朱永強(qiáng)

（江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江第四人民醫(yī)院介入科 江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

下肢穿支靜脈連接深靜脈與淺靜脈，正常生理狀態(tài)下，穿支靜脈的瓣膜控制靜脈血流的方向，只能從淺靜脈流向深靜脈。但當(dāng)疾病導(dǎo)致深靜脈血流壓力增高，如髂靜脈壓迫綜合征，深靜脈瓣膜功能不全等疾病，或淺靜脈的血流壓力增高，如大隱靜脈瓣膜功能不全等疾病時(shí)，可引起穿支靜脈壓力增高，從而產(chǎn)生穿支靜脈異常擴(kuò)張或穿通靜脈瓣膜功能不全，導(dǎo)致血液從深靜脈經(jīng)穿通靜脈向淺靜脈反流，壓力傳導(dǎo)至淺靜脈會引起淺靜脈壓力持續(xù)升高，造成皮膚毛細(xì)血管損傷、局部微循環(huán)和組織營養(yǎng)障礙，繼而引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)反復(fù)潰瘍不能愈合，因而穿支靜脈在下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency CVI）的發(fā)生與發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[1]。目前，對于下肢功能不全穿支靜脈（incompetent perforator veins, IPV）的硬化治療主要是采用1%的聚多卡醇，有報(bào)道對于直徑＞3 mm 的IPV 其閉合效果不理想[2]。本研究旨在探討透視引導(dǎo)3%聚多卡醇泡沫硬化劑對下肢功能不全穿支靜脈的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月—2022 年2 月江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江第四人民醫(yī)院收治的33 例下肢穿支靜脈功能不全患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為1%聚多卡醇組（n= 16）和3%聚多卡醇組（n= 17）。33例患者中男性19例，女性14例；年齡48～72歲，平均年齡（60.70±6.53）歲。33 例患者順利完成透視引導(dǎo)下泡沫硬化注射治療，手術(shù)成功率100%。兩組性別、年齡、IPV 直徑、術(shù)前靜脈疾病臨床嚴(yán)重程度（venous clinical severity score, VCSS）評分與臨床病理解剖和病原學(xué)（The clinical epidemical,anatomical, pathophysiological, CEAP）等一般資料分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組下肢穿支靜脈功能不全患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有下肢活動(dòng)后酸脹、沉重感；②血管多普勒超聲顯示存在穿支靜脈功能不全，根據(jù)CEAP 分級，所有患者均為C4 及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療區(qū)域感染、下肢有失代償性水腫、動(dòng)靜脈畸形以及下肢深靜脈血栓；②治療依從性較差。

1.2 治療方法

（1）術(shù)前超聲診斷病理穿支靜脈：患者仰臥位，采取小腿擠壓實(shí)驗(yàn)，穿通靜脈反流≥500 ms 以及直徑超過3.5 mm 列為目標(biāo)治療穿支靜脈，隨后患者取站立位使靜脈充盈，對目標(biāo)穿支靜脈測量直徑并體表記錄位置。（2）手術(shù)方法：對于立位可見的曲張靜脈，患者取站立位，皮膚消毒，每間隔10 ～20 cm 埋入24 G 留置針，3 M 敷貼局部固定。對于目標(biāo)治療穿支靜脈，患者仰臥于DSA 機(jī)床上，超聲定位并穿刺與IPV 相通的淺表曲張靜脈，3 M 敷貼固定留置針，隨后造影明確深靜脈和髂靜脈通暢，采用透視導(dǎo)引下充盈缺損技術(shù)治療擴(kuò)張反流的隱靜脈、交通靜脈和穿支靜脈，具體泡沫注射方法見我們前期文獻(xiàn)報(bào)道所述[3]。（3）根據(jù)治療需要選擇不同濃度聚多卡醇注射液（生產(chǎn)廠商：德國ChemischeFabrik Kreussler& Co. GmbH，規(guī)格：2 mL ∶10 mg），按照原液與空氣1:4，將2 個(gè)5 mL 注射器經(jīng)三通閥連接，通過Tessari 技術(shù)[4]來回抽吸超過20 次制成細(xì)小泡沫，現(xiàn)配現(xiàn)用。硬化治療結(jié)束術(shù)后患者平臥5 ～10 min，曲張靜脈治療處表面先以數(shù)層紗布偏心性壓迫，使靜脈內(nèi)處于無血或少血狀態(tài)，隨后將彈力繃帶自足背包扎至大腿根部，完成后即刻步行15 min，臥床時(shí)下肢墊高。彈力繃帶持續(xù)壓迫至術(shù)后48 h，后改穿Ⅱ級醫(yī)用彈力襪。術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)復(fù)查彩色多普勒超聲，評估硬化血管閉塞情況，按照閉合程度將硬化術(shù)后的穿支靜脈分為開放、部分閉合，完全閉合，比較兩組功能不全穿支靜脈的閉合率。于術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)采用VCSS評分以及CAEP 分級評估兩組療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)穿支靜脈閉塞率比較

穿支靜脈術(shù)后1 個(gè)月，兩組血管閉合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，3%聚多卡醇組血管閉合率高于1%聚多卡醇組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)穿支靜脈閉塞率比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后VCSS 評分比較

術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月，兩組VCSS 評分均低于術(shù)前，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VCSS 評分比較（ ± s，分）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VCSS 評分比較（ ± s，分）

注：1%組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，aP ＜0.01；3%組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，bP ＜0.01。

組別 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月3%組 9.41±2.96 1.24±0.83b 0.88±0.70b 1%組 9.63±2.70 1.44±0.89a 1.25±0.68a t 0.348 0.667 1.542 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后CEAP 分級比較

術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月，兩組的CEAP 分級均低于術(shù)前，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后CEAP 分級比較[M（Q1，Q3）]

3.討論

穿支靜脈在慢性下肢靜脈功能不全以及靜脈性潰瘍的發(fā)生發(fā)展過程中起著非常重要的作用[5]，同時(shí)也是慢性靜脈疾病嚴(yán)重程度的重要決定因素[6]。對于穿支靜脈的治療目前已逐漸開始由傳統(tǒng)的外科手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹T如射頻、激光以及泡沫硬化等微創(chuàng)治療方法，其中泡沫硬化療法以其療效確切、創(chuàng)傷小、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)越來越受到醫(yī)生和患者的重視[7]，通過硬化劑原液與空氣混合后產(chǎn)生泡沫，注入血管引起血管內(nèi)皮的化學(xué)損傷以及成纖維細(xì)胞的增生從而誘發(fā)血管的纖維化達(dá)到閉合效果。文獻(xiàn)報(bào)道穿支靜脈的治療通常采用1%聚多卡醇，但其管腔閉合率低于腔內(nèi)射頻以及激光等熱消融[8]。3%聚多卡醇由于其濃度高因而通常用來閉合較粗大靜脈例如膝上＞8 mm 的大隱靜脈，用以閉合穿支靜脈。

本研究1%聚多卡醇組和3%聚多卡醇組IPV 直徑分別為（4.19±0.67）cm、（4.13±0.70）cm，兩組最大直徑都達(dá)到了5.5 cm，術(shù)后1 個(gè)月，雖然3%聚多卡醇組在管腔閉合率高于1%聚多卡醇組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可能與術(shù)后早期血管內(nèi)所形成血栓有關(guān)，但隨著時(shí)間延長，1%聚多卡醇組術(shù)后6 月管腔閉合率下降至62.50%，低于3%聚多卡醇組94.12%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對于＞5 mm 的IPV，1%聚多卡醇組術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)均未能閉合，而3%聚多卡醇組6 個(gè)月時(shí)復(fù)查均部分閉合，說明高濃度的泡沫硬化劑可以進(jìn)一步保證藥物的局部濃度，從而提高與血管壁的接觸時(shí)間和面積，提高硬化閉合效果。同時(shí)本文結(jié)果也提示對于直徑超過5 mm 的穿支靜脈或許需要考慮其他的治療方案。

如何避免泡沫硬化劑，尤其是3%濃度的聚多卡醇通過穿支靜脈進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)是防止深靜脈血栓以及肺栓塞發(fā)生的關(guān)鍵。在前期的研究中我們報(bào)道了透視引導(dǎo)的優(yōu)勢以及如何避免硬化劑進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)的方法[9]，在透視下，研究者們可以實(shí)時(shí)監(jiān)控硬化劑的流向，通過手指壓迫靜脈來控制硬化劑的流向，本研究未發(fā)生深靜脈血栓以及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。VCSS 評分以及CEAP 分級通常用來進(jìn)行臨床療效的評估。VCSS 通過臨床評分來表述患者的臨床癥狀，主要涉及技術(shù)的成功、臨床成功以及患者自我認(rèn)可的成功這幾個(gè)方面[10]，通過透視引導(dǎo)的泡沫硬化治療，兩組資料術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)的VCSS 評分均低于術(shù)前，同時(shí)，CEAP 中的C 分級術(shù)后也較術(shù)前得到了明顯的改善。

綜上所述，透視引導(dǎo)3%聚多卡醇泡沫硬化劑治療下肢穿支靜脈功能不全安全，有效，但遠(yuǎn)期療效仍需繼續(xù)隨訪、統(tǒng)計(jì)。本次由于標(biāo)本例數(shù)太少，還有待于今后加大樣本量繼續(xù)觀察對結(jié)論進(jìn)行證實(shí)。