趙福軍

（泰州市第二人民醫(yī)院消化科 江蘇 泰州 225300）

膽總管結(jié)石作為消化科常見病之一，根據(jù)來(lái)源可將其分作原發(fā)性結(jié)石與繼發(fā)性結(jié)石兩種情況，膽總管結(jié)石代表性癥狀表現(xiàn)包括：上腹疼痛、高熱、寒戰(zhàn)、繼發(fā)性黃疸等，嚴(yán)重影響患者日常生活與健康。據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，膽總管結(jié)石患病率約7%，好發(fā)于40 ～50 歲人群，女性患病率高于男性[1]。目前該病的治療方案以手術(shù)方式為主，雖然通過(guò)手術(shù)可取出結(jié)石，解除腸梗阻問(wèn)題，但手術(shù)治療會(huì)對(duì)患者造成一定傷害。如何在保障手術(shù)療效的基礎(chǔ)上，盡量減少患者傷害是近幾年膽總管結(jié)石治療中的研究熱點(diǎn)[2]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP）屬于微創(chuàng)治療，只需在患者乳頭括約肌處做小切口即可完成取石操作，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，安全性更佳。本研究旨在探討膽總管結(jié)石行ERCP 治療的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016 年3 月—2022 年4 月泰州市第二人民醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石患者200 例，按照手術(shù)治療方案不同劃分對(duì)照組與觀察組各100 例。對(duì)照組男45 例，女55 例；年齡30 ～64 歲，平均年齡（48.95±3.57）歲；結(jié)石直徑1～2 cm，平均（1.42±0.13）cm。觀察組男47例，女53 例，年齡31 ～65 歲，平均年齡（49.01±3.62）歲；結(jié)石直徑1 ～2 cm，平均（1.42±0.13）cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)CT 等影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石疾?。虎诜鲜中g(shù)指征；③同意配合本次治療研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟、腎臟等器質(zhì)性疾??；②血凝障礙；③造影劑過(guò)敏；④抵觸配合治療。

1.2 方法

（1）對(duì)照組采用腹腔鏡手術(shù)方案：①先實(shí)施全身麻醉，并指導(dǎo)其取平臥仰臥位。待麻醉生效后，對(duì)手術(shù)臺(tái)的角度進(jìn)行調(diào)節(jié)，頭部方向向上調(diào)整15°左右，達(dá)到頭高腳低的狀態(tài)，同時(shí)將手術(shù)臺(tái)向左側(cè)傾斜，角度控制在15°～30°。②于臍部下緣作觀察孔，切口長(zhǎng)度1 cm 左右，置入管鞘后建立二氧化碳?xì)飧?，在手術(shù)過(guò)程中需始終將氣腹壓維持在12 ～14 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。③以四孔法為標(biāo)準(zhǔn)做主操作孔、輔助操作孔，長(zhǎng)度控制在0.5 ～1.0 cm，置入手術(shù)器械后，使用電凝刀對(duì)膽總管進(jìn)行切割，并以腹腔鏡觀察膽囊、膽總管內(nèi)結(jié)石的情況。將所有結(jié)石均取出后，常規(guī)預(yù)留引流管，縫合各切口，于手術(shù)結(jié)束后開展抗感染治療。（2）觀察組選擇ERCP方案：①在手術(shù)開始前需對(duì)其各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行檢查，包括血液指標(biāo)、呼吸功能、心臟功能，并實(shí)施上腹部影像學(xué)掃描，確認(rèn)膽總管結(jié)石的位置，以制定手術(shù)方案。②術(shù)前叮囑患者預(yù)先8 h 禁食禁飲，如出現(xiàn)不適感可飲用少量溫開水以緩解。③手術(shù)時(shí)采取全身麻醉處理，并指導(dǎo)其取左側(cè)臥位，待麻醉生效后置入內(nèi)鏡，經(jīng)由口腔置入胃內(nèi)，再經(jīng)胃部向腸道內(nèi)深入，待到達(dá)腸腔后以順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，將鏡頭調(diào)整至右側(cè)，再經(jīng)由鏡頭確定十二指腸乳頭的具體位置，進(jìn)入腸腔后尋找總胰管口，觀察膽道入口位置，隨后實(shí)施插管造影檢查，記錄膽總管內(nèi)的結(jié)石數(shù)量、體積等相關(guān)信息。④使用配套手術(shù)器械，對(duì)十二指腸乳頭位置的括約肌給予切割，使用取石籃將膽總管內(nèi)的所有結(jié)石均取出，如結(jié)石自身體積較大，則可采取機(jī)械性碎石處理后再行取出。⑤如造影檢查觀察下，患者膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量過(guò)多，需在取石前先行置入膽管支架，以避免在取石過(guò)程中損傷膽管；或采取經(jīng)鼻膽囊引流，消除膽總管內(nèi)淤積的膽汁，降低膽道內(nèi)壓力，再行取石操作。⑥結(jié)石取出后以內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，確定沒有殘留結(jié)石后退出手術(shù)器械，術(shù)后行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期臨床指標(biāo)。分別記錄觀察與對(duì)照兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量差異性。（2）疼痛度評(píng)估。于術(shù)后1 d、3 d 與5 d 采用視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Score, VAS）對(duì)術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分0 ～10分，0 分為無(wú)痛，10 分為強(qiáng)烈疼痛，參照患者主觀感受，疼痛感越強(qiáng)烈則評(píng)分越高。（3）炎癥指標(biāo)檢測(cè)。術(shù)后5 d檢測(cè)并比較兩組患者腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α）、白介素1（interleukin-1, IL-1）、白介素6（interleukin-6, IL-6）。（4）并發(fā)癥觀察。分別記錄各組患者術(shù)后并發(fā)癥的具體癥狀表現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)并比較兩組總發(fā)生率的差異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期臨床指標(biāo)記錄比較

觀察組接受ERCP 手術(shù)治療的患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膽總管結(jié)石患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)記錄比較（ ± s）

表1 兩組膽總管結(jié)石患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)記錄比較（ ± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時(shí)間/d觀察組 100 72.93±6.95 30.24±5.95 6.13±1.02對(duì)照組 100 90.89±7.14 50.02±6.03 8.94±1.05 t 18.025 23.349 19.196 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)后患者疼痛度評(píng)估

術(shù)后1、3、5 d 觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后兩組膽總管結(jié)石患者疼痛程度比較（ ± s，分）

表2 術(shù)后兩組膽總管結(jié)石患者疼痛程度比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d觀察組 100 4.11±1.05 3.01±1.01 1.21±0.25對(duì)照組 100 6.85±1.07 4.92±1.04 3.31±0.37 t 18.277 13.175 47.028 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 術(shù)后5 d 兩組炎癥指標(biāo)檢測(cè)比較

術(shù)后5 d，觀察組患者炎癥指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后5 d 兩組膽總管結(jié)石患者炎癥指標(biāo)檢測(cè)比較（ ± s，μg·L-1）

表3 術(shù)后5 d 兩組膽總管結(jié)石患者炎癥指標(biāo)檢測(cè)比較（ ± s，μg·L-1）

組別 例數(shù) TNF-α IL-1 IL-6觀察組 100 2.14±0.21 6.38±0.75 2.82±0.35對(duì)照組 100 5.52±0.26 25.95±2.11 13.21±0.42 t 101.132 87.392 190.043 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組膽總管結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

膽總管結(jié)石指發(fā)生于膽總管內(nèi)的結(jié)石病變，其形成和膽汁色素沉積有著密切關(guān)聯(lián)，大多數(shù)情況下集中在膽總管的下段位置。其中因膽管內(nèi)結(jié)晶、色素等沉積引起的結(jié)石為原發(fā)型，發(fā)病原因包括膽道感染、膽汁反流、蛔蟲侵蝕等多種類型[3-4]。而由于膽囊內(nèi)結(jié)石脫落進(jìn)入膽道，從而引起膽總管阻塞，或定植于膽總管內(nèi)的情況稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石，此類患者結(jié)石多以膽固醇型為主。膽總管結(jié)石發(fā)病后，均會(huì)引起不同程度的膽道阻塞，嚴(yán)重時(shí)則會(huì)導(dǎo)致完全閉塞的情況，且隨著膽管在應(yīng)激作用下的收縮、蠕動(dòng)，結(jié)石也會(huì)在膽道當(dāng)中出現(xiàn)滑動(dòng)的情況，導(dǎo)致部分患者具有間歇性疼痛的臨床特征。根據(jù)臨床研究顯示，膽總管結(jié)石中的繼發(fā)性的結(jié)石均是由于膽囊結(jié)石轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的，且通常體積較小，才能進(jìn)入到膽總管內(nèi)，也很容易在膽道內(nèi)形成嵌頓，使得自然外排受到明顯的影響[5-6]。原發(fā)性結(jié)石則多與膽管擴(kuò)張功能異常有著密切關(guān)聯(lián)，即膽汁外排效率下降，或膽汁反流等引起。相較于繼發(fā)性膽結(jié)石患者，原發(fā)性膽結(jié)石患者并不會(huì)表現(xiàn)出急性癥狀，且臨床疼痛感較輕，而繼發(fā)性結(jié)石一旦出現(xiàn)嵌頓情況便會(huì)引發(fā)急性癥狀[7]。當(dāng)結(jié)石的梗阻程度較輕時(shí)，患者腹部不適感也相對(duì)較輕，當(dāng)梗阻程度逐漸增大后，腹部絞痛感也會(huì)隨之加重，后期容易合并黃疸癥狀。通常在腹部絞痛發(fā)作的早期階段，可通過(guò)抗感染、解痙等多種藥物干預(yù)方式，有效緩解膽道梗阻的程度，并能夠促進(jìn)結(jié)石的自然外排。而如果腹部絞痛發(fā)作頻率增加、發(fā)作間隔縮短，或已經(jīng)合并膽道內(nèi)化膿癥狀，則必須通過(guò)外科手術(shù)治療，以確保完全排石[8-9]。

開腹下膽總管切開取石手術(shù)雖然操作簡(jiǎn)便，但會(huì)對(duì)患者的膽囊、膽總管周圍組織造成大量損傷，且術(shù)后為了有效緩解膽道梗阻和應(yīng)激反應(yīng)，需要較長(zhǎng)時(shí)間的引流，增加了術(shù)后感染的概率，進(jìn)一步延長(zhǎng)了恢復(fù)周期，因此已經(jīng)被時(shí)代所淘汰。國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均首推腹腔鏡下的膽總管取石手術(shù)，其可以將手術(shù)創(chuàng)口控制在最小，術(shù)后患者的恢復(fù)周期大幅縮減，不會(huì)對(duì)膽囊、膽總管周圍組織造成明顯影響。但同樣需要將膽總管切開才能將結(jié)石完全取出，術(shù)后難以有效控制膽總管愈合過(guò)程中的瘢痕問(wèn)題，不僅會(huì)影響膽管內(nèi)徑，還會(huì)使后續(xù)階段膽結(jié)石梗阻的發(fā)生概率提升，且復(fù)發(fā)后完全梗阻的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)加劇。

ERCP 術(shù)式主要是借助十二指腸鏡，經(jīng)由十二指腸乳頭處作微小切口而進(jìn)入膽總管內(nèi)，實(shí)際操作過(guò)程中僅需根據(jù)結(jié)石最大直徑，于十二指腸乳頭處作相應(yīng)的切口，便可以順利將結(jié)石完全取出，從而消除膽總管梗阻的癥狀[10]。該術(shù)式將微創(chuàng)治療提升到了全新的高度，不僅縮短了手術(shù)時(shí)間、提高了結(jié)石取出的效率，同時(shí)也能夠確保患者術(shù)后在最短的時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)，最大程度的降低對(duì)膽總管本身的影響，預(yù)防膽管瘢痕所導(dǎo)致的復(fù)發(fā)問(wèn)題。臨床大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，ERCP 術(shù)式和腹腔鏡下手術(shù)的取石成功率無(wú)顯著差異，但前者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間等均相對(duì)較短，且ERCP 術(shù)式下患者抗感染治療周期更短，給患者造成的影響也相對(duì)較低[11]。實(shí)際操作時(shí)，ERCP 不僅能夠更好地降低術(shù)中創(chuàng)傷，且術(shù)中的出血量也相對(duì)較低，即便需要切開十二指腸乳頭，在術(shù)后也不會(huì)對(duì)其周圍括約肌的功能造成影響，可有效控制術(shù)后腸道蠕動(dòng)、消化功能的病癥，在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常的生理功能，也為膽汁的正常分泌、輸送提供穩(wěn)定的前提條件。本文結(jié)果顯示觀察組膽總管結(jié)石患者術(shù)后1 d 疼痛度評(píng)分（4.11±1.05）、術(shù)后3 d 疼痛度評(píng)分（3.01±1.01）、術(shù)后5 d 疼痛度評(píng)分（1.21±0.25）均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與王金婷等[12]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，給予膽總管結(jié)石患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影手術(shù)方案能夠在保證治療效果的同時(shí)，減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)，安全性較好，值得臨床應(yīng)用。