王 強(qiáng)，謝滿意，王 巖，李中林

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 徐州 221000）

腦卒中是我國(guó)成年人殘疾的首要原因，具有發(fā)病率高，病死率高及致殘率高的特點(diǎn)[1-2]。缺血性腦卒中占腦卒中的60%～70%，顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化占所有缺血性卒中的10%～20%。當(dāng)前國(guó)內(nèi)患者已接受并廣泛采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotid endarterectomy, CEA）治療頸動(dòng)脈狹窄，但高位頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除仍是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)。既往狹窄末端超出下頜角即被認(rèn)為是高位頸動(dòng)脈狹窄。目前根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈與椎體的關(guān)系，頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊高度可分為3 區(qū)：1 區(qū)，大多數(shù)斑塊終止于C3 椎體上端；2 區(qū)，斑塊延伸至C2 椎體水平但低于C1椎體；3 區(qū)，斑塊延伸至C2 椎體上方。研究者們將高位頸動(dòng)脈狹窄定義為在計(jì)算機(jī)斷層血管造影（computed tomography angiography, CTA）或全腦血管造影（digital subtraction angiography, DSA）中頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊末端位于C2 椎體或更高水平[3]。對(duì)于頸部較短、肥胖或高位頸動(dòng)脈狹窄的患者，使用CEA 治療的困難會(huì)加劇，主要是因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄末端的顯露困難和顱神經(jīng)損傷的可能，此時(shí)需考慮建議患者行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting, CAS）[4]。臨床普遍認(rèn)為，CAS 在高位頸動(dòng)脈狹窄患者中的應(yīng)用效果優(yōu)于CEA；然而，對(duì)于頸動(dòng)脈嚴(yán)重彎曲或鈣化嚴(yán)重、狹窄程度極重、易損性斑塊的患者，CAS可能風(fēng)險(xiǎn)更高。但是國(guó)內(nèi)較少關(guān)于高位頸動(dòng)脈狹窄的患者CEA 應(yīng)用效果的研究，本研究旨在比較高位頸動(dòng)脈狹窄與非高位頸動(dòng)脈狹窄患者CEA 的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—2020 年6 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管外科同一位術(shù)者開(kāi)展的68 例頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者資料。其中高位頸動(dòng)脈狹窄患者7 例，男性5 例，女性2 例，非高位頸動(dòng)脈狹窄61 例，男性46 例，女性15 例。根據(jù)術(shù)前頭頸CTA 或DSA 檢查大致定位頸動(dòng)脈分叉位置，同時(shí)根據(jù)頸椎椎體判定斑塊高度，我們認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊遠(yuǎn)心端高于頸2 錐體下緣即為高位頸動(dòng)脈狹窄。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）術(shù)前評(píng)估：①所有患者手術(shù)前均需行頭頸CTA檢查或DSA 檢查，明確頸動(dòng)脈狹窄位置及程度、顱內(nèi)血管情況等。②行頭顱MRI 檢查明確有無(wú)新鮮腦梗塞，行心臟超聲及心電圖檢查，明確心臟功能，如患者既往出現(xiàn)胸悶氣短、心前區(qū)疼痛或診斷過(guò)冠心病等情況需行冠脈CTA 檢查。③行胸部CT 檢查明確肺部情況。行血液系統(tǒng)檢查明確有無(wú)血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙等情況。④患者口服阿司匹林100 mg，1 次/d，服用降脂藥物，停用其他抗凝藥物及抗血小板藥物，停用利血平藥物，控制血糖并盡可能控制血壓。必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科，麻醉科，超聲科，呼吸科會(huì)診評(píng)估。（2）手術(shù)方法：①所有患者均行全身麻醉，常規(guī)經(jīng)鼻氣管插管，頭偏向?qū)?cè)，床頭抬高20 ～30°。采用胸鎖乳突肌前內(nèi)緣直切口，如斑塊位置較高，切口上部弧形拐到耳后。②常規(guī)消毒鋪巾后切開(kāi)皮膚、頸闊肌，逐層暴露，顯露頸靜脈，根據(jù)需要結(jié)扎并離斷面總靜脈，暴露頸動(dòng)脈鞘，顯露頸總動(dòng)脈及分叉處，此時(shí)需全身肝素化，頸總動(dòng)脈暴露范圍一般為分叉處下2 cm，上部需暴露頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊上端至少5 mm，此時(shí)可能面臨舌下神經(jīng)的遮擋，必要時(shí)需用血管吊帶牽開(kāi)神經(jīng)，如位置過(guò)高，需切開(kāi)二腹肌后腹，腮腺可用牽開(kāi)器牽開(kāi)，盡可能不切開(kāi)腺體，同時(shí)充分游離頸內(nèi)動(dòng)脈周?chē)?，可在斑塊上部輕微向下?tīng)坷i內(nèi)動(dòng)脈，部分患者的頸內(nèi)動(dòng)脈有活動(dòng)度，可向下?tīng)坷? ～2 cm。③如上部暴露充分后，根據(jù)術(shù)前血壓及患者心功能情況提高血壓，先后阻斷頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈?？v行切開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈至頸總動(dòng)脈，剝離內(nèi)膜及斑塊，此時(shí)需松開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷夾，觀察頸內(nèi)動(dòng)脈返血情況，注意頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜遠(yuǎn)心端不能翹起，否則需進(jìn)行釘合，以防后期形成動(dòng)脈夾層。④在阻斷過(guò)程中需關(guān)注監(jiān)測(cè)結(jié)果，必要時(shí)需再次提高血壓并加快手術(shù)速度。縫合完畢后降低血壓，先解除頸外動(dòng)脈阻斷，再解除頸總動(dòng)脈阻斷，最后間隔10 s 后解除頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷，如有少量滲血，可予明膠海綿壓迫，如壓迫效果欠佳，必要時(shí)需加縫。⑤術(shù)區(qū)確定無(wú)滲血后放置引流管，然后逐層縫合，皮內(nèi)縫合，手術(shù)結(jié)束?；颊咝g(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d，及阿托伐他汀鈣片20 mg/d，并根據(jù)病情控制血壓、血糖。于術(shù)后30 d 分別行頸部血管超聲或頭頸CTA 等明確有無(wú)血管再狹窄。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比高位斑塊組及非高位斑塊組兩組患者術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后感染、頸部血腫、顱神經(jīng)損傷、心肌梗死、30 d 內(nèi)腦卒中發(fā)生率、病死率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

術(shù)后高位CEA 組和非高位組在卒中、心肌梗死、其他神經(jīng)損傷、頸部血腫、切口感染、死亡方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后高位CEA 組共2 例出現(xiàn)頭痛，非高位組有6 例出現(xiàn)頭痛，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高位組術(shù)后聲音嘶啞和非高位組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 68 例頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥（n）

術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭頸CTA，與術(shù)前頭頸CTA 進(jìn)行對(duì)比，觀察狹窄解除情況，是否存在內(nèi)膜翹起、再狹窄等。術(shù)后高位CEA 組和非高位組均成功實(shí)施手術(shù)，切除斑塊，解除狹窄，見(jiàn)圖1。

圖1 高位頸動(dòng)脈狹窄術(shù)前、術(shù)后CTA

3.討論

多項(xiàng)研究報(bào)道了CEA 治療高位頸動(dòng)脈狹窄的切口改良、下頜骨磨除或半脫位、經(jīng)鼻氣管插管等方式。Ashley[5]報(bào)道使用頸部高位橫切口加皮瓣的方式更好的暴露高位頸動(dòng)脈狹窄。Simonian 等[6]報(bào)道了下頜骨半脫位作為暴露頸動(dòng)脈高位分叉或高位頸動(dòng)脈病變的輔助技術(shù)手段，其總體神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率（嚴(yán)重中風(fēng)、輕度中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作、神經(jīng)損傷）與接受標(biāo)準(zhǔn)CEA 的患者相比較無(wú)顯著差異。下頜骨半脫位已被證明是安全有效、易于執(zhí)行的，但是需要口腔科醫(yī)師進(jìn)行協(xié)助。位置較高的頸動(dòng)脈斑塊通常需要暴露舌下神經(jīng)，并用血管吊帶穿過(guò)懸吊以提供操作空間，或者通過(guò)舌下神經(jīng)上間隙進(jìn)行操作，不管哪種方法均可能損傷舌下神經(jīng)[7-9]。二腹肌有時(shí)也會(huì)影響頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端的暴露，可以牽開(kāi)必要時(shí)需切開(kāi)二腹肌，術(shù)后可予以縫合。過(guò)于肥大的腮腺由于遮擋術(shù)野，有術(shù)者報(bào)道予以切開(kāi)暴露，術(shù)后需縫合以防腮腺瘺，我們通常予以牽開(kāi)以增加暴露。極少數(shù)的情況，斑塊遠(yuǎn)端會(huì)超過(guò)頸1 椎體水平，此時(shí)需磨除莖突或使用下頜骨半脫位的方法，可能會(huì)損傷舌咽神經(jīng)，舌咽神經(jīng)受損可導(dǎo)致懸雍垂偏曲和吞咽困難，并有誤吸的潛在風(fēng)險(xiǎn)[10-12]，此時(shí)如果斑塊沒(méi)有嚴(yán)重鈣化，且動(dòng)脈彎曲度較小，CAS是首選。

本文中術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后切口感染、需要重新探查的頸部血腫、顱神經(jīng)損傷（短暫和永久性損傷）、心肌梗死、過(guò)度灌注、30 d 內(nèi)腦梗塞率、病死率等。如果CEA 術(shù)后聲音嘶啞、吞咽困難、舌頭偏斜或肌肉萎縮持續(xù)超過(guò)3 個(gè)月，則認(rèn)為是永久性顱神經(jīng)損傷。疑似永久性顱神經(jīng)損傷的患者請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。懷疑有不明原因低血壓、控制不佳的高血壓、心律失常、呼吸急促并伴有或不伴有胸痛的患者需考慮心肌梗死可能，需檢查血生化，如肌酸磷酸激酶和肌鈣蛋白水平等，同時(shí)行心電圖檢查，并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診治療。從本文統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)看，68 例患者均未出現(xiàn)切口感染，均未出現(xiàn)需要再次切開(kāi)探查的頸部血腫（部分患者因?yàn)橐髁可远?，引流管留置時(shí)間延長(zhǎng)1 d 后拔除），無(wú)心肌梗死患者，8 例患者出現(xiàn)稍劇烈頭痛（予以對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)），30 d 內(nèi)無(wú)術(shù)側(cè)新發(fā)卒中患者，無(wú)死亡患者。1 例高位頸動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)聲音嘶啞，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，考慮為迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)損傷。

考慮本文術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低的原因主要為以下幾點(diǎn)：①術(shù)者為經(jīng)驗(yàn)豐富的同一術(shù)者，已獨(dú)立完成CEA 手術(shù)300 余例。②所有操作均在顯微鏡下進(jìn)行，可以提供更為理想的手術(shù)光源和照明，尤其對(duì)于高位病變手術(shù)，顯微鏡下可以清晰地分辨出動(dòng)脈壁各層與斑塊的關(guān)系，使分離變得非常清晰和簡(jiǎn)便，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜的處理更為精細(xì)，減少形成夾層的概率。③所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估，部分風(fēng)險(xiǎn)較高的患者如心臟冠脈重度狹窄、肺功能差、術(shù)前4 周內(nèi)有過(guò)卒中等已被排除。④一些斑塊位置極高的患者入院前已被建議行CAS治療。此外，還可以采用頸靜脈外側(cè)入路將頸內(nèi)動(dòng)脈暴露至C2-C1 水平，此時(shí)副神經(jīng)和迷走神經(jīng)損傷的可能性更大。Kakisis 等[13]報(bào)道迷走神經(jīng)損傷是CEA 手術(shù)顱神經(jīng)損傷中最常見(jiàn)的，其次是舌下神經(jīng)損傷，而其中只有一小部分損傷是永久性的，表明顱神經(jīng)損傷不應(yīng)被認(rèn)為是CEA和CAS 之間決策過(guò)程中的主要影響因素。

綜上所述，大多數(shù)高位頸動(dòng)脈狹窄患者可通過(guò)頸部CTA 或DSA 進(jìn)行診斷。接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的高位頸動(dòng)脈狹窄患者圍手術(shù)期卒中和病死率與非高位組相似，但永久性顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率更高。給予高位頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是安全的，但會(huì)增加永久性顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。