鮑星蘭

（泰州市第二人民醫(yī)院風濕科 江蘇 泰州 225500）

類風濕關節(jié)炎是一種自身免疫系統(tǒng)方面的慢性疾病，其以侵襲性滑膜炎為特征，可累及多個關節(jié)，并持續(xù)反復發(fā)作[1]。類風濕關節(jié)炎病情長期發(fā)展可使滑膜炎逐漸發(fā)生軟骨吸收和骨質(zhì)破壞，最終導致關節(jié)腫痛伴晨僵，嚴重影響肢體正常活動，甚至引發(fā)關節(jié)畸形等問題，對患者的日常生活產(chǎn)生非常嚴重的影響[2-3]。該疾病常伴有關節(jié)外的器官病變，表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、皮膚潰瘍、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、眼部病變[4]。目前該病尚無完全治愈的方法，僅能通過藥物進行控制。既往對于該病主要使用甲氨蝶呤等傳統(tǒng)藥物進行控制，雖然可起到一定的治療效果，但對于某些活動度要求較高的患者，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞的風險大[5]。托珠單抗屬于白細胞介素-6 受體的人源化單克隆抗體，可有效緩解抗風濕治療應答不足[6]。本研究旨在觀察中草藥緩釋制劑穴位植入療法治療類風濕關節(jié)炎的有效性，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月—2022 年2 月泰州市第二人民醫(yī)院收治的類風濕關節(jié)炎患者90 例，根據(jù)不同治療方案分為對照組與試驗組各45 例。對照組男5 例，女40 例；年齡33 ～77 歲，平均年齡（55.11±3.67）歲；病程2 ～10 年，平均病程（6.11±1.34）年。試驗組男6 例，女39 例；年齡33 ～76 歲，平均年齡（54.87±3.74）歲；病程3 ～10 年，平均病程（6.65±1.27）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標準：①符合美國風濕病學會制定的類風濕關節(jié)炎的診斷標準[7]；②使用傳統(tǒng)抗風濕藥物治療效果不理想；③關節(jié)腫脹部位多于3 個、關節(jié)觸痛部位多于8 個，晨僵持續(xù)時間長于60 min，血沉（erythrocyte sedimentation rate, ESR）高于28 mm/h，C 反應蛋白高于正常值1.5 倍[8]；④依從性良好。排除標準：①合并其他類型風濕疾?。虎诤喜⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡；③存在精神病史；④嚴重心、肺功能異常。

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)抗風濕藥物治療，口服甲氨蝶呤，每次10 mg，每周1 次；來氟米特片口服，每次20 mg，1 次/d。聯(lián)合用藥12 周。試驗組在對照組基礎上聯(lián)合托珠單抗注射液生物制劑治療，每4 周1 次，劑量為8 mg/kg，將本品與0.9%的無菌0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，靜脈滴注時1 h 以上。在治療期，若如出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常、中性粒細胞計數(shù)降低、血小板計數(shù)降低時，可將托珠單抗的劑量減至4 mg/kg。持續(xù)治療12 周。

1.3 觀察指標

（1）根據(jù)美國風濕學會治療評價標準進行評價：①主要臨床癥狀及體征整體改善率緩解達到50%以上表示顯效；②主要臨床癥狀及體征整體改善率緩解20%以上表示有效；③主要臨床癥狀及體征整體改善率低于20%表示無效。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。（2）對比兩組臨床相關指標，包括關節(jié)疼痛指標、關節(jié)腫脹指標、晨僵時間。關節(jié)疼痛指標采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評估，分值在0 ～10 分，分值越高表明疼痛程度越嚴重。（3）對比兩組治療前后炎癥指標、DAS-28 評分、C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）及類風濕因子（rheumatoid factor, RF）變化情況。采集患者的靜脈血，于-20 ℃條件下保存。檢測前將冷藏標本恢復到室溫狀態(tài)，經(jīng)離心將雜質(zhì)去除備用。使用微粒子酶免疫分析方法對抗CCP 進行檢測；采用速率散射比濁法對RF 及抗CCP 水平進行定量分析；采用Westergren 法檢測ESR。（4）對比兩組不良反應發(fā)生率，包括肝功能損傷、急性感染、胃腸道反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比

治療后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組類風濕關節(jié)炎患者治療療效對比[n（%）]

2.2 兩組治療前后臨床相關指標比較

治療前，兩組關節(jié)疼痛評分、關節(jié)腫脹評分、僵硬時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組關節(jié)疼痛評分、關節(jié)腫脹評分低于對照組，晨僵時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組類風濕關節(jié)炎患者臨床相關指標比較（ ± s）

表2 兩組類風濕關節(jié)炎患者臨床相關指標比較（ ± s）

關節(jié)腫脹評分/分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 4.91±0.23 0.87±0.32 3.98±0.53 0.89±0.21對照組 45 4.87±0.27 1.67±0.44 3.93±0.58 1.93±0.36 t 0.757 9.864 0.427 16.739 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)VAS 關節(jié)疼痛評分/分晨僵時間/h治療前 治療后觀察組 45 3.51±1.25 0.16±0.03對照組 45 3.46±1.22 0.65±0.34 t 0.912 9.630 P＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.3 兩組治療前后炎癥指標比較

治療前，兩組ESR、CRP、DAS-28 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組ESR、CRP、DAS-28 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥指標、DAS-28 評分比較（ ± s）

表3 兩組患者治療前后炎癥指標、DAS-28 評分比較（ ± s）

注：ESR，血沉；CRP, C 反應蛋白；DAS-28，類風濕關節(jié)活動度。

ESR/（mm·h-1）組別 例數(shù)CRP/（mg·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 82.38±10.38 25.76±3.37 124.81±22.29 20.65±2.13對照組 45 82.34±10.45 38.34±6.45 124.76±22.33 49.56±5.43 t 0.052 11.596 0.198 33.249 P 0.959 ＜0.001 0.844 ＜0.001組別 例數(shù)DAS-28 評分/分治療前 治療后觀察組 45 8.67±1.48 3.26±1.06對照組 45 8.13±2.34 5.23±2.17 t 1.308 5.472 P 0.194 ＜0.001

2.4 兩組治療前后RF、抗-CCP 水平變化情況對比

治療前，兩組RF、抗-CCP 水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組RF、抗-CCP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后RF、抗-CCP 水平比較（ ± s）

表4 兩組患者治療前后RF、抗-CCP 水平比較（ ± s）

注：RF，類風濕因子；CCP，抗-環(huán)瓜氨酸肽抗體。

組別 例數(shù)RF/（IU/mL） 抗-CCP/（RU·mL-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 45 124.34±22.12 13.33±3.44 280.29±41.21 15.49±3.12對照組 45 128.57±27.28 46.29±8.09 286.57±45.21 143.22±22.10 t 0.808 25.151 0.689 38.390 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較

兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組類風濕關節(jié)炎患者不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

類風濕關節(jié)炎具有較高的致殘率，若未得到及時的治療，患者5 ～10 年的病殘率約為59.4%，30 年病殘率約為88.9%，若伴有關節(jié)外系統(tǒng)受累，其疾病病死率會明顯增加[9]。當前類風濕關節(jié)炎的病因尚未明確，可能為易感個體被感染因子直接或間接激發(fā)所致。該疾病的發(fā)生原因可能包括感染、免疫功能異常、遺傳、內(nèi)分泌異常、酶與物質(zhì)代謝異常、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡功能異常等[10]。目前該病尚無完全治愈的方法，僅能通過藥物進行控制。及早給予類風濕關節(jié)炎患者診斷與治療，對改善患者臨床療效及預后效果具有重要意義。相關研究表明，聯(lián)合用藥方案的應用效果較好，但臨床醫(yī)學對該病最佳聯(lián)合用藥方案尚存在一定爭議[11]。

甲氨蝶呤是一種葉酸合成拮抗劑，可抑制體液免疫和細胞免疫，且具有抗感染的效果，屬于類風濕關節(jié)炎治療的首選藥物。但是大部分類風濕關節(jié)炎的患者，不能單純地使用甲氨蝶呤，還需要配合其他藥物以更好地控制病情[12-13]。來氟米特是一種毒性較低的免疫調(diào)節(jié)藥物，可起到較好的抗細胞增殖和免疫抑制作用，有助于抑制細胞黏附和酪酸激酶的活性，減緩T 細胞的生成和分裂，繼而對炎癥進程進行控制；同時，該藥物還可對二氫乳清酸脫氫酶的活性進行抑制，減緩嘧啶的合成，控制淋巴細胞的活化，使其進入靜止期，繼而促進疾病良好轉(zhuǎn)歸[14]。但是上述2 種藥物的應用對肝功能的損害較大，所以在用藥過程中需定期檢查肝功能，如出現(xiàn)肝功能的損傷，需及時遵醫(yī)囑應用保肝藥物，必要時需減少藥物劑量或更換其他類型的藥物[15-16]。

隨著基因工程和細胞工程等技術的不斷進步，大量的生物活性劑和免疫制劑在臨床得以推廣。生物制劑可減少趨化因子和炎癥介質(zhì)的生成，對于疾病的控制起到積極作用。托珠單抗可直接抑制白細胞介素-6 與受體的結(jié)合，阻斷信號通路的介導，進而控制炎性反應，延緩關節(jié)損傷，改善患者的全身癥狀[17]。靶向生物制劑的出現(xiàn)使臨床治療該疾病的原則轉(zhuǎn)變?yōu)閺姆肿铀秸{(diào)控、阻斷細胞因子或者免疫調(diào)節(jié)因子[18]。生物制劑在疾病治療中可能發(fā)生感染等不良反應，但這些不良反應通過科學的干預均可恢復，在患者可承受范圍內(nèi)，因此安全性高[19]。

本文結(jié)果顯示，觀察組治療有效率（95.56%）高于對照組（82.22%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組關節(jié)疼痛指數(shù)、關節(jié)腫脹指數(shù)、僵硬時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組關節(jié)疼痛指數(shù)、關節(jié)腫脹指數(shù)低于對照組，晨僵時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組ESR、CRP、DAS-28 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，試驗組ESR、CRP、DAS-28 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組RF、抗-CCP 水平對比，差異無統(tǒng)計學意（P＞0.05）；治療后，試驗組RF、抗-CCP 水平低于對照組（P＜0.05）。觀察組不良反應發(fā)生率為（11.11%）與對照組（8.89%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示相較于傳統(tǒng)抗風濕藥物治療，聯(lián)合給予托珠單抗注射液的應用效果更加顯著。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)抗風濕藥物治療，聯(lián)合給予托珠單抗注射液可較好的控制類風濕關節(jié)炎病情，提升整體治療有效率，改善炎癥指標，且安全性較好。