李玉呈，劉冉冉（通信作者）

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇 揚(yáng)州 225001）

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血主要指非外傷原因?qū)е碌闹刖W(wǎng)膜下腔出血，其中約80%是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，臨床將其稱(chēng)之為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）[1]。腦血管痙攣是aSHA術(shù)后一種常見(jiàn)的早期危險(xiǎn)并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～70%，病死率為10%～15%[2]。腰大池置管外引流術(shù)可有改善腦脊液循環(huán)，緩解腦血管痙攣[3]。終板造瘺術(shù)能夠改變aSAH 患者術(shù)后腦脊液循環(huán)方式。目前臨床關(guān)于終板造瘺聯(lián)合腰大池置管外引流效果方面的研究較少。既往認(rèn)為經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler, TCD）可以監(jiān)測(cè)溶栓前后的血管再通情況及栓子位置。近來(lái)，有研究指出，TCD對(duì)腦血管痙攣存在一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[4]。本研旨在探討應(yīng)用TCD 評(píng)估不同治療方法治療aSAH 的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院2015 年1 月—2020 年1 月收治的188 例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病歷資料，根據(jù)治療方法的不同將其分為夾閉組（n= 65）、腰大池組（n= 63）、造瘺組（n= 60）。三組患者的年齡、性別、Hunt-Hess 分級(jí)等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 三組動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者從發(fā)病到送入我院治療的時(shí)間窗≤72 h。②急診行頭部CT/CTA 或DSA 檢查證實(shí)存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤且因其破裂導(dǎo)致aASH。③簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有顱內(nèi)病變及其并發(fā)癥影響本文結(jié)果者。②凝血功能障礙相關(guān)疾病者。③Hunt-Hess 分級(jí)Ⅴ級(jí)者。④不配合治療、病歷資料不完整或不能配合隨訪者。

1.2 方法

夾閉組65 例行單純動(dòng)脈瘤夾閉治療，腰大池組63 例行開(kāi)顱夾閉聯(lián)合腰大池置管引流，造瘺組60 例行開(kāi)顱夾閉及終板造瘺聯(lián)合腰大池置管引流。（1）單純夾閉組患者根據(jù)病情選擇合適的手術(shù)方式夾閉動(dòng)脈瘤。（2）腰大池組行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)聯(lián)合腰大池引流術(shù)。腰大池引流步驟：患者取側(cè)臥位，首選在L3～4椎間隙為穿刺點(diǎn)，從穿刺點(diǎn)進(jìn)針至有腦脊液流出，沿針芯植入引流管，拔除穿刺針，連接外引流裝置并固定，協(xié)助患者更換至手術(shù)體位。術(shù)中剪開(kāi)硬膜時(shí)，打開(kāi)引流管閥門(mén)，緩慢釋放腦脊液，待腦組織塌陷后關(guān)閉閥門(mén)。為避免院內(nèi)感染，引流管留置時(shí)間最長(zhǎng)2 周，每日引流腦脊液量約200 mL[5]。（3）造瘺組行動(dòng)脈瘤夾閉聯(lián)合腰大池引流和終板造瘺。終板造瘺步驟：在術(shù)中輕柔牽拉額葉腦組織，直至顯露終板，沿中線切開(kāi)終板膜，在視交叉后上方穿透終板結(jié)構(gòu)，造瘺直徑5 ～6 mm，若見(jiàn)腦脊液從瘺口流出表明造瘺成功[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）TCD 檢查及腦血管痙攣的評(píng)估方法：在術(shù)后三組患者均每日行TCD 監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的血流流速，若大腦中動(dòng)脈血流流速＞120 cm/s，且Lindegard 指數(shù)（大腦中動(dòng)脈的平均流速/頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的平均流速）≥3，則考慮存在血管痙攣[7]，如圖1。（2）采用改良Barthel 指數(shù)量表（modified Barthel index, MBI）對(duì)三組患者術(shù)前及術(shù)后2 周后的日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100 分，分?jǐn)?shù)與日常生活能力呈正相關(guān)。（3）采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）對(duì)3 組患者術(shù)前及3 個(gè)月后的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分42 分，分?jǐn)?shù)與神經(jīng)功能缺損呈負(fù)相關(guān)。（4）采用格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow outcome scale, GOS）評(píng)價(jià)患者12 個(gè)月后的預(yù)后情況，其中Ⅳ和Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好。

圖1 左側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流流度＞120 cm/s，且Lindegard 指數(shù)為3.16，考慮為血管痙攣

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，三組間比較采用方差分析中的SNK q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)前后NIHSS 評(píng)分、MBI 評(píng)分比較

術(shù)前，三組NIHSS 評(píng)分和MBI 評(píng)分組間兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，三組NIHSS 評(píng)分組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后三組MBI 評(píng)分組間兩兩比較，夾閉組與腰大池組和造瘺組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但腰大池組與造瘺組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組手術(shù)前后NIHSS 評(píng)分、MBI 評(píng)分比較（ ± s，分）

表2 三組手術(shù)前后NIHSS 評(píng)分、MBI 評(píng)分比較（ ± s，分）

注：NIHSS，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表；MBI，改良Barthel 指數(shù)量表。

MBI 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后2 周夾閉組① 65 30.60±4.10 17.29±3.67 56.93±9.16 72.20±8.81腰大池組② 63 31.07±3.89 15.30±2.62 55.81±8.25 82.28±7.22造瘺組③ 60 30.78±3.59 12.10±2.87 54.62±7.92 83.88±6.65 t/P(①與②比) 0.665/0.507 3.539/0.001 0.727/0.468 7.090/0.000 t/P(①與③比) 0.262/0.794 0.843/0.000 1.511/0.133 0.405/0.000 t/P(②與③比) 0.430/0.668 6.449/0.000 0.816/0.416 1.279/0.203組別 例數(shù)NIHSS 評(píng)分

2.2 三組術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率、痙攣持續(xù)時(shí)間以及預(yù)后良好率比較

術(shù)后，三組的腦血管痙攣持續(xù)時(shí)間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三組術(shù)后的腦血管痙攣發(fā)生率、預(yù)后良好率兩兩比較，夾閉組與造瘺組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；夾閉組與腰大池組、腰大池組與造瘺組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率、痙攣持續(xù)時(shí)間以及預(yù)后良好率比較

3.討論

腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者病情加重、死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加的主要原因之一。腦血管痙攣通常在疾病發(fā)生后的第3 ～4 d 出現(xiàn)，后逐漸進(jìn)入高峰期，至發(fā)病7 ～14 d后逐漸緩解。腦血管痙攣的主要危害是造成腦組織缺血或（和）遲發(fā)性缺血性腦損害。若及時(shí)診治有助于改善患者的預(yù)后，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前，有效診斷腦血管痙攣的方法包括DSA、磁共振血管造影、螺旋CT 血管造影等，但由于磁共振血管造影、螺旋CT 血管造影具有創(chuàng)傷性、造影劑不良反應(yīng)以及不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等缺點(diǎn)，限制了其在臨床中的應(yīng)用。TCD 具有無(wú)創(chuàng)性、安全可靠、操作方便、可床旁操作、診斷敏感較高等優(yōu)點(diǎn)，且可有效檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變[9]。因此，可將其可以作為診斷腦血管痙攣的有效方法。

aSAH 導(dǎo)致的腦血管痙攣是多因素共同作用的結(jié)果，其主要病理機(jī)制是血液刺激以及大量紅細(xì)胞遭到破壞后釋放多種血管活性物質(zhì)導(dǎo)致血管痙攣[10]。早期快速去除可能的致腦血管痙攣因子尤為重要。腰大池外引流術(shù)能持續(xù)引流腦脊液，改善腦脊液循環(huán)，加快腦脊液中致腦血管痙攣相關(guān)因子的稀釋和排出，使血性腦脊液快速廓清，以達(dá)到降低腦血管痙攣發(fā)生率和縮短腦血管痙攣持續(xù)時(shí)間的目的[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，三組術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率以及痙攣持續(xù)時(shí)間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明終板造瘺聯(lián)合腰大池置管引流有效。究其原因，可能是終板造瘺改變了原有的腦脊液循環(huán)通路，改變了腦脊液的動(dòng)力學(xué)，使腦脊液的循環(huán)較單純腰大池引流增快，繼而使血液及其裂解產(chǎn)物更容易快速排出[13]。

本文結(jié)果顯示，三組術(shù)后NIHSS 評(píng)分組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后三組MBI 評(píng)分組間兩兩比較，夾閉組與腰大池組和造瘺組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但腰大池組與造瘺組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組術(shù)后的腦血管痙攣持續(xù)時(shí)間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組術(shù)后的腦血管痙攣發(fā)生率、預(yù)后良好率兩兩比較，夾閉組與造瘺組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；夾閉組與腰大池組、腰大池組與造瘺組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因可能是通過(guò)腰大池引流術(shù)聯(lián)合終板造瘺術(shù)可起到進(jìn)一步改善患者的腦室順應(yīng)性、降低腦組織的繼發(fā)性損傷以及減輕患者的神經(jīng)功能損害等作用，有助于促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，有效降低慢性腦積水發(fā)生率[14]。發(fā)病1 年后，三組的預(yù)后良好率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡芘c本研究的納入病例數(shù)較少、存在失訪偏倚、信息偏倚等誤差影響了研究結(jié)果有關(guān)，今后將進(jìn)行多中心、大樣本量、隨機(jī)性、長(zhǎng)期隨訪的進(jìn)一步研究。

綜上所述，應(yīng)用終板造瘺聯(lián)合腰大池置管引流治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不僅可以降低腦血管痙攣的發(fā)生率，縮短血管痙攣持續(xù)時(shí)間，而且可減輕神經(jīng)功能損害。應(yīng)用TCD 評(píng)估動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的腦血流情況價(jià)值顯著，可幫助臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管痙攣情況，避免遲發(fā)性腦出血的發(fā)生。