病例489 例。現(xiàn)場查閱結(jié)果：325 例（66.46%）符合診斷。不符合乙肝診斷標準的情況為：①HBV 攜帶者96 例（19.63%）；②無法 判 斷 病 例38 例（7.77%）； ③假 陽 性 病 例16 例（3.27%）；④疑似病例14 例（2.86%）。

2.3 各級醫(yī)療機構(gòu)診斷符合情況

鄉(xiāng)、縣、市、省級醫(yī)療機構(gòu)的診斷符合率呈下降趨勢（χ2趨勢= 13.901，P＜0.05）。兩兩比較：省級低于縣級（χ2= 33.348，P＜0.0083）、市級（χ2= 10.557，P＜0.0083）醫(yī)療機構(gòu)。見表1。各年份的符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各年間鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的符合率存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2= 10.745，P= 0.030），縣級、市級、省級無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 各級醫(yī)療機構(gòu)乙肝診斷符合情況

2.4 各醫(yī)療機構(gòu)診斷不符合情況

各級醫(yī)療機構(gòu)的誤判率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 34.603，P＜0.001），省級最高，誤判分類中主要是HBV 攜帶者和無法判斷者。在省級醫(yī)療機構(gòu)中，仍存在5.26%的假陽性誤判，見表2。

表2 各級醫(yī)療機構(gòu)不符合乙肝診斷標準分類

2.5 各年份診斷不符合情況

各年份間不符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？h級醫(yī)療機構(gòu)中無法判斷者的比例呈逐年降低趨勢（χ2趨勢= 4.14，P= 0.04），見表3。

表3 各年份不符合乙肝診斷標準病例分類

2.6 各月份診斷不符合率

每年的4月、6月、10月、12月診斷不符合率有所上升。見圖1。

圖1 乙肝診斷不符合率流行曲線

3.討論

本次調(diào)查顯示蘇州乙肝診斷符合率為66.46%，在不考慮醫(yī)生個人因素、診斷試劑、實驗和設(shè)備等情況下，低于江蘇省、浙江省平均水平[4,7]，高于成都市、柳州市等地[8-9]。各級醫(yī)療機構(gòu)中，縣級符合率最高，可能原因為：①縣級機構(gòu)承擔(dān)了江蘇省乙肝監(jiān)測任務(wù)[4]，對乙肝的診斷和報告掌握更好；②疾控對縣級醫(yī)療機構(gòu)開展培訓(xùn)、指導(dǎo)的頻率高；③縣級醫(yī)院門診量小，臨床醫(yī)生對防保工作的配合度高。

各年份的符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示近年來蘇州市對乙肝診斷標準的掌握水平比較穩(wěn)定，這可能與乙肝診療醫(yī)生的人員崗位變動有關(guān)[10]。乙肝診斷不符合率在每季度末、年中、年末都會出現(xiàn)攀升，可能與疾控開展季度、半年度、年度傳染病漏報調(diào)查有關(guān)。

誤判的情況主要為將僅HBsAg 陽性的就診患者作為乙肝病例上報。這可能與醫(yī)務(wù)人員“寧錯勿漏”的心理[11]有關(guān)。最根本原因在于乙肝診斷知識不扎實。

在實際調(diào)查中，《WS299-2008》中“一年內(nèi)隨訪3 次以上肝功能”“血清ALT 反復(fù)或持續(xù)升高”等資料難以獲取，因此參考李媛等[3]調(diào)查方法以提高可行性。但慢性乙肝病毒感染是一個復(fù)雜的過程，其疾病演變可分為免疫耐受期、免疫活躍期、乙肝非活動期3 期，不同時期的實驗室檢驗結(jié)果不同[12]。慢性非活動期乙肝可以表現(xiàn)為HBsAg 陽性但ALT 正常[13。

綜上所述，蘇州市乙肝診斷符合率較低，其原因主要是將病原攜帶者及無法判斷病例作為乙肝確診病例進行報告，要進一步加強醫(yī)務(wù)人員乙肝診斷標準的培訓(xùn)，確保乙肝病例診斷準確性是今后工作的重點。本次調(diào)查還存在一定局限性：HBV 攜帶者在父母患乙肝、身心勞累等情況下也可以出現(xiàn)ALT 升高[14]，規(guī)定符合“HBsAg陽性并ALT 升高”即判定為確診，將符合“HBsAg 陽性但ALT 正?！闭吲卸镠BV 攜帶者，診斷符合率存在偏倚。