魏維維，邵亞娣（通信作者），楊利君，孫澤桑

（浙江省寧波市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 浙江 寧波 315010）

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）是通過胃腸道提供人體代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)[1-2]，以此獲取營養(yǎng)的方式。2016 年美國危重病學(xué)會與腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN）指南指出，重癥患者的營養(yǎng)提供方式應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)的方式包括經(jīng)口和經(jīng)營養(yǎng)管輸入兩類[4]。經(jīng)營養(yǎng)管輸入[4]常見的有三腔喂養(yǎng)管、空腸造瘺管（PEJ 管）、鼻胃管和鼻十二指腸管。臨床上，腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，通常會發(fā)生營養(yǎng)輸注管堵塞[5-6]。引起堵管的原因包括營養(yǎng)管構(gòu)造因素、營養(yǎng)液因素、人為因素、置管時間長短、藥物因素等，保持管路通暢能有效地保證腸內(nèi)營養(yǎng)輸注順利，完成患者的藥物管飼和每日的腸內(nèi)營養(yǎng)目標。FOCUS-PDCA程序是20 世紀90 年代由美國醫(yī)院組創(chuàng)造的結(jié)合聚焦問題（FOCUS）和改進問題（PDCA）兩個階段的持續(xù)質(zhì)量管理改進模式[7-9]。本文主要針對在腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥發(fā)生的堵管現(xiàn)象進行研究，本研究運用FOCUSPDCA 程序?qū)φ憬幉ㄊ械谝会t(yī)院ICU 收治的219 例經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥的患者發(fā)生堵管的原因進行分析，制定了規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥的措施，效果顯著，現(xiàn)報道如下[10]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年11 月浙江省寧波市第一醫(yī)院ICU 腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥的患者219 例，分為對照組110 例（2019 年1 月—7 月實施FOCUS-PDCA 前）和觀察組109 例（2020 年5 月—11 月實施FOCUS-PDCA 后）。對照組110 例患者中男性56 例，女性54 例；年齡42 ～75 歲；藥物經(jīng)鼻腸管灌注52 例，經(jīng)三腔喂養(yǎng)管灌注38 例，經(jīng)PEJ 管灌注20 例。觀察組109 例中男性55 例，女性54 例；年齡38 ～82 歲；其中藥物經(jīng)鼻腸管灌注50 例，經(jīng)三腔喂養(yǎng)管灌注38 例，經(jīng)PEJ 管灌注21 例。兩組患者的性別，年齡，腸內(nèi)營養(yǎng)管使用時間等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥患者一般資料比較

納入標準：①年齡35 ～85 歲；②腸內(nèi)營養(yǎng)管使用時間≥3 d；③于腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后給藥。排除標準：①腸內(nèi)營養(yǎng)管于外院放置；②于腸內(nèi)營養(yǎng)期間給藥。鼻腸管均選用Corflo 20-9551 胃腸營養(yǎng)管（外徑0.33 cm，長度140 cm），三腔喂養(yǎng)管均選用Freka CH16/9（長度150 cm，外徑2.9 mm，內(nèi)徑1.9 mm），PEJ 管均選用Freka CH9（外徑2.9 mm，內(nèi)徑1.9 mm）。

1.2 方法

運用FOCUS-PDCA 程序中的9 個步驟分析評估，制定規(guī)范化經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥的措施，對實施前后腸內(nèi)營養(yǎng)管藥物堵管的發(fā)生狀況進行分析。（1）尋找問題（find，F(xiàn)）。確定“降低經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥堵管發(fā)生率”為研究主題，尋找引起藥物堵管的可能因素，運用FOCUSPDCA 程序中的9 個步驟進行持續(xù)質(zhì)量改進。（2）組織（organize, O）。由護士長負責(zé)，成立由護理組長和中級職稱以上的責(zé)任護士組成的科室營養(yǎng)護理小組。科室營養(yǎng)護理小組通過文獻查閱、質(zhì)控檢查、科室討論[10]等制定出降低經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥堵管發(fā)生率的持續(xù)質(zhì)量改進計劃。（3）闡明（clarify, C）。以問題為導(dǎo)向[11]對目前我院ICU 經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥狀況進行調(diào)查分析，尋找存在的根本問題。（4）理解（understand, U）?？剖覡I養(yǎng)護理小組通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥堵管的原因，通過分析，總結(jié)主要原因如下：①導(dǎo)管結(jié)構(gòu)因素。②藥物的藥理藥性因素。③殘留在導(dǎo)管內(nèi)的營養(yǎng)液與藥物不相溶。④護理人員操作不規(guī)范。⑤培訓(xùn)監(jiān)管不到位。（5）選擇（select, S）。科室營養(yǎng)護理小組通過對堵管的原因分析，制定了規(guī)范化經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥的措施，經(jīng)護士長及護理部審核通過，具體見表2。（6）計劃（plan，P）。①科室營養(yǎng)護理小組制定每月培訓(xùn)計劃表，定期培訓(xùn)。②修訂工作制度，完善日常腸內(nèi)營養(yǎng)管護理工作流程，確定三級管理系統(tǒng)。③建立長效的質(zhì)控檢查方案，由護士長及護理部審核通過。④科室營養(yǎng)護理小組成員每月定期組織召開會議，分析計劃表的實施情況。⑤若各個環(huán)節(jié)有缺陷，則制訂新一輪計劃表和整改措施。（7）實施（do, D）。①護理人員嚴格按照制定的規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥措施執(zhí)行。加強對護理人員的監(jiān)督管理，提高專業(yè)技能，預(yù)防管道因藥物堵塞對患者產(chǎn)生的不良影響[12]。②護理營養(yǎng)小組整理收集了避免鼻飼類的藥物[13-14]：地高辛對酸不穩(wěn)定，繞過胃輸送到空腸，避免了酸水解作用，可能會增加其藥性或毒性。糖漿制劑與營養(yǎng)液混合后可結(jié)塊并造成黏附，堵管發(fā)生率高。③全科護理人員熟知科內(nèi)常用口服藥物的性質(zhì)，用法，副作用，注意事項，藥物之間的相互作用等，盡可能避免藥物之間相互作用引起的腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞。（8）檢查（check, C）。我院ICU 已建立了有效的護理三級管理系統(tǒng)，即責(zé)任護士-組長-護士長[15]。責(zé)任護士做好患者每日鼻飼護理，并于床邊交接腸內(nèi)營養(yǎng)管置入刻度（外露長度）、是否通暢、標簽是否完好、患者是否有腹瀉腹脹等腸道并發(fā)癥情況，藥物鼻飼根據(jù)制定的規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥措施實施。組長每日巡查，檢查責(zé)任護士腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥實施情況。護士長對科室患者腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥存在的問題進行總結(jié)，并及時處理。（9）處理（act,A）。由科室護理營養(yǎng)小組統(tǒng)計分析觀察組患者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥堵管的具體情況，并與對照組比較?？偨Y(jié)分析目前存在的問題，并針對性制訂相應(yīng)的護理措施，鞏固FOCUS-PDCA 實施后所取得的效果，在每次的科務(wù)會議上傳達成功的經(jīng)驗和案例。在日常腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥中繼續(xù)執(zhí)行所制訂的措施和計劃，并運用FOCUS-PDCA 程序?qū)?jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥的患者進行管理。

表2 規(guī)范化經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥措施

表2（續(xù)）

1.3 觀察指標

比較兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥堵管的例次。腸內(nèi)營養(yǎng)管堵管的判斷標準：灌注過程中發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)管不通暢、藥物或食物難注入，或回抽無液體?；蜃⑸淦鞣闯槿杂凶枇?，注入20 mL 溫水仍不順暢，則為堵管[16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

FOCUS-PDCA 程序?qū)嵤┖螅ㄓ^察組），經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥109 例患者中共發(fā)生7 例堵管，堵管率（6.42%）低于實施前（對照組）的堵管率（22.73%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥堵管比較[n（%）]

3.討論

臨床上危重患者每日需要經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管喂養(yǎng)及給藥操作，由于危重患者藥物種類多且復(fù)雜，腸內(nèi)營養(yǎng)管堵管的現(xiàn)象普遍存在，如何有效地預(yù)防給藥引起的管路堵塞是危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)管護理的關(guān)鍵之一。

科室營養(yǎng)護理小組運用FOCUS-PDCA 程序總結(jié)了堵管原因：（1）鼻腸管的末端為盲端，其材質(zhì)柔軟，管徑小，開口單一，藥物濃度高或未碾碎溶解等均易附著沉淀于管壁造成堵塞。三腔喂養(yǎng)管的三個腔道分別為喂養(yǎng)腔、吸引腔、壓力調(diào)節(jié)腔。喂養(yǎng)管可經(jīng)鼻插入，喂養(yǎng)腔末端可至空腸，用于腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)，吸引腔末端可至胃，用于胃腸減壓，壓力調(diào)節(jié)腔末端可至胃，用于胃部減壓時的壓力控制[17]，由于其管腔狹窄，極易引起堵塞。PEJ 管經(jīng)腹開一小切口，其末端進入空腸，同樣其管腔狹窄易堵管。（2）ICU 多數(shù)患者建立了人工氣道，藥物需碾碎后通過腸內(nèi)營養(yǎng)管注入，護理人員對藥物的性質(zhì)不熟悉。如溶制劑這類藥物易被胃酸或消化酶滅活失效，碾碎會導(dǎo)致藥物釋放過早刺激胃黏膜，使藥物降解失活，增加腸內(nèi)營養(yǎng)管堵管的風(fēng)險。（3）臨床常規(guī)用熱水或溫水泡服藥物，然而有些藥物需要冷水或滅菌注射用水泡服，如多酶片在溫度高時會破壞酶的分子結(jié)構(gòu)，從而失去酶的活性，亦引起腸內(nèi)營養(yǎng)管堵管。（4）ICU護理人員工作忙碌，往往將多種口服藥一起碾碎浸泡于同一容器內(nèi)，不同藥物間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生凝塊，或藥物若未充分碾碎，大顆粒物易堵塞導(dǎo)管，其殘留的藥物碎塊黏附于管腔引起堵管。（5）科內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)液主要成分以整蛋白或蛋白游離物[18]為主，該類營養(yǎng)液濃稠，蛋白質(zhì)易發(fā)生凝固。營養(yǎng)液喂養(yǎng)結(jié)束后，護理人員對腸內(nèi)營養(yǎng)管未充分沖管，導(dǎo)致藥物與管壁的營養(yǎng)液發(fā)生化學(xué)反應(yīng)引起堵管。（6）ICU 為封閉式的環(huán)境，患者無家屬陪同，家屬時常自備膳食要求護理人員灌注，部分護理人員灌注前未對腸內(nèi)營養(yǎng)管進行沖管處理，增加了堵管風(fēng)險[19]。（7）個別患者因病情需要灌注中藥，低年資護理人員不知曉經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管灌注中藥的流程導(dǎo)致堵管。

本文結(jié)果表明：（1）FOCUS-PDCA 程序能有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥堵管的發(fā)生率。FOCUS-PDCA 程序?qū)嵤┖?，?jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥109 例患者中共發(fā)生7 例堵管，堵管率為6.42%，低于實施前的22.73%。其中鼻腸管堵管率為6%，低于實施前的19.23%，三腔喂養(yǎng)管堵管率為5.26%，低于實施前的21.05%，PEJ 管堵管率為9.52%，低于實施前的35%，觀察組的堵管率較對照組均顯著降低。（2）FOCUSPDCA 程序能有效規(guī)范經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥流程。通過對堵管的原因分析，制定了規(guī)范化經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥措施。通過培訓(xùn)，護理人員熟知經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥的要求及注意事項并有效落實，尤其對于中藥類等特殊藥物的灌注，要嚴格按照步驟進行。若發(fā)現(xiàn)管路堵塞，護理人員亦能第一時間處理，避免后續(xù)堵管加重。同時增強了護理人員對經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥方面健康教育的重視，提升了與ICU 清醒患者之間的主動溝通能力，提高了給藥安全性。（3）FOCUSPDCA 程序能有效提高團隊合作能力。ICU 病房實施FOCUSPDCA 持續(xù)質(zhì)量改進后，通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，流程的制定與完善，充分調(diào)動了護理人員的參與性和積極性。通過定期分析、討論和處理給藥中的隱患事件，針對問題及時提出整改措施，全員參與提高了護理人員對經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥風(fēng)險防范意識和應(yīng)對能力，提高了團隊合作精神。

綜上所述，將FOCUS-PDCA 程序運用到經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥的患者，能夠降低堵管的發(fā)生率，從而降低患者的住院成本，減少患者的痛苦，提升護理滿意度。建議臨床應(yīng)用。但由于科室進修護士、低年資輪轉(zhuǎn)護士較多，此類護理人員對藥物的性質(zhì)及相互作用掌握有局限性，本次對危重患者各類常用藥物之間的配伍禁忌未進行系統(tǒng)的、全面的總結(jié)歸納，未來我們將對本次的不足之處繼續(xù)進行探討。