李海東

（北京市東城區(qū)建國(guó)門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科 北京 100065）

Ⅱ型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2, T2DM）是一種以“三多一少”為主要癥狀，并伴有血糖增高的內(nèi)分泌紊亂疾病，T2DM 缺乏胰島素和對(duì)胰島素產(chǎn)生抗性造成血糖水平升高而致。由于糖尿病引起小血管硬化痙攣，長(zhǎng)此以往將引起高血壓發(fā)生[1]。同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）是蛋氨酸在細(xì)胞代謝中的主要物質(zhì)，當(dāng)其濃度＞10 μmoL/L 時(shí)，即可認(rèn)定為高同型半胱氨酸血癥，研究顯示，Hcy 的增多會(huì)造成腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎血流灌注減少，水鈉潴留、前列腺素下降，血壓上升，而引起H 型高血壓[2]。高齡T2DM 合并H 型高血壓患者病情復(fù)雜，目前臨床常采用如二甲雙胍、硝苯地平藥物治療，其中二甲雙胍雖可有效控制血糖，但長(zhǎng)期使用容易造成依賴性；硝苯地平降低血壓雖有優(yōu)勢(shì)，但頭暈、頭痛等副反應(yīng)較大[3]。因此，需聯(lián)合其他降糖降壓藥物共同維持血壓血糖正常水平。吡格列酮是噻唑烷二酮類抗糖藥，通過(guò)提高組織對(duì)胰島素敏感性，達(dá)到使血糖下降目的[4]。本研究旨在探討吡格列酮聯(lián)合二甲雙胍、厄貝沙坦、葉酸在高齡T2DM 合并H 型高血壓治療中的應(yīng)用效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年5 月北京市東城區(qū)建國(guó)門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的60 例高齡T2DM 合并H 型高血壓患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將兩組患者分為觀察組與對(duì)照組各30 例。對(duì)照組男21 例，女9 例；年齡65 ～80 歲，平均年齡（75.45±4.49）歲；體重指數(shù)26 ～33（kg/m2），平均為（29.07±2.14）；高血壓病程7 ～10 年，平均（8.12±1.64）年。觀察組男18 例，女12 例；年齡66 ～82 歲，平均年齡（76.21±5.45）歲；體重指數(shù)26 ～33（kg/m2），平均為（28.47±1.25）；高血壓病程為7 ～10 年，平均（7.82±1.56）年（kg/m2）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床表現(xiàn)診斷符合2 型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者血壓升高，收縮壓超過(guò)140 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）、舒張壓超過(guò)90 mmHg，且Hcy ≥10 μmol/L 屬于H 型高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③年齡≥65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病患者；②內(nèi)分泌代謝紊亂、心、肝、腎等重要臟器功能異常。

1.2 方法

（1）對(duì)照組使用二甲雙胍、厄貝沙坦加用葉酸進(jìn)行治療：①早餐后服用二甲雙胍（蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020550，規(guī)格0.25 g/片），起始用量通常為每日1 ～1.5 g，晚餐時(shí)根據(jù)測(cè)定血糖情況調(diào)整用量，每日使用最大劑量不超過(guò)2 g。②厄貝沙坦（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030016，規(guī)格75 mg/片）起始用量150 mg/次，1 次/d，并視患者情況逐漸將藥物加至300 mg/次，1 次/d。③葉酸片（常州制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H32023302，規(guī)格5 mg/片），1 次/d。治療周期為12 周。（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用吡格列酮聯(lián)合進(jìn)行治療：早餐后服用吡格列酮（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060178，規(guī)格15 mg/片）用量30 mg/次，1 次/d。治療周期為12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組用藥治療后療效。治療后3 個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。①顯效：經(jīng)治療，患者血壓下降至正常水平，血糖控制到正常水平；②有效：經(jīng)治療，患者舒張壓較基線下降≥10 mmHg，或收縮壓較基線下降超過(guò)20 mmHg，血糖控制達(dá)標(biāo)。③無(wú)效：經(jīng)治療后，患者血壓、血糖變化均無(wú)改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）比較兩組治療前后血糖、血壓變化情況使用血糖儀（羅氏卓越）采取指尖血，測(cè)定餐前和餐后2 h 血糖，空腹血糖低于7.0 mmol/L，餐后血糖不超過(guò)10.0 mmol/L 為達(dá)標(biāo)；使用血壓儀（歐姆龍大連有限公司，遼械注準(zhǔn)0939-2013）監(jiān)測(cè)患者血壓情況。（3）比較兩組治療前后血脂、炎癥因子、糖化血紅蛋白以及Hcy 水平。治療前后于患者空腹時(shí)進(jìn)行采取靜脈血5 mL，采用用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)（江蘇雙盈醫(yī)療器械有限公司，津械注準(zhǔn)20202220099）內(nèi)容：膽固醇（total cholesterol, TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein, HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein, LDL-C）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，貨號(hào)CS-400B）檢測(cè)，包括：超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）、Hcy。（4）比較兩組用藥后不良反應(yīng)。包括低血糖、低血壓、頭暈頭痛、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療療效比較

治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組高齡2 型糖尿病合并H 型高血壓患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后血糖/血壓變化情況比較

治療前，兩組血糖、血壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血糖、血壓水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血糖以及血壓變化情況比較（ ± s）

表2 兩組患者治療前后血糖以及血壓變化情況比較（ ± s）

注：1 mmHg ≈0.133 kPa；a 與治療前相比，P ＜0.05。

空腹血糖/（mmol·L-1）組別 例數(shù) 餐后2 h 血糖/（mmol·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 9.47±1.58 6.48±0.61a 12.14±1.89 10.47±0.67a對(duì)照組 30 9.50±1.10 7.64±0.79a 12.47±1.58 11.78±0.58a t 0.085 6.365 0.733 8.097 P 0.932 ＜0.001 0.466 ＜0.001收縮壓/mmHg組別 例數(shù)舒張壓/mmHg治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 148.47±10.25 130.21±8.89a 94.17±10.12 75.47±8.47a對(duì)照組 30 150.14±11.25 138.09±7.47a 95.78±8.78 82.14±7.78a t 0.601 3.717 0.658 3.176 P 0.550 ＜0.001 0.513 0.002

2.3 兩組治療前后血脂、炎癥因子、糖化血紅蛋白以及Hcy 水平比較

治療前，兩組血脂、超敏C 反應(yīng)蛋白、HbA1c 以及Hcy 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組hs-CRP、TC、LDL、HbA1c 以及Hcy 水平均低于對(duì)照組，HDL 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組高齡2 型糖尿病合并H 型高血壓患者治療前后血脂、炎癥因子、糖化血紅蛋白以及Hcy 水平比較（ ± s）

表3 兩組高齡2 型糖尿病合并H 型高血壓患者治療前后血脂、炎癥因子、糖化血紅蛋白以及Hcy 水平比較（ ± s）

注：TC，膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HbA1c，糖化血紅蛋白；hs-CRP，超敏C 反應(yīng)蛋白；a 與治療前比較，P ＜0.05。

LDL/（mmol·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 5.78±1.00 2.78±0.47a 3.68±0.87 2.47±0.25a對(duì)照組 30 5.98±1.01 3.88±0.54a 3.58±0.97 3.17±0.34a t 0.771 8.416 0.420 9.085 P 0.444 ＜0.001 0.676 ＜0.001組別 例數(shù)TC/（mmol·L-1）HbA1c/%治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 1.25±0.20 1.80±0.15a 9.47±1.47 6.47±0.78a對(duì)照組 30 1.20±0.18 1.42±0.14a 9.17±1.89 8.07±0.88a t 1.017 10.144 0.686 7.452 P 0.313 ＜0.001 0.495 ＜0.001組別 例數(shù)HDL/（mmol·L-1）Hcy/（μmol·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 13.57±2.47 6.78±1.00a 13.68±2.14 9.78±1.24a對(duì)照組 30 13.78±2.78 8.79±0.89a 13.89±2.00 11.58±1.08a t 0.309 8.224 0.393 5.995 P 0.758 ＜0.001 0.696 ＜0.001組別 例數(shù)hs-CRP/（mg·L-1）

2.4 兩組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組高齡2 型糖尿病合并H 型高血壓患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

相關(guān)研究顯示，高血壓患者患Ⅱ型糖尿病的概率是常人的1.5 倍[8]。長(zhǎng)期高血壓可使糖尿病患者發(fā)生心腦血管以及病死率事件增加，且H 型高血壓與高血壓動(dòng)脈粥樣硬化病變有密切關(guān)聯(lián)，因此治療高齡T2DM 合并H 型高血壓患者需在降糖控制血壓的同時(shí)降低Hcy 水平，從而減少對(duì)靶器官的損傷[9]。

本文顯示，治療后觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）、觀察組血糖、血壓水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組血脂、糖化血紅蛋白以及Hcy 水平均低于對(duì)照組，血脂中HDL 水平上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明吡格列酮聯(lián)合二甲雙胍、厄貝沙坦治療高齡T2DM 合并H 型高血壓患者具有降糖降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抑制炎癥因子以及降低Hcy 水平的作用。這與逄琪琪學(xué)者與呂曼學(xué)者研究結(jié)論相似[9-10]。分析原因?yàn)椋孩龠粮窳型墒垢闻K對(duì)胰島素敏感性增加，以此調(diào)節(jié)血糖濃度，其主要機(jī)制是激活氧化物酶體增殖物，由此調(diào)節(jié)胰島素應(yīng)答基因的轉(zhuǎn)錄及血糖產(chǎn)生[11]。②二甲雙胍可延緩葡萄糖吸收，從而抑制膽固醇的合成和貯存，從而減少血中甘油三酯、總膽固醇水平，同時(shí)增加細(xì)胞表面胰島素受體，增強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的抗性，促進(jìn)對(duì)葡萄糖的利用，進(jìn)而起到降糖作用[12]。③厄貝沙坦是血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的一種，屬于特異性地拮抗AT1受體，可抑制Ang Ⅱ、AT1受體結(jié)合，并使血管收縮，減少醛固酮分泌，起到降低血壓作用[13]。另有研究表明，吡格列酮對(duì)血管產(chǎn)生的主要影響有：增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能、降低促動(dòng)脈粥樣硬化炎癥因子水平，并可通過(guò)抑制前炎癥細(xì)胞因子，利用細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的誘導(dǎo)作用而產(chǎn)生抗炎目的[14]。

本文顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示吡格列酮聯(lián)合二甲雙胍、厄貝沙坦治療高齡T2DM 合并H 型高血壓患者安全性肯定。與郭珍學(xué)者[15]研究結(jié)果基本一致。分析原因?yàn)?，吡格列酮與二甲雙胍均為降糖藥，其通過(guò)改善外周葡萄糖運(yùn)體活力，促進(jìn)葡萄糖攝取與吸收，起到降糖作用，雖可有效控糖但可能造成低血糖反應(yīng)。厄貝沙坦抑制血管收縮、醛固酮的分泌，而有效控制血壓，且藥物的代謝由葡萄糖醛酸化進(jìn)行，且從膽道、腎臟排泄，因此不會(huì)對(duì)機(jī)體造成不良反應(yīng)。

綜上所述，吡格列酮聯(lián)合二甲雙胍、厄貝沙坦、葉酸治療高齡T2DM 合并H 型高血壓患者具有降低血糖、血壓的作用，且可有效改善血脂，控制炎癥因子，降低Hcy 水平，安全性較好，值得臨床應(yīng)用。