徐志斌，楊立群，王 藝

（鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院眼科 江蘇 鎮(zhèn)江 212028）

高度近視（high myopia, HM）是指患者眼軸≥26 mm或近視的度數(shù)≥-6D 的近視性疾病，患者的眼球解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，眼軸延長(zhǎng)，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜出現(xiàn)萎縮等情況，患者視力差，對(duì)日常生活帶來諸多不便，造成一定的不良影響[1]。高度近視與白內(nèi)障互為因果，常以共病形式存在，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障相比較年齡相關(guān)性白內(nèi)障有其特點(diǎn)，發(fā)病早，進(jìn)展快，核性混濁為主，少見后囊下混濁，可伴有懸韌帶異常和玻璃體液化等病理變化，增加白內(nèi)障手術(shù)難度[2-3]。作為基層醫(yī)院，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院一直采用小切口手法碎核白內(nèi)障摘除（small incision cataract surgery, SICS）聯(lián)合人工晶體植入治療白內(nèi)障，治療效果較傳統(tǒng)囊外手術(shù)療效好。隨著Alcon公司Laureate 超聲乳化儀引進(jìn)，超聲乳化白內(nèi)障吸除（Phaco）聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)逐步開展。超聲乳化手術(shù)切口小，對(duì)眼內(nèi)組織的損傷輕，術(shù)后視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，具有較高安全性[4]。但高度近視并發(fā)性白內(nèi)障是一種特殊類型白內(nèi)障，超聲乳化難度相應(yīng)增加，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加，部分患者術(shù)后療效仍差強(qiáng)人意。本研究旨在探討表面麻醉下超聲乳化治療在高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2021 年12 月鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院收治的61 例（70 眼）高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者，根據(jù)治療方法不同分為小切口手法碎核（SICS）組（n= 30，36 眼）及超聲乳化（PHACO）組（n= 31，34眼）。兩組均行表面麻醉。SICS 組男14 例，女16 例；年齡49 ～81 歲，平均年齡（63.57±4.31）歲；LOCS Ⅱ分級(jí)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分別為8 眼、14 眼、12 眼、2 眼；PHACO 組男14 例，女17 例；年齡50 ～80 歲，平均年齡（63.78±4.59）歲；LOCS Ⅱ分級(jí)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分別為9 眼、15 眼、10 眼；兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《眼科疾病診療指南》[5]中對(duì)白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近視度數(shù)在600 度以上；③A 型超聲測(cè)量眼軸長(zhǎng)度≥26 mm；④患者意識(shí)清楚；⑤聽力、語言功能正常；⑥簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性眼球結(jié)構(gòu)異常；②凝血功能障礙；③癲癇患者；④全身感染性疾??；⑤排除角膜病、青光眼、視網(wǎng)膜脫離及內(nèi)外眼手術(shù)史。根據(jù)治療方法不同分成SICS 組（n= 30，36 眼）及PHACO 組（n= 31，34 眼）。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前使用A 超測(cè)量人工晶體度數(shù)，人工晶狀體計(jì)算公式選擇SRK-T 公式，根據(jù)眼軸長(zhǎng)短及用眼習(xí)慣預(yù)留-1 至-3D 近視。術(shù)前3 d，可樂必妥滴眼液4 次/d。術(shù)前30 min 美多麗-P 滴眼液（復(fù)方托吡卡胺滴眼液）充分散瞳。（1）PHACO 組給予超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入：0.4%奧布卡因滴眼液（滴眼4 次）表面麻醉。3 點(diǎn)鐘角膜穿刺，經(jīng)穿刺口前房注透明質(zhì)酸鈉，角膜緣11 點(diǎn)處3 mm 穿刺刀作透明角膜隧道切口，撕囊鑷環(huán)形撕囊，水分離及水分層，輔助切口伸入Chap 主切口伸入乳化頭，超聲乳化晶體核（功率30%，瓶高95 cm，手法攔截劈核），Ⅰ-A 系統(tǒng)吸除皮質(zhì)，植入折疊型人工晶體于囊袋內(nèi)，平衡液置換出透明質(zhì)酸鈉，水閉透明角膜切口，術(shù)畢，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，無菌紗布蓋術(shù)眼。（2）SICS 組行SICS 聯(lián)合人工晶狀體植入入術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備與PHACO 組相同；表面麻醉后上方結(jié)膜切口，作弦長(zhǎng)3.5 mm 頂點(diǎn)距透明角膜緣1 mm 反眉狀鞏膜隧道切口，3 點(diǎn)透明角膜側(cè)切口，經(jīng)側(cè)切口前房注入透明質(zhì)酸鈉，3.0 穿刺刀經(jīng)鞏膜隧道切口完成內(nèi)切口，撕囊鑷環(huán)形撕囊，水分離，旋撥核至前房，手法二分核，分別娩出，注吸皮質(zhì)，植入折疊型人工晶體于囊袋內(nèi)，平衡液置換出透明質(zhì)酸鈉，水閉側(cè)切口，結(jié)膜瓣復(fù)位，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏，術(shù)畢。兩組患者術(shù)后使用典必殊滴眼液滴眼，4 次/d，1 滴/次，2 周后調(diào)整為2 ～3 次/d，連續(xù)使用3 ～4 周，普拉洛芬滴眼液，4 次/d，連續(xù)使用3 ～4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)前裸眼視力、最佳矯正視力和術(shù)后1 d、1 周、1 月、3 月裸眼視力、最佳矯正視力。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)情況及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①最佳矯正視力、屈光狀態(tài)：分別于術(shù)前和術(shù)后通過驗(yàn)光檢查確定患者最佳矯正視力、屈光狀態(tài)、以及角膜曲率。②角膜內(nèi)皮細(xì)胞：使用角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)儀測(cè)量術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量。③眼球參數(shù)：術(shù)前使用電腦驗(yàn)光儀測(cè)量角膜曲率，屈光度及A/B 超檢查患者眼軸長(zhǎng)度。④術(shù)后裂隙燈、前置鏡觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，OCT 檢查視網(wǎng)膜黃斑病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后3 個(gè)月最佳矯正視力對(duì)比

術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，PHACO 組最佳矯正視力＞0.3 者為24 眼（70.59%）、視力0.1 ～0.3 者8 眼（23.53%）、＜0.1 者2 眼（5.88%），SICS 組最佳矯正視力＞0.3者17 眼（47.22%）、視力0.1 ～0.3 者11 眼（30.55%）、＜0.1 者8 眼（22.22%）；術(shù)后兩組視力較術(shù)前明顯提高，兩組視力＞0.3 者比較，PHACO 組所占比例高于SICS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月最佳矯正視力對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比

兩組手術(shù)前和手術(shù)后3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與術(shù)前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比（ ± s，個(gè)·mm-2）

表2 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比（ ± s，個(gè)·mm-2）

注：a 與手術(shù)前對(duì)比，P ＜0.05。

組別 眼數(shù) 手術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月SICS 組 36 2 563.33±125.62 1 993.68±113.74a PHACO 組 34 2 570.59±157.38 1 985.37±115.26a t 0.199 0.283 P 0.843 0.778

2.3 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

3.討論

高度近視患者眼部出現(xiàn)玻璃體液化、鞏膜變薄等病理性改變，白內(nèi)障是高度近視的主要并發(fā)癥[6-7]，甚至可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜萎縮性改變以及黃斑病變等。高度近視并發(fā)性白內(nèi)障主要以手術(shù)治療為主，但術(shù)中和術(shù)后容易發(fā)生脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，所以手術(shù)方案的制定和術(shù)式的選擇是保證治療效果及手術(shù)安全性的有力保障[8-9]。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者的治療安全性也逐漸提升，有臨床研究證實(shí)高度近視并發(fā)白內(nèi)障實(shí)行超聲乳化術(shù)具有安全性和有效性[10-11]。超聲乳化技術(shù)是現(xiàn)行白內(nèi)障治療的主要手段，具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、角膜散光小、術(shù)后愈合快的特點(diǎn)。超聲乳化術(shù)采用鞏膜隧道切口或透明角膜切口方式進(jìn)行，通過高頻超聲探頭振動(dòng)粉碎晶狀體核后吸出，聯(lián)合人工晶狀體植入，能夠保持眼壓穩(wěn)定，使眼球結(jié)構(gòu)得以維持，保證眼球組織的穩(wěn)定性，改善患者屈光狀態(tài)，降低近視度數(shù)，促進(jìn)視力恢復(fù)[12]。隨著超聲乳化技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，使白內(nèi)障手術(shù)微創(chuàng)化，透明角膜切口不斷減小甚至可以做到2 mm 以下，術(shù)后手術(shù)源性散光更小，本文發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 月兩組患者術(shù)后散光雖有增加，但與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超聲乳化晶狀體核時(shí)能量釋放使角膜內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，采用較低能量及微切口，可以通過提高術(shù)中前房穩(wěn)定性，減低機(jī)械振動(dòng)對(duì)角膜內(nèi)皮組織的損傷。但也有少數(shù)患者術(shù)后視力不理想，檢查發(fā)現(xiàn)大多與超長(zhǎng)眼軸、視網(wǎng)膜病變有關(guān)，王洪亮等[13]研究表明，當(dāng)眼軸＞30 mm、角膜散光＞1.3D、硬核、有視網(wǎng)膜黃斑病變時(shí)，高度近視合并白內(nèi)障者術(shù)后視力差。

本文結(jié)果顯示，高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者眼球結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加，直接影響術(shù)后視力提高，行超聲乳化術(shù)仍然存在一定風(fēng)險(xiǎn)性。PHACO 組術(shù)中后囊破裂1 例，前段玻切后植入人工晶狀體，術(shù)后角膜水腫2 例，黃斑水腫2 例；SICS 組術(shù)中后囊破裂2 例，后囊破裂經(jīng)處理，1 例植入人工晶狀體于睫狀溝。術(shù)后角膜水腫4 例，角膜水腫用藥后1 ～3 d 基本吸收。1 例超高度近視患者術(shù)后出現(xiàn)囊袋收縮綜合征，前囊口約2 mm 大小，前囊膜增殖明顯，人工晶狀體變形。兩組術(shù)中均未出現(xiàn)懸韌帶斷裂、虹膜損傷、眼內(nèi)出血等并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。本文結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。既往研究表明，隨著晶狀體核硬度的增加，超聲乳化核所需時(shí)間延長(zhǎng)，能量相應(yīng)增大，因此角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失數(shù)量增多，當(dāng)核硬度分級(jí)大于Ⅲ級(jí)時(shí)后囊破裂明顯提高。超聲乳化對(duì)核硬度在Ⅲ級(jí)及以下時(shí)，安全性和療效相對(duì)較好，對(duì)于Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)核SICS 較超聲乳化白內(nèi)障吸除有一定優(yōu)勢(shì)，但不是絕對(duì)的，隨著超聲乳化儀性能不斷提高及術(shù)者嫻熟技術(shù)的掌握，劈核技術(shù)、預(yù)劈核技術(shù)、飛秒激光預(yù)劈核技術(shù)，能夠盡可能減少術(shù)中超聲乳化時(shí)間和能量釋放，增強(qiáng)對(duì)角膜內(nèi)皮和囊膜的保護(hù)，對(duì)Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)核也能順利完成。

兩組手術(shù)前與手術(shù)后3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明超聲乳化白內(nèi)障吸除與SICS 在治療高度近視并發(fā)白內(nèi)障時(shí)均可引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，但兩組損傷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雖然表面麻醉下白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療高度近視并發(fā)白內(nèi)障療效確切，可使患者視力得到提高，但部分患者術(shù)后視力不甚理想。患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種手術(shù)方式具有相同的安全性，在臨床治療過程中可以根據(jù)患者的具體情況對(duì)術(shù)式進(jìn)行選擇。隨著屈光性白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展，高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者對(duì)手術(shù)效果的要求逐漸提高，提醒我們臨床醫(yī)生需要關(guān)注術(shù)前檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，注重檢查指標(biāo)的完善性和準(zhǔn)確性，超聲乳化對(duì)術(shù)者要求較高，注意術(shù)中操作謹(jǐn)慎細(xì)致，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者的治療中采用表面麻醉下超聲乳化治療的手術(shù)方式，對(duì)患者視力的提升有積極作用，能有效改善患者屈光狀態(tài)，臨床效果明顯。