林牧原

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科 江蘇 常熟 215500）

心力衰竭是終末期腎病患者死亡的常見原因[1]，腹膜透析患者心力衰竭的發(fā)生率達(dá)47.3%[2]。心臟內(nèi)科專業(yè)多采用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（reninangiotensin-aldosterone system, RAAS）抑制劑作為治療心力衰竭的重要藥物，其中纈沙坦使用較為常見，但治療效果有限。近年來，沙庫巴曲纈沙坦在心內(nèi)科廣泛應(yīng)用，能有效緩解心力衰竭癥狀，延遲心力衰竭的進(jìn)展。臨床終末期腎病患者依靠加強(qiáng)透析超濾改善心力衰竭的療效有限，使用沙庫巴曲纈沙坦治療心力衰竭具有一定療效。本文旨在探討沙庫巴曲纈沙坦在腹膜透析伴有心力衰竭患者治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2022 年4 月常熟市第二人民醫(yī)院收治的腹膜透析伴有心力衰竭的患者96 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各48 例。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18 ～70 周歲的腹膜透析患者且透析時(shí)長(zhǎng)大于6個(gè)月；②符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，有實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)依據(jù)；③依從性較好，按時(shí)服藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析充分性較差，尿素清除指數(shù)＜1.7；②預(yù)計(jì)生存時(shí)長(zhǎng)較短，如合并惡性腫瘤，嚴(yán)重感染等。③隨訪資料不全的患者；④治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重感染的患者；⑤出現(xiàn)明顯低血壓癥狀，中斷服藥的患者。所有入選患者均知情同意并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

觀察組和對(duì)照組年齡、性別、透析齡、透析充分性、既往史等基線資料的比較無顯著差異，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組腹膜透析伴有心力衰竭患者基線資料比較

1.2 方法

入院患者均規(guī)律行腹膜透析治療，保持低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，常規(guī)藥物糾正鈣磷代謝紊亂，適當(dāng)使用鈣離子通道拮抗劑等降壓藥、利尿劑、糾正貧血等藥物。對(duì)照組給予口服纈沙坦（規(guī)格：80 mg/粒，北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20040217）治療，80 mg/次，1 次/日；觀察組給予沙庫巴曲纈沙坦（規(guī)格：100 mg/片，Novartis Pharma Schweiz AG,國藥準(zhǔn)字：H20171198）治療，100 mg/次，1 次/日。兩組患者均治療6 個(gè)月。

1.3 資料收集

①一般資料：年齡、性別、透析齡、尿量、既往史。②心臟彩超：左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter, LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter, LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）。③實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：血N 末端漿腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriureticpeptide, NT-proBNP），靜脈取血5 mL，使用離心機(jī)以3 000 r/min 離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immuno serbent assay, ELISA）檢測(cè)血清NT-proBNP 水平。④治療效果：有效為美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association, NYHA）心功能分級(jí)提高1 ～3 級(jí)，無效為NYHA 分級(jí)無明顯提升。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療療效的比較

治療后，觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腹膜透析伴有心力衰竭患者治療療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)的比較

治療后，觀察組LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP、SV 指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腹膜透析伴有心力衰竭患者心功能指標(biāo)的比較（ ± s）

表3 兩組腹膜透析伴有心力衰竭患者心功能指標(biāo)的比較（ ± s）

LVEDD/mm治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 36.29±3.42 46.36±2.56 62.16±3.34 54.26±2.71對(duì)照組 48 37.14±2.83 41.45±3.25 62.52±2.83 57.84±3.16 t 1.326 8.224 0.588 5.957 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 LVEF/%組別 例數(shù)NT-proBNP/（pg·mL-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 55.34±1.78 46.36±1.45 1 145.23±89.14 576.56±62.52對(duì)照組 48 55.67±1.96 50.62±1.67 1 156.15±102.62 647.67±55.61 t 0.864 41.765 0.557 5.888 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)LVESD/mm

表3（續(xù)）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較

治療6 個(gè)月后，兩組高鉀血癥、低血壓、血管神經(jīng)性水腫、干咳發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組腹膜透析伴有心力衰竭患者不良反應(yīng)的比較[n（%）]

3.討論

心力衰竭是腹膜透析患者最為常見的死亡原因[4]，嚴(yán)重影響腹膜透析患者的預(yù)后。慢性腎衰竭患者主要是因?yàn)樗c潴留、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活導(dǎo)致心肌肥厚、間質(zhì)纖維化、心室重構(gòu)引起心功能逐步減退。腹膜透析能通過容量和溶質(zhì)的清除、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、殘余腎功能的保護(hù)等方面改善心功能狀況，盡管這樣，長(zhǎng)期的透析過程依然能因?yàn)橥肝龀浞中浴⒀獕?、感染等因素造成心功能的衰竭。傳統(tǒng)的治療心力衰竭的藥物從強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，到腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem, RAAS）抑制劑均未能完全滿足人們糾正心力衰竭的迫切要求[5]。

NT-proBNP 是腦鈉肽的代謝產(chǎn)物，NT-proBNP 的生物半衰期為120 min，BNP 的生物半衰期為23 min，常溫下NT-proBNP 穩(wěn)定性好，濃度高于BNP，更能反映心功能受損的情況。NT-proBNP 能夠反映心室壁所承受的壓力，準(zhǔn)確反映心力衰竭的程度及預(yù)后[6]，本文顯示，兩組患者NT-proBNP 指標(biāo)均明顯下降，觀察組血NT-proBNP 在治療6 月后降低的幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明沙庫巴曲纈沙坦在改善心室壁壓力方面更加有效。

心臟超聲的LVEF、LVEDD、LVESD、SV 指標(biāo)能直觀地反映心臟的結(jié)構(gòu)和收縮舒張功能，LVEF 可診斷左室功能障礙，盡管容易受到檢查醫(yī)師的主觀影響[7]，但心功能指標(biāo)和NT-proBNP 結(jié)合可準(zhǔn)確反映心臟功能。治療6 個(gè)月后，兩組患者心臟超聲指標(biāo)LVEF、LVEDD、LVESD、SV均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，且治療后觀察組LVEF、LVEDD、LVESD、SV 變化幅度均大于對(duì)照組，說明觀察組的心力衰竭治療效果要好于對(duì)照組。以上指標(biāo)的比較說明，沙庫巴曲纈沙坦在心臟超聲指標(biāo)方面的比較要好于纈沙坦。

心力衰竭是因神經(jīng)內(nèi)分泌及血流動(dòng)力學(xué)的異常，導(dǎo)致膠原纖維增加、心肌細(xì)胞肥大、壞死，形成瘢痕及心肌纖維化，心肌結(jié)構(gòu)及形態(tài)變發(fā)生變化，順應(yīng)性降低[8]。慢性腎衰竭后RAAS 易被激活，RAAS 系統(tǒng)的激活可引起纖維細(xì)胞膠原纖維合成增多，通過影響基質(zhì)金屬蛋白阻止心肌組織細(xì)胞外基質(zhì)降解，促使心肌細(xì)胞凋亡。而利鈉肽能夠抑制RAAS 系統(tǒng)，改善心室組織纖維化及心肌重構(gòu)，而且能夠通過利尿、擴(kuò)血管改善心力衰竭癥狀[9-10]。沙庫巴曲纈沙坦組患者心力衰竭指標(biāo)改善明顯好于纈沙坦組患者原因在于，沙庫巴曲纈沙坦是血管緊張素受體拮抗劑和腦啡肽抑制劑前體的復(fù)合制劑，沙庫巴曲可以阻斷RAAS 系統(tǒng)，改善心肌肥厚、細(xì)胞凋亡、心室重構(gòu)，纈沙坦的代謝水解產(chǎn)物可以抑制內(nèi)啡肽酶，阻止利鈉肽降解，從而發(fā)揮擴(kuò)血管、利尿、排鈉的作用來改善心功能[11]，兩者的共同作用可使療效放大[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，沙庫巴曲纈沙坦對(duì)大鼠心肌組織中成纖維細(xì)胞有明顯抑制作用，可明顯減輕因心臟后負(fù)荷增加而引起的心肌組織纖維化，也可改善慢性心衰竭兔模型心肌纖維化程度[13-14]。

本文中，對(duì)兩組患者不良事件發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比顯示，兩組患者的高鉀血癥、低血壓、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明使用沙庫巴曲纈沙坦并沒有因?yàn)槭菑?fù)合制劑而增加副反應(yīng)的發(fā)生率，安全性較高。PARADIGM-HF 研究也顯示，沙庫巴曲纈沙坦不良反應(yīng)發(fā)生率低，沙庫巴曲纈沙坦組和依那普利組對(duì)肌酐、低血壓的影響非常接近，但即使低劑量的沙庫巴曲纈沙坦療效也優(yōu)于依那普利[15]。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦在改善腹膜透析患者心功能方面具有較好的療效，能明顯改善心功能的多項(xiàng)指標(biāo)，安全性較好，值得臨床應(yīng)用。