李元元

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院檢驗科 上海 201900）

侵襲性真菌感染是組織內(nèi)部遭受致病性真菌侵襲，且在組織內(nèi)增殖，所引發(fā)的真菌感染性疾病，屬于院內(nèi)感染性疾病[1]。侵襲性真菌感染主要好發(fā)于免疫力低下的患者[2]，近年來，侵襲性真菌感染臨床發(fā)病概率逐步升高。同時，由于侵襲性真菌感染多數(shù)與其他細(xì)菌感染合并，其疾病表現(xiàn)容易被患者的基礎(chǔ)性疾病所掩蓋，導(dǎo)致漏診與誤診，無法獲得有效的抗真菌治療，患者致死率大幅升高，增加患者的住院風(fēng)險，特別是針對免疫力較差的患者，嚴(yán)重威脅其身體健康與生命安全，臨床稱其為臨終感染[3]。早期診斷是治療侵襲性真菌感染的有效途徑，需要在早期使用有效的抗真菌藥物。但是，由于侵襲性真菌感染患病初期的癥狀與體征具有隱匿性，會對臨床診斷造成影響[4]。傳統(tǒng)診斷侵襲性真菌感染的方式為形態(tài)學(xué)診斷，耗時長，敏感度低。組織病理診斷為侵入性操作，患者接受度不高，影像學(xué)檢查表現(xiàn)特異性不夠。因此，探尋一種快速、高敏感度、高特異性的院內(nèi)侵襲性真菌感染診斷方法，是目前臨床熱議的話題。真菌細(xì)胞壁中（1,3）-β-D 葡聚糖成分較高，吞噬細(xì)胞存在于人體血液或深部組織中，可將真菌吞噬、消化，釋放真菌細(xì)胞壁的（1,3）-β-D 葡聚糖，患者血液與體液中均可檢測到（1,3）-β-D 葡聚糖含量[5]?；诖?，本研究旨在分析血漿（1,3）-β-D 葡聚糖檢測（BDG 檢測）診斷侵襲性真菌感染的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院102 例疑似侵襲性真菌感染住院患者。其中男性62 例，女性40 例，年齡10 ～80 歲，平均年齡（45.21±1.56）歲。根據(jù)侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)分為侵襲性真菌感染組（n= 50）與非侵襲性真菌感染組（n= 52）。

侵襲性真菌感染組納入標(biāo)準(zhǔn)：①感染部位影像學(xué)征象特殊者；②侵襲感染部位伴臨床癥狀、體征者，且用廣譜抗生素治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行血液透析治療者；②入組前7 d 行抗真菌治療者；③輸注白蛋白或球蛋白者；④抗腫瘤藥物治療者。

1.2 方法

（1）真菌培養(yǎng)與分離鑒定。①嚴(yán)格按照相關(guān)檢驗操作標(biāo)準(zhǔn)，從血液、痰、支氣管分泌物、糞便、分泌物、尿液、引流液等感染部位收取標(biāo)本，進(jìn)行涂片檢查與真菌培養(yǎng)。②血培養(yǎng)使用全自動血培養(yǎng)儀以及綜合抗生素血培養(yǎng)瓶，真菌培養(yǎng)使用念珠菌顯色培養(yǎng)基與全自動微生物分析儀，菌種鑒定使用酵母菌鑒定卡。（2）血漿BDG 檢測。①使用微生物快速動態(tài)檢測儀，依照濁度變化實施定量檢測。在清晨取患者靜脈血2 mL，離心1 min，取0.1 mL 血清，加入0.9 mL 樣品處理液，混勻，在70 度恒溫環(huán)境下放置10 min，取出后放入冰水中。②取待檢血樣0.2 mL，加入酶反應(yīng)主劑A，完全溶解后放置于標(biāo)準(zhǔn)玻璃反應(yīng)管中，在微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)中反映1 h，讀取BDG 檢測含量。

1.3 觀察指標(biāo)

參照歐洲癌癥研究治療組織與真菌研究組織診斷標(biāo)準(zhǔn)。①確診：病理結(jié)果顯示為真菌，無菌組織與血培養(yǎng)結(jié)果顯示為真菌，臨床診斷存在侵襲性真菌感染宿主因素且臨床表現(xiàn)顯著，同時，存有一項病原學(xué)依據(jù)；②臨床擬診：伴有侵襲性真菌感染宿主因素以及顯著性臨床表現(xiàn)，無病原學(xué)依據(jù)，抗真菌治療有效；③排除診斷：上述標(biāo)準(zhǔn)均不符合，單用抗生素治療有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 102 例患者科室分布與BDG 檢測陽性率

102 例患者中血漿BDG 檢測陽性58 例，總陽性率57.40%，其中，陽性率最高的為ICU 病房，為90.70%，第2 位為血液科，63.60%，最低為22.70%，為CCU，見表1。

表1 102 例患者BDG 檢測陽性率科室分布

2.2 50 例侵襲性真菌感染患者的真菌培養(yǎng)與血漿BDG 檢測結(jié)果

102 例患者中，確診50 例為侵襲性真菌感染組，剩余52 例為對照組。感染組中，呼吸道標(biāo)本為真菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本的主要來源，占比78.50%；真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，以酵母菌感染為主，而且以白假絲酵母菌感染者BDG 平均含量最高，與其他類型菌比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表2、表3。

表2 50 例侵襲性真菌感染患者的真菌培養(yǎng)標(biāo)本來源

表3 50 例不同真菌感染者血漿BDG 檢測水平

2.3 血漿BDG 檢測診斷侵襲性真菌感染的臨床效能

擬定BDG 含量診斷臨界值為10 pg/mL，則侵襲性真菌感染組陽性率（98.00%）顯著高于對照組（19.23%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；BDG 檢測診斷侵襲性真菌感染的靈敏度與特異度分別為98.0%、80.8%，見表4。

表4 BDG 檢測與侵襲性真菌感染臨床診斷結(jié)果比較（n）

2.4 BDG 檢測診斷侵襲性真菌感染不同界值的靈敏度與特異度

以濃度不同的BDG 檢測為界值，BDG 檢測診斷侵襲性真菌感染的敏感度與特異度存在差異，最佳診斷臨界值為16.2 pg/mL，以此為閾值，可將特異度提升至81.7%，見表5。

表5 BDG 檢測診斷侵襲性真菌感染的敏感度與特異度（%）

3.討論

近年來，免疫抑制劑與廣譜抗生素在臨床上的使用逐漸廣泛，真菌感染的發(fā)病率逐漸上升[6]。傳統(tǒng)診斷真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)為真菌培養(yǎng)，但用時過多，陽性率不高，不適用于早期診斷。同時，組織病理學(xué)與組織培養(yǎng)具有侵入性，不適用于血小板減少、凝血功能障礙以及其他疾病類型的危重患者，國內(nèi)使用患者的接受度不高，所以臨床應(yīng)用效能較低[7]。目前，由于缺少快速、靈敏的早期診斷方式，臨床對真菌感染的早期診斷困難較大，導(dǎo)致患者無法及時接受有效的抗真菌治療，真菌感染的病死率始終居高不下。探尋迅速、靈敏、精確的真菌感染診斷技術(shù)是臨床的研究熱點[8]。

形態(tài)學(xué)檢查的基本方法包括直接鏡檢法與培養(yǎng)檢查法。直接鏡檢法的優(yōu)勢在于實用、快速、便捷，直接根據(jù)陽性結(jié)果即可確定真菌感染，但陽性率不高，陰性結(jié)果不可用于排除診斷，需要結(jié)合培養(yǎng)檢查結(jié)果才能確診[9]。培養(yǎng)檢查法可提高病原體檢出陽性率，對直接鏡檢的結(jié)果進(jìn)行驗證，同時明確病菌種類。但培養(yǎng)時間較長，且不可過早結(jié)束培養(yǎng)，以免造成假陰性結(jié)果。同時，培養(yǎng)檢查法需要對菌株進(jìn)行培養(yǎng)，方可明確菌種[10]。因此，對病原學(xué)完整資料的收集要求較高。當(dāng)前臨床已形成了API 20C、全自動微生物鑒定體系等規(guī)范的酵母菌鑒定體系，其中白色念珠菌和幾種常見的念珠菌以顯色培養(yǎng)基進(jìn)行鑒定，精確度較高，而其他幾種少見菌種的鑒別需要方法之間相互驗證，不可僅依靠顏色的變化來進(jìn)行確定。因此，臨床鑒定絲狀菌時需要結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗，并查閱大量文獻(xiàn)，嚴(yán)格遵照各類菌種所需的規(guī)范方法，詳細(xì)觀察菌落的特性與顯微鏡下的產(chǎn)孢特點，甚至需要數(shù)次或反復(fù)多次接種才可得出精確的結(jié)果[11]。

近年來，在臨床的重視下，真菌病原菌的檢出率大幅提升。真菌細(xì)胞壁中含有大量的（1,3）-β-D 葡聚糖，占總重量的80%～90%，其中，在所有真菌胞壁成分中，（1,3）-β-D 葡聚糖占比超過50%，特別是在酵母樣真菌中，其形式主鏈為（1,3）-β-糖苷鍵連接的葡萄糖殘基骨架，側(cè)鏈為分支狀（1,3）-β-D 葡聚糖殘基。因為（1,3）-β-D 葡聚糖僅在真菌細(xì)胞壁中廣泛存在，真菌一旦進(jìn)入人體血液或系統(tǒng)性組織，會受到吞噬細(xì)胞的吞噬與消化，使得（1,3）-β-D 葡聚糖從細(xì)胞壁中釋放，增加血液或尿、腦脊液、腹水、胸水等其他體液中（1,3）-β-D 葡聚糖的含量[12]。淺部真菌感染中（1,3）-β-D 葡聚糖由于尚未進(jìn)入血液或體液，因此含量并未增高。國外相關(guān)學(xué)者對血清（1,3）-β-D 葡聚糖進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)（1,3）-β-D 葡聚糖對診斷真菌感染臨床應(yīng)用價值較高，可為后續(xù)的臨床治療提供有力的數(shù)據(jù)證明。

酵母和絲狀真菌細(xì)胞壁的多聚糖成分就是（1,3）-β-D 葡聚糖，其并不存在于原核生物、病毒和人體細(xì)胞內(nèi)。所以，臨床可將血液與無菌體液中檢出（1,3）-β-D 葡聚糖作為侵入性真菌感染的標(biāo)志。（1,3）-β-D 葡聚糖水平升高可提示存在深部真菌感染的可能，且BDG 檢測優(yōu)勢在于快速、便捷，適用于疾病的早期診斷。①本文結(jié)果顯示，102 例患者中血漿BDG 檢測陽性58 例，總陽性率57.40%，其中，陽性率最高的為ICU 病房，為90.70%，第2 位為血液科，63.60%，最低為22.70%，為CCU。分析原因在于，ICU 患者的住院時間較長，機(jī)械通氣、導(dǎo)管留置、廣譜抗菌藥物使用、免疫抑制劑使用時間較長，從而導(dǎo)致患者全身或局部免疫功能減退，增加了侵襲性真菌感染的風(fēng)險，且集中高發(fā)于肺部感染。②本文結(jié)果顯示，50例侵襲性真菌感染患者中，白色假絲酵母菌最為常見，其次為光滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌，曲霉菌感染較少。同時，曲霉菌感染患者的（1,3）-β-D 葡聚糖水平低于白色假絲酵母菌感染患者。分析原因在于，曲霉菌感染時，（1,3）-β-D 葡聚糖上升的幅度與宿主免疫力、病原菌數(shù)量關(guān)系緊密，只要厚壁纖維組織圍繞曲霉菌，（1,3）-β-D 葡聚糖就難以進(jìn)入到血液當(dāng)中。③本文結(jié)果顯示，選擇10 pg/mL為診斷界值，（1,3）-β-D 葡聚糖診斷侵襲性真菌感染的靈敏度為98.0%，特異度為80.8%。臨床診斷價值較高。將診斷界值提高至16.2 pg/mL，靈敏度不變，特異度可顯著提升。分析原因為真菌在人體血液與深部組織內(nèi)會被吞噬細(xì)胞吞噬、消化，隨后從細(xì)胞壁中釋放出來，導(dǎo)致血液與體液中的（1,3）-β-D 葡聚糖含量增高。因此，以（1,3）-β-D 葡聚糖進(jìn)行真菌抗原的診斷具有較高的特異性。

綜上所述，血漿BDG 檢測在侵襲性真菌感染診斷中的應(yīng)用價值較高，選定16.2 pg/mL 為閾值能夠提高診斷有效率。BDG檢測可作為侵襲性真菌感染早期的篩查方法，臨床應(yīng)用中需要結(jié)合真菌培養(yǎng)、臨床指征、影像學(xué)檢測等各項手段，將影響因素造成的影響排除在外，同時加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)測，充分發(fā)揮BDG 檢測快速、敏捷、精確的優(yōu)勢，以爭取寶貴的治療時間，減少真菌感染病死事件的發(fā)生。