董迎春，秦 昭（通信作者）

（1 旬陽市人民醫(yī)院胸外腫瘤科 陜西 旬陽 725700）

（2 旬陽市人民醫(yī)院手術(shù)室 陜西 旬陽 725700）

肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤，2020 年中國約有3 002 899 人死于癌癥，肺癌是癌癥死亡的主要原因，且肺癌的發(fā)病率迅速增長[1]，給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前，肺癌根治術(shù)是治療肺癌尤其早期肺癌的首選方法，可通過手術(shù)操作將肺腫瘤組織切除，達(dá)到控制腫瘤進(jìn)展的目的[2]。既往肺癌根治術(shù)以開胸手術(shù)方式為主，該手術(shù)方式盡管能夠有效切除腫瘤，但手術(shù)切口大，且術(shù)后患者會出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，如疼痛感明顯、免疫功能下降、炎癥反應(yīng)增加等[3]，嚴(yán)重影響患者生存預(yù)后與生命質(zhì)量。胸腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)切口明顯小于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于臨床[4]，但胸腔鏡手術(shù)是否能減輕肺癌患者術(shù)后相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)尚不明確。本研究旨在探討胸腔鏡手術(shù)治療對肺癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年3 月旬陽市人民醫(yī)院收治的120 例肺癌患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為開胸手術(shù)組與胸腔鏡手術(shù)組，各60 例。開胸手術(shù)組男41 例、女19 例；年齡25 ～81 歲，平均年齡（58.23±8.62）歲；腫瘤分期為Ⅰ期24 例，Ⅱa 期36 例。胸腔鏡手術(shù)組男43 例，女17 例；年齡23 ～82 歲，平均年齡（58.79±8.45）歲；腫瘤分期為Ⅰ期26 例，Ⅱa 期34 例。兩組在性別、年齡、腫瘤分期等基線資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查、癥狀觀察、病理檢查，確診肺癌，腫瘤分期為Ⅰ期至IIa 期；②年齡已滿18 周歲；③具備肺癌根治術(shù)指征；④臨床資料完整保存。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸腔手術(shù)史或胸部外傷史；②嚴(yán)重感染；③糖尿病、心腦血管疾?。虎芷渌麗盒阅[瘤；⑤凝血功能障礙；⑥妊娠期及哺乳期女性。

1.2 方法

兩組患者均采用健側(cè)臥位，并給予患者氣管插管全身麻醉[5]。開胸手術(shù)組患者手術(shù)方法：于患側(cè)第5 或第6 肋間隙后外側(cè)做手術(shù)切口，切口長約20 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，保留前鋸肌，采用肋骨牽開器將肋骨牽開，打開胸壁，在肉眼直視下將患側(cè)肺葉切除，清掃腫瘤區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)，采用切割縫合器縫扎血管、支氣管，再采用0.9%氯化鈉溶液對胸腔進(jìn)行沖洗，常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口。胸腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)方法：于患側(cè)第7 肋間腋中線處穿刺作為觀察孔（長1.5 cm），于腋前線第4 肋間穿刺作為主操作孔（長3 cm）。將Trocar 及胸腔鏡經(jīng)觀察孔置入至胸腔內(nèi)，并探查胸腔內(nèi)情況，再將手術(shù)器械經(jīng)操作孔置入，在胸腔鏡直視下顯露肺門后，對肺門進(jìn)行解剖性分離，切除患側(cè)肺葉，清掃肺門和縱隔的淋巴結(jié)，檢查有無活動性出血、肺組織漏氣情況，再將胸腔鏡及手術(shù)器械撤出，采用0.9%氯化鈉溶液對胸腔進(jìn)行沖洗，常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中與術(shù)后情況：對比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（2）術(shù)后疼痛：于術(shù)后第1 ～3 d采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評估術(shù)后疼痛程度，VAS 法分值范圍為0 ～10 分，得分越高，疼痛感越強(qiáng)烈。（3）術(shù)后血清炎癥因子水平。于術(shù)前與術(shù)后第1 ～3 d 應(yīng)用免疫透射比濁法測定患者C 反應(yīng)蛋白水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞介素-6 水平。（4）免疫功能。采用流式細(xì)胞儀法檢測兩組患者術(shù)前與術(shù)后CD3+、CD4+/CD8+表達(dá)水平。（5）生活質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（World Health Organisation Quality of life, WHOQOL-BREF）評估患者術(shù)前與術(shù)后生活質(zhì)量，該量表包含生理、心理、環(huán)境及社會關(guān)系4 項(xiàng)內(nèi)容，單項(xiàng)計(jì)分從0 ～100 分，得分與生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況對比

胸腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肺癌患者手術(shù)情況及術(shù)后情況的對比（ ± s）

表1 兩組肺癌患者手術(shù)情況及術(shù)后情況的對比（ ± s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后胸腔引流時(shí)間/d胸腔鏡手術(shù)組 60 120.16±24.57 83.27±25.30 3.02±0.63開胸手術(shù)組 60 163.47±31.42 184.65±41.92 3.95±0.80 t 8.411 16.038 7.074 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 術(shù)后下床活動時(shí)間/d 住院時(shí)間/d胸腔鏡手術(shù)組 60 2.19±0.34 6.75±1.18開胸手術(shù)組 60 2.64±0.41 8.34±1.42 6.544 6.671 P＜0.001 ＜0.001 t

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分對比

胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后第1、2、3 d 疼痛評分明顯低于開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺癌患者術(shù)后疼痛評分對比（ ± s）

表2 兩組肺癌患者術(shù)后疼痛評分對比（ ± s）

組別 例數(shù) 術(shù)后第1 天 術(shù)后第2 天 術(shù)后第3 天胸腔鏡手術(shù)組 60 3.46±1.21 3.79±1.34 4.03±1.17開胸手術(shù)組 60 5.52±1.67 5.94±1.81 6.15±1.58 t 7.737 7.395 8.353 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.4 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)對比

兩組患者術(shù)后CD3+、CD4+/CD8+表達(dá)水平較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后CD3+、CD4+/CD8+表達(dá)水平明顯高于術(shù)后開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組肺癌患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)對比（ ± s）

表4 兩組肺癌患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)對比（ ± s）

注：a 與術(shù)前比較，P ＜0.05。

CD4+/CD8+手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后胸腔鏡手術(shù)組 60 45.61±2.86 41.84±2.65 a 1.74±0.31 1.43±0.27 a開胸手術(shù)組 60 45.43±2.91 39.12±2.57 a 1.71±0.32 1.16±0.25 a t 0.342 5.707 0.522 5.684 P 0.733 ＜0.001 0.603 ＜0.001組別 例數(shù)CD3+/%

2.5 兩組患者術(shù)后血清炎癥因子指標(biāo)對比

胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后第1、2、3 d 血清C 反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞介素-6 水平明顯低于開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組肺癌患者術(shù)后血清炎癥因子指標(biāo)的對比（ ± s）

表5 兩組肺癌患者術(shù)后血清炎癥因子指標(biāo)的對比（ ± s）

注：a 與術(shù)前比較，P ＜0.05。

C 反應(yīng)蛋白/（mg·L-1）術(shù)前 術(shù)后第1 天 術(shù)后第2 天 術(shù)后第3 天胸腔鏡手術(shù)組 60 4.63±0.76 7.32±1.09a 6.41±1.04a 5.27±1.18a開胸手術(shù)組 60 4.54±0.63 8.97±1.45a 7.93±1.32a 6.80±1.37a t 0.706 7.046 7.006 6.555 P 0.482 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù)白細(xì)胞介素-6/（ng·L-1）術(shù)前 術(shù)后第1 天 術(shù)后第2 天 術(shù)后第3 天胸腔鏡手術(shù)組 60 16.93±1.44 23.56±1.81a 20.34±2.10a 18.10±2.03a開胸手術(shù)組 60 17.22±1.87 26.54±2.39a 23.49±2.75a 21.07±2.48a t 0.952 7.699 7.052 7.178 P 0.343 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù)

2.6 兩組患者生活質(zhì)量評分對比

胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系評分明顯高于術(shù)后開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組肺癌患者生活質(zhì)量評分對比（ ± s，分）

表6 兩組肺癌患者生活質(zhì)量評分對比（ ± s，分）

心理手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后胸腔鏡手術(shù)組 60 73.96±5.17 87.05±6.59 73.45±5.13 87.39±6.28開胸手術(shù)組 60 73.81±5.20 80.34±6.42 73.23±5.14 80.87±6.17 t 0.158 5.649 0.235 5.737 P 0.874 ＜0.001 0.815 ＜0.001組別 例數(shù)生理社會關(guān)系手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后胸腔鏡手術(shù)組 60 73.52±5.49 86.47±5.78 73.42±5.16 86.92±5.71開胸手術(shù)組 60 73.34±5.31 79.16±5.23 73.18±5.09 79.83±5.40 t 0.183 7.264 0.256 6.988 P 0.855 ＜0.001 0.798 ＜0.001組別 例數(shù)環(huán)境

3.討論

近幾十年來，肺癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率、病死率逐年升高，疾病負(fù)擔(dān)日益加重，已成為世界公共衛(wèi)生難題。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展和人們對肺癌認(rèn)識的不斷深入，肺癌患者對疾病預(yù)后以及生活質(zhì)量提出了更高的要求，給肺癌臨床治療形式帶來新的挑戰(zhàn)[5]。

既往多采用開胸手術(shù)對肺癌患者進(jìn)行治療，隨著胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)在國內(nèi)肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用增多，逐漸成為肺癌早期階段開展外科手術(shù)治療主要術(shù)式。胸腔鏡手術(shù)主要是通過切除分布腫瘤組織的患側(cè)肺葉，達(dá)到去除腫瘤組織的目的。作為微創(chuàng)手術(shù)方式，在手術(shù)中無需在患者胸部作大切口，手術(shù)切口明顯縮小，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中血液丟失量，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且胸腔鏡的應(yīng)用不會限制手術(shù)視野，醫(yī)師可利用胸腔鏡對患者胸腔內(nèi)情況進(jìn)行探查和分析，有利于定位肺腫瘤，便于醫(yī)師精準(zhǔn)完成肺腫瘤組織的切除操作。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡下開展肺癌根治手術(shù)最大的優(yōu)勢是手術(shù)操作更加精細(xì)，對患者機(jī)體損害小，從而術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)更快[6-7]。

肺癌的發(fā)生發(fā)展與患者機(jī)體低免疫狀態(tài)緊密關(guān)聯(lián)[8]。既往研究表明，手術(shù)前后時(shí)期的心理應(yīng)激和生理應(yīng)激均可抑制細(xì)胞免疫功能，手術(shù)創(chuàng)傷越大，對免疫的抑制作用越強(qiáng)，對手術(shù)后的痊愈造成的負(fù)面影響越大[9]。炎癥因子表達(dá)水平升高也是促進(jìn)腫瘤發(fā)展的重要因素。受腫瘤微環(huán)境影響，肺癌患者血清中C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 等炎癥因子表達(dá)水平高于健康人群[10]。而當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)作時(shí)，會促進(jìn)患者機(jī)體胸腺細(xì)胞與胸腺上皮細(xì)胞增殖，刺激胸腺激素、生長因子分泌，促進(jìn)術(shù)后C 反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞介素-6 等促炎細(xì)胞因子分泌[11-12]。

無論哪種術(shù)式的外科手術(shù)，均會給肺癌患者機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫功能下降、體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度增加等一系列應(yīng)激反應(yīng)[13]。本文結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔引流時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后第1、2、3 d 疼痛評分明顯低于開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后第1、2、3 d 血清C 反應(yīng)蛋白水平、白細(xì)胞介素-6 水平明顯低于開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示雖然胸腔鏡手術(shù)也無法避免地對肺癌患者造成機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，但與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)對肺癌患者創(chuàng)傷相對較少，導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)更輕，這對促進(jìn)肺癌患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)、降低腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)有著重要意義。

肺癌術(shù)后生活質(zhì)量高低也是患者決定是否接受手術(shù)治療的重要影響因素[14]。因此在肺癌診治過程中，醫(yī)務(wù)人員越來越重視患者術(shù)后生命質(zhì)量的維系。本文結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系評分明顯高于術(shù)后開胸手術(shù)組（P＜0.05）。表明胸腔鏡手術(shù)后肺癌患者生命質(zhì)量優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，可能與胸腔鏡手術(shù)后更輕的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)[15-16]。

綜上所述，相比于開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)在減少肺癌患者術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛感及免疫功能損傷、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢，更有利于患者術(shù)后康復(fù)，提升患者生命質(zhì)量。