浙江省醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會重癥康復(fù)專業(yè)委員會

●專家共識

浙江省重癥康復(fù)專家共識

浙江省醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會重癥康復(fù)專業(yè)委員會

重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步顯著提高了危重患者的生存率，但患者仍不可避免地后遺一些功能的失調(diào)，如肌肉無力、呼吸困難、抑郁、焦慮和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量下降。為促進(jìn)危重患者康復(fù)，浙江省組織重癥和康復(fù)醫(yī)學(xué)專家制定了此份專家共識。本共識主要針對ICU目前較為關(guān)心的幾個康復(fù)問題作出討論意見，以供臨床參考。

康復(fù) 重癥 專家共識 ICU

林建強(qiáng)，1964年生，研究生學(xué)歷，康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任：浙江明州康復(fù)醫(yī)院院長，解放軍全軍創(chuàng)傷康復(fù)中心顧問，中央軍委保健委員會康復(fù)醫(yī)學(xué)會診專家。學(xué)術(shù)任職：中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會委員、療養(yǎng)康復(fù)學(xué)組組長，浙江省醫(yī)學(xué)會理事，浙江省醫(yī)師協(xié)會理事，浙江省醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會主任委員，浙江省醫(yī)師協(xié)會康復(fù)醫(yī)師分會會長，浙江省社會辦醫(yī)協(xié)會康復(fù)專業(yè)委員會主任委員。研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病與創(chuàng)傷的康復(fù)，骨與關(guān)節(jié)疾病與創(chuàng)傷的康復(fù)，重癥康復(fù)，高壓氧治療，老年病康復(fù)。具有豐富的康復(fù)診療及管理經(jīng)驗。

重癥患者的康復(fù)治療應(yīng)在有關(guān)臨床?？平M織多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）參與制定康復(fù)計劃，并由醫(yī)師、治療師和護(hù)士等協(xié)同下進(jìn)行。為促進(jìn)危重患者康復(fù)，臨床應(yīng)在ICU和普通病房之間提供中級護(hù)理或高級護(hù)理單元（high dependency units，HDU）。HDU可促進(jìn)高危手術(shù)患者快速恢復(fù)，減輕ICU的工作量。HDU的建立縮短了患者在ICU的停留時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，也能很大程度地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證更好的功能恢復(fù)水平。HDU在硬件設(shè)施上，更強(qiáng)調(diào)的是大型康復(fù)設(shè)備的接入，這對醫(yī)師、治療師和護(hù)士有嚴(yán)格的要求，不但要擁有扎實的臨床各學(xué)科基礎(chǔ)知識，更要熟練掌握康復(fù)治療技術(shù)。我們建議有條件的醫(yī)院應(yīng)建立以重癥康復(fù)為主的HDU，即ICU-HDU-普通病房形成一個完整的治療鏈，更有力地促進(jìn)重癥康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

有經(jīng)驗的重癥醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)專家指導(dǎo)下，醫(yī)師、治療師、護(hù)士組成的MDT對ICU患者早期（48～72h）采用積極的運(yùn)動和物理康復(fù)治療不會增加患者的病死率，遠(yuǎn)期生存質(zhì)量明顯提高[1]。ICU患者常伴有多器官功能障礙，大多處于臥床制動狀態(tài)，在完全臥床情況下肌力每周降低10%～15%，臥床3～5周肌力降低50%，肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮?；颊咧w和關(guān)節(jié)長期制動，或肢體放置位置不當(dāng)會使肌原纖維縮短，肌肉和關(guān)節(jié)周圍疏松結(jié)締組織變?yōu)橹旅艿慕Y(jié)締組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮；骨質(zhì)缺乏、肌腱牽拉和重力負(fù)荷，加之內(nèi)分泌和代謝的變化，會使鈣和羥脯氨酸排泄增加，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；長期非經(jīng)口喂養(yǎng)致味覺減退、食欲下降、咀嚼肌無力，吸收變差、腸黏膜及腺體萎縮致營養(yǎng)不良，睡眠節(jié)奏紊亂；長期鎮(zhèn)靜和制動可致咳痰能力、肺活量、潮氣量、每分通氣量及最大呼吸能力下降；體位性低血壓、心功能減退、每分輸出量減少和靜息時心率增加；長期臥床易致深靜脈血栓，糖耐量變差，血清內(nèi)甲狀旁腺激素增加，雄激素分泌減少等。這些改變均對預(yù)后不利，康復(fù)治療的及早干預(yù)可減少并發(fā)癥，改善功能預(yù)后。

對入住ICU時間≥48h的患者，早期運(yùn)動方案應(yīng)根據(jù)患者意識是否清醒及運(yùn)動反應(yīng)情況分級進(jìn)行管理。無意識、生命體征不穩(wěn)定患者的早期運(yùn)動方案適宜0級運(yùn)動方式，翻身1次/2h。意識清醒患者的早期運(yùn)動方案適宜一、二、三、四、五級運(yùn)動方式。一、二級運(yùn)動方式除翻身外，應(yīng)保持患者關(guān)節(jié)活動度，防止肌肉萎縮，擺放良肢位，要求患者維持坐姿至少20min，3次/d。當(dāng)患者的上臂能夠抵抗重力運(yùn)動時進(jìn)入三級運(yùn)動方式。三級運(yùn)動方式除按二級的運(yùn)動方式外，要求患者坐于床沿，當(dāng)雙腿能夠抵抗重力運(yùn)動時進(jìn)入四級運(yùn)動方式。四級運(yùn)動方式除按三級的運(yùn)動方式外，要求患者站立或坐在輪椅上，每日保持坐位至少20min。五級運(yùn)動方式應(yīng)逐漸達(dá)到主動下床行走。原則上氣管插管患者進(jìn)行一、二級的運(yùn)動，氣管切開患者進(jìn)行三、四、五級的運(yùn)動。

較多學(xué)者認(rèn)為，在運(yùn)動及物理治療循序漸進(jìn)過程中如出現(xiàn)下列情況應(yīng)暫時停止治療[2]，如（1）平均動脈壓（MAP）＜65mmHg或＞120mmHg，原有腎臟疾病患者收縮壓或舒張壓較治療前下降10mmHg；（2）心率（HR）＜50次/min或＞140次/min；（3）出現(xiàn)新的心律失常或需用去甲腎上腺素維持血壓，劑量＞1μg·kg-1·min-1；（4）吸入氧濃度（FiO2）為 60.0%，伴隨 PaO2＜70mmHg；（5）呼氣末正壓（PEEP）＞8cmH2O；（6）脈博血氧飽合度（SpO2）下降 10%戓＜85%；（7）呼吸頻率＞35次/min；（8）體溫＞38℃；（9）在運(yùn)動及物理治療后病情惡化，出現(xiàn)新的膿毒血癥，患者再次昏迷，消化道出血，新出現(xiàn)胸痛等。上述情況發(fā)生應(yīng)在第2天重新評估。

1 顱腦損傷患者早期康復(fù)冶療

研究表明，ICU顱腦損傷患者進(jìn)行早期康復(fù)可有效預(yù)防并發(fā)癥，降低院內(nèi)感染，縮短住院周期，并且不增加不良反應(yīng)[3-5]。但早期康復(fù)在ICU患者中并未廣泛開展，1/3的患者在轉(zhuǎn)出ICU時尚未開始專業(yè)的康復(fù)治療[6]。雖然目前仍缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)說明早期康復(fù)介入的有效性，但仍推薦顱腦損傷患者在急性危重期盡早開始康復(fù)治療，加強(qiáng)與周圍環(huán)境之間的積極互動，以減輕殘疾，促進(jìn)恢復(fù)[7]。

高壓氧作為早期康復(fù)的一種介入治療方法，近年來逐漸被臨床認(rèn)可。重型顱腦損傷48h后早期高壓氧治療與常壓氧治療相比，高壓氧對顱腦損傷的治療表現(xiàn)出明顯的有氧代謝作用；同時觀察到顱內(nèi)壓下降，乳酸水平下降和乳酸/丙酮酸水平改善，可能與高壓氧治療明顯提高腦組織間氧分壓有關(guān)。一項大規(guī)模針對嚴(yán)重顱腦損傷（GCS＜8分）的二期研究證明高壓氧治療明顯優(yōu)于常壓氧治療，約50%的患者神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)明顯，目前正在進(jìn)行三期臨床評價，估計參與患者約1 000例，其中對照組500例，主要觀察不同高壓氧壓力、頻次和是否伴隨常壓高濃度吸氧的療效[8]。對于暫不能脫機(jī)患者應(yīng)在損傷后48h帶呼吸機(jī)高壓氧治療，可明顯提高遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量[9]。因此，對生命體征穩(wěn)定，顱內(nèi)無活動性出血，無未處理的腦疝、無嚴(yán)重肺損傷及腦脊液漏的重型顱腦損傷伴意識障礙患者應(yīng)早期（48h后）進(jìn)行高壓氧治療。

腦損傷患者入院后48h內(nèi)需進(jìn)行意識評估，推薦采用腦電圖等電生理指標(biāo)進(jìn)行評估。事件相關(guān)電位對于昏迷刺激的評估十分重要。持續(xù)昏迷的患者建議由MDT進(jìn)行評估，以預(yù)防并發(fā)癥，如壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、營養(yǎng)不良等[10]。

意識恢復(fù)的患者，需進(jìn)行以下評估：（1）肢體運(yùn)動障礙：如肌無力、肌張力變化或共濟(jì)失調(diào)；（2）延髓問題：影響言語及吞咽；（3）感覺障礙：包括視覺及聽覺障礙；（4）認(rèn)知障礙：包括記憶力、注意力、定向力等；（5）言語障礙：尤其應(yīng)注意失語；（6）腸道及膀胱控制障礙；（7）情緒、心理及神經(jīng)行為控制等障礙。

物理治療的目的在于改善感覺運(yùn)動功能，面-口訓(xùn)練用于重建吞咽功能，言語治療旨在達(dá)到簡單的交流，作業(yè)療法用于實現(xiàn)日常生活的自理。神經(jīng)心理療法用于治療認(rèn)知及行為缺陷[11]。

腦損傷急性期推薦采取以下措施：（1）使用各種設(shè)備進(jìn)行體位變換及關(guān)節(jié)的被動活動，如支撐物、夾板、床邊主被動訓(xùn)練器等；盡量減少繼發(fā)損傷，尤其是因制動引起的各種并發(fā)癥，如壓瘡、關(guān)節(jié)受限、攣縮、痙攣、肺部感染、深靜脈血栓、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。（2）采取多模式的感覺運(yùn)動刺激，如聽覺、觸覺、嗅覺、味覺、視覺、運(yùn)動及本體感覺刺激。當(dāng)符合下列情況時可開始刺激治療[11]：①嚴(yán)重腦外傷昏迷（GCS＜8分）至少48h后；②心肺情況穩(wěn)定，顱內(nèi)壓正常，沒有嚴(yán)重感染，不處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。（3）進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，包括幫助氣道分泌物排出、逐步脫離機(jī)械通氣，過渡到輔助或自主呼吸。（4）盡早采取坐站體位，但不推薦在發(fā)病后24h內(nèi)立即開始[12]。（5）監(jiān)測患者的反應(yīng)作為護(hù)理、心理治療和言語治療的必要內(nèi)容。（6）向患者家屬提供一致連貫的信息及心理支持。總之，嚴(yán)重腦損傷后在ICU住院期間即開始康復(fù)，總體花費(fèi)少、功能恢復(fù)好[13-14]。建議嚴(yán)重腦損傷后在入ICU 48h后即開始康復(fù)治療。

2 呼吸衰竭患者早期康復(fù)冶療

早期肺康復(fù)是指入ICU即進(jìn)行康復(fù)治療。呼吸衰竭早期康復(fù)的時機(jī)尚無確切定論，一般認(rèn)為具備以下條件即可進(jìn)行康復(fù)治療：（1）對刺激有反應(yīng)；（2）FiO2≤60%，PEEP≤8cmH2O和（或）患者準(zhǔn)備撤機(jī)；（3）無體位性低血壓或無需泵入血管活性藥物。需注意的是在實施康復(fù)治療前要常規(guī)B超篩查患者是否存在深靜脈血栓?；颊咴谶\(yùn)動及物理治療循序漸進(jìn)過程中如出現(xiàn)重癥患者早期運(yùn)動評估中應(yīng)暫時停止康復(fù)治療的條件時，應(yīng)終止治療。

肺康復(fù)治療內(nèi)容包括運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰訓(xùn)練及營養(yǎng)支持、心理治療等。運(yùn)動訓(xùn)練分為主動運(yùn)動和被動運(yùn)動兩類，患者意識不清、鎮(zhèn)靜狀態(tài)或尚不能進(jìn)行主動運(yùn)動時可采用被動運(yùn)動，如被動訓(xùn)練器，主要目的是維持關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)攣縮。一旦情況允許，即可轉(zhuǎn)為主動運(yùn)動，如床上活動、平臥位改為坐位、床邊端坐、床旁行走及肌力訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練等。呼吸訓(xùn)練可采用呼吸訓(xùn)練器、腹式呼吸、抗阻呼氣訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練和局部呼吸訓(xùn)練等增強(qiáng)呼吸肌力，提高呼吸功能。鍛煉呼吸肌功能也有利于排痰，另需指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確咳痰方法，咳痰訓(xùn)練分為主動咳嗽訓(xùn)練和輔助咳嗽訓(xùn)練法，輔助訓(xùn)練法中常用的有腹部推擠輔助、肋膈輔助咳嗽及被動咳嗽訓(xùn)練。

正常情況下，膈肌在收縮時會表現(xiàn)為血供增加，以滿足收縮時氧供需求。呼吸機(jī)使用時間延長，致膈肌血供下降，且呼吸機(jī)使用越長血供越少，機(jī)械通氣12～48h即可導(dǎo)致膈肌萎縮或膈肌收縮功能障礙。超聲檢查發(fā)現(xiàn)膈肌厚度在機(jī)械通氣情況下每天下降6%，膈肌萎縮或膈肌收縮功能障礙是呼吸機(jī)撤機(jī)的最大障礙。

ICU患者長期使用呼吸機(jī)，易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，造成反復(fù)撤機(jī)失敗，延長機(jī)械通氣時間和住院時間，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和病死率增加。對呼吸機(jī)支持患者實施ABCDE集束化管理可以使其早期脫機(jī)拔管，減少機(jī)械通氣時間，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，降低譫妄發(fā)生，使患者更早下床活動。集束化管理最早由美國國家健康研究所（NIH）提出，ABCDE 中 A 指喚醒（awakening），B指自主呼吸試驗（breathing），C 指協(xié)作（coordinated effort），D 指譫妄的評估 （delirium monitoring/management），E 指重癥患者早期活動（early exercise/mobility）。由醫(yī)師、治療師及護(hù)士組成集束化管理小組，提高各治療環(huán)節(jié)的協(xié)同性和撤機(jī)時機(jī)選擇的準(zhǔn)確性[15]。

呼吸衰竭患者早期康復(fù)治療的實施有賴于醫(yī)務(wù)工作者對康復(fù)治療重要性的充分認(rèn)識，取得患者及家屬的理解配合。在實際操作中需針對患者進(jìn)行充分評估，在MDT指導(dǎo)下進(jìn)行個體化方案制定，實施過程中根據(jù)患者康復(fù)情況及時調(diào)整治療方案。推薦實施ABCDE集束化管理，早期脫機(jī)拔管。

3 心力衰竭患者早期康復(fù)治療

20世紀(jì)80年代，較多學(xué)者臨床研究證明，心臟康復(fù)治療能降低心肌梗死后患者全因病死率8%～37%和心血管病病死率7%～38%。1990年Anonymous針對心力衰竭患者提出了運(yùn)動療法[16]。此后，臨床發(fā)現(xiàn)限制運(yùn)動的害處要比益處大，認(rèn)為運(yùn)動可以作為慢性心力衰竭常規(guī)治療的一部分，特別是癥狀發(fā)生早期。隨著心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床開始重視心力衰竭的運(yùn)動康復(fù)治療，并指出運(yùn)動康復(fù)是心力衰竭康復(fù)治療的核心。

3.1 心力衰竭患者身體狀態(tài)及運(yùn)動訓(xùn)練的可行性評估運(yùn)動康復(fù)適用于所有恢復(fù)期病情穩(wěn)定的心力衰竭患者。目前美國心臟病學(xué)會（AHA）的心力衰竭治療指南已把康復(fù)運(yùn)動納入常規(guī)慢性穩(wěn)定型心力衰竭患者的治療方法，同時制定了對運(yùn)動康復(fù)進(jìn)行的全面的評估標(biāo)準(zhǔn)和治療方案[17]。首先應(yīng)對患者病情的穩(wěn)定性和康復(fù)運(yùn)動的安全性進(jìn)行評估，然后由康復(fù)醫(yī)師制訂運(yùn)動處方（選擇運(yùn)動方式、運(yùn)動量、持續(xù)時間、頻率等），在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。心力衰竭患者的康復(fù)運(yùn)動始終應(yīng)在?？漆t(yī)生的監(jiān)控下進(jìn)行。

根據(jù)2011年歐洲心力衰竭協(xié)會和心血管預(yù)防與康復(fù)學(xué)會共同制訂的《心力衰竭運(yùn)動訓(xùn)練共識》中確定的心力衰竭患者運(yùn)動試驗和運(yùn)動訓(xùn)練禁忌證的標(biāo)準(zhǔn)，選擇適合進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動的患者[18]。該共識將以下10種情況列為運(yùn)動試驗的禁忌證：（1）急性冠狀動脈綜合征早期（2d內(nèi)）；（2）致命性心律失常；（3）急性心力衰竭（血液動力學(xué)不穩(wěn)定）；（4）未控制的高血壓；（5）高度房室傳導(dǎo)阻滯；（6）急性心肌炎和心包炎；（7）有癥狀的主動脈狹窄；（8）嚴(yán)重的肥厚型梗阻性心肌?。唬?）急性全身性疾??；（10）心內(nèi)血栓。以下6種情況列為運(yùn)動訓(xùn)練禁忌證：（1）近3～5d靜息狀態(tài)進(jìn)行性呼吸困難加重或運(yùn)動耐力減退；（2）低功率運(yùn)動負(fù)荷出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血（＜2代謝當(dāng)量，或＜50W）；（3）未控制的糖尿??；（4）近期栓塞；（5）血栓性靜脈炎；（6）新發(fā)心房顫動或心房撲動。

美國AHA2013年制訂的標(biāo)準(zhǔn)對心臟疾病患者進(jìn)行危險分層，以判斷運(yùn)動康復(fù)過程中是否需要對患者進(jìn)行心電圖、血壓監(jiān)測以及需要監(jiān)測的次數(shù)，以盡最大可能保證患者的安全[19]。在實施運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練前，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行運(yùn)動試驗。通過運(yùn)動試驗客觀定量地評價患者的心臟儲備功能和運(yùn)動耐力，準(zhǔn)確地測量患者的心臟功能，以作為下一步制定運(yùn)動處方的主要依據(jù)。

3.2 ICU階段性康復(fù)訓(xùn)練 階段性康復(fù)訓(xùn)練分三階段：（1）第一階段為主動助力訓(xùn)練階段。該階段康復(fù)訓(xùn)練是從被動四肢、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動過渡到患者主動做各關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，同時增加腹式呼吸，各項運(yùn)動每次5～10遍，上、下午各1次?；顒舆^程中觀察患者HR及節(jié)律變化，除此之外，鍛煉患者日常生活能力：患者從有依托的床上坐起10～15min，他人協(xié)助進(jìn)餐過渡到患者從無依托床上坐起15～30 min，自行完成洗手、擦臉、進(jìn)食等自理活動并可以適量閱讀。當(dāng)患者做以上運(yùn)動后HR低于靶HR，主觀評估運(yùn)動過程用力輕，訓(xùn)練輕松完成，進(jìn)入下一階段訓(xùn)練。（2）第二階段為有氧運(yùn)動階段。該階段是在第一階段基礎(chǔ)上，患者在床上模擬騎單車運(yùn)動，運(yùn)動中監(jiān)測HR，使運(yùn)動HR達(dá)到靶心率并堅持20min，上、下午各1次，逐漸過渡到患者下床室內(nèi)行走。日常生活訓(xùn)練包括鍛煉患者從下床在床旁桌進(jìn)餐過渡到患者自行去洗手間洗漱、入廁等。第二階段康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到訓(xùn)練強(qiáng)度并順利完成后進(jìn)入第三階段。（3）第三階段為大肌群參與訓(xùn)練。該階段以步行運(yùn)動為主。在病區(qū)走廊進(jìn)行，運(yùn)動前進(jìn)行熱身運(yùn)動，包括踏步10～15次，踮腳尖10～15次，然后開始步行。步行距離以30m為限，運(yùn)動結(jié)束后做整理運(yùn)動，上、下午各1次。若30m步行結(jié)束時患者HR低于靶HR或患者主訴運(yùn)動用力輕，未達(dá)到Borg分級12～16級，說明運(yùn)動強(qiáng)度不能達(dá)到有效心血管訓(xùn)練，則下次步行距離增加到50m。以此類推，步行距離每次增加幅度為50m，直至200m。每次運(yùn)動前、中、后均詢問患者自覺癥狀，記錄患者HR、心律、呼吸、血壓。如果患者運(yùn)動中出現(xiàn)胸悶、氣短、眩暈、出汗、勞累或運(yùn)動吃力，HR高于靶HR應(yīng)立即停止，休息并給予心電監(jiān)護(hù)。若患者病情較輕，對訓(xùn)練每一步驟都反應(yīng)良好，每一步驟只需要重復(fù)1～2d，即可進(jìn)入下一步驟；而病情較重對訓(xùn)練的某一步驟有異常反應(yīng)時，應(yīng)退回上一步驟并延長時間，直至不再出現(xiàn)異常反應(yīng)時，再進(jìn)行下一步驟的運(yùn)動。

抗阻運(yùn)動可作為有氧運(yùn)動的有效補(bǔ)充。抗阻運(yùn)動訓(xùn)練不加重左心室重構(gòu)，可改善肌肉收縮力，可更好地提高心力衰竭患者的亞極量運(yùn)動耐力。并且，抗阻運(yùn)動訓(xùn)練可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超聲結(jié)構(gòu)的異常和神經(jīng)-肌肉功能。建議分三階段對慢性心力衰竭患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。第一階段為指導(dǎo)階段，主要是掌握正確方法，提高肌肉間協(xié)調(diào)性。第二階段為抗阻/耐力訓(xùn)練階段，提高局部有氧耐力和肌肉間的協(xié)調(diào)性。第三階段為力量訓(xùn)練階段，提高肌肉的體積和肌肉間的協(xié)調(diào)性。

心力衰竭患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，是一種安全、可行、經(jīng)濟(jì)、有效的方法，可有效提高患者的最大攝氧量，改善患者的心肺功能，減少在ICU停留時間，降低全因病死率及再次住院率，也有利于提高患者的生活質(zhì)量。推薦心力衰竭患者早期康復(fù)治療應(yīng)采用階段性康復(fù)訓(xùn)練。

4 高位脊髓損傷早期康復(fù)治療

嚴(yán)重的外傷性高位脊髓損傷患者可因呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭而當(dāng)場死亡，相對較輕者傷后即便有幸存活，但如果處理不當(dāng)，也會因高位癱瘓引起呼吸功能障礙、長期臥床等并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。臨床研究表明，早期手術(shù)減壓、復(fù)位和內(nèi)固定有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，對患者神經(jīng)功能恢復(fù)以及防治術(shù)后并發(fā)癥均有積極意義。有學(xué)者提出早期康復(fù)治療應(yīng)與疾病治療同時進(jìn)行，患者入ICU 24h后即評估患者生理功能，如生命體征穩(wěn)定就應(yīng)實施早期康復(fù)治療[20-21]。

高壓氧可減輕脊髓水腫，增加組織內(nèi)氧含量，改善局部細(xì)胞的缺氧狀態(tài)，減少脊髓損傷后神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。高壓氧的治療作用一般在脊髓損傷的早期，脊髓損傷后越早介入越好。高壓氧治療的目地是保護(hù)并挽救那些因缺血、缺氧而瀕臨死亡的細(xì)胞，盡量保留受損細(xì)胞的功能[22]。因此，臨床推薦脊髓損傷早期行高壓氧治療。

高位脊髓損傷的早期康復(fù)分為急性不穩(wěn)定期康復(fù)與急性穩(wěn)定期康復(fù)，本文重點(diǎn)介紹前者。ICU脊髓損傷患者應(yīng)進(jìn)行包括損傷平面、損傷程度的神經(jīng)功能評定及呼吸功能、膀胱功能的評定，采用方法主要有ASIA殘損分級、徒手肌力分級、肺功能檢測、尿動力學(xué)檢測等?？祻?fù)治療的目的是改善或保持患者現(xiàn)存功能及健康狀態(tài)，防治并發(fā)癥，使患者重返社會。康復(fù)目標(biāo)主要是保持呼吸道清潔及暢通、維持關(guān)節(jié)活動度和癱瘓肌肉長度及緊張度、加強(qiáng)神經(jīng)癱瘓肌及膈肌的力量、預(yù)防并發(fā)癥。早期康復(fù)治療主要包括以下幾項。

4.1 呼吸肌肉訓(xùn)練（RMT） 呼吸鍛煉先從腹式呼吸開始，逐漸過渡到對膈肌進(jìn)行抗阻訓(xùn)練；同時訓(xùn)練殘存的胸鎖乳突肌、斜方肌，補(bǔ)償胸式呼吸。通過深呼吸鍛煉、助咳、被動的手法牽引、間歇正壓通氣等，可以維持或改善胸壁的運(yùn)動幅度。胸部物理治療可用一定的手法振動和叩擊患者胸背部，通過振動和叩擊將分泌物從小的支氣管內(nèi)移動到大的支氣管內(nèi)，然后被咳出體外。RMT對于增加高位脊髓損傷患者的呼吸肌強(qiáng)度和肺容量是有效的，但需要進(jìn)一步研究RMT的遠(yuǎn)期效果[23-24]。

4.2 膀胱功能訓(xùn)練 高位脊髓損傷患者排尿機(jī)制較為復(fù)雜，不同部位的脊髓損傷會造成不同類型的神經(jīng)源性膀胱損傷。高位脊髓損傷患者晚期死亡主要原因是膀胱內(nèi)的壓力過高，尿液反流引起腎積水，影響腎功能，出現(xiàn)腎衰竭。因此，膀胱壓力容積測定可以及時反映膀胱當(dāng)時的壓力情況?；颊邞?yīng)加強(qiáng)定時夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練，進(jìn)行尿動力學(xué)測定，予間歇導(dǎo)尿，改善膀胱功能，促進(jìn)尿液排出，減少泌尿系統(tǒng)感染。

4.3 排便功能障礙訓(xùn)練 高位脊髓損傷后骨盆內(nèi)臟神經(jīng)與腦的聯(lián)系中斷，便意消失，排便不能很好完成，甚至發(fā)生糞便梗阻。為幫助結(jié)腸內(nèi)糞便的移動，可以臍為中心按摩腹部，定時到衛(wèi)生間排便，從身體及精神上刺激排便，建立排便反射。

4.4 翻身訓(xùn)練 患者翻身時注意固定頸椎，身體和頭部肢體同時呈直線翻身，避免頸部扭轉(zhuǎn)及強(qiáng)行翻身引起二次損傷。

4.5 良姿位的擺放 高位脊髓損傷患者加強(qiáng)肢體良姿位的擺放，預(yù)防髖關(guān)節(jié)外旋，防止跟腱攣縮及內(nèi)翻發(fā)生。

4.6 肌力增強(qiáng)及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 原則上所有能主動運(yùn)動的肌肉都應(yīng)當(dāng)運(yùn)動，這樣可以預(yù)防肌肉萎縮和肌力下降，防止關(guān)節(jié)僵硬、攣縮等，可應(yīng)用床邊主被動康復(fù)訓(xùn)練器、電動站立床、超聲波、中低頻電刺激等。

5 ICU獲得性肌無力（ICU-acquired weakness，ICUAW）早期康復(fù)治療

近年來，電生理學(xué)研究證明的與危重癥相關(guān)的疾病，如危重病性多神經(jīng)?。╟ritical illness polyneuropathy，CIP）、危重疾病性肌?。╟ritical illness myopathy，CIM）和ICU-AW等己越來越被臨床重視。神經(jīng)肌肉阻滯藥物對神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的影響正在研究中，尚無定論。

ICU-AW是指重癥患者出現(xiàn)的進(jìn)行性全身肢體衰弱，且除危重病本身外無其他原因可解釋的一組臨床綜合征。臨床上需排除格林巴利綜合征、重癥肌無力、卟啉病、頸椎病、肌萎縮性側(cè)索硬化、肉毒中毒、血管炎性神經(jīng)病、Lambert-Eaton肌無力綜合征等其他疾病[25]。

ICU-AW目前具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，隨著ICU重癥患者存活率的增加，ICU-AW的發(fā)生率也逐漸上升，延長了機(jī)械通氣時間及住院時間[26-27]。目前不同文獻(xiàn)報道ICU-AW的發(fā)病率不一，約為25%～100%[28]，可能與ICU患者的原發(fā)疾病復(fù)雜性及診斷方法有關(guān)[29]。其中長期機(jī)械通氣、膿毒癥及多器官功能障礙綜合征（MODS）患者的發(fā)生率為46%[30]。

5.1 臨床診斷評估方法 鑒于ICU-AW的復(fù)雜性，目前在臨床尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行診斷。通常運(yùn)用徒手肌力測試（manual muscle testing,MMT）以及神經(jīng)電生理的方法進(jìn)行綜合診斷[25]。

5.1.1 臨床評估 MMT是目前診斷ICU-AW的參考標(biāo)準(zhǔn)，該測試通常是運(yùn)用MRC標(biāo)準(zhǔn)評分。這種評分方法簡便易行，但需患者清醒（RASS評分-1～1分）和遵囑動作（如伸舌、睜閉眼）配合檢查，由于很多ICU患者受昏迷、譫妄以及創(chuàng)傷早期等因素的影響，難以用MRC評分來評估肌無力衰弱。

5.1.2 神經(jīng)電生理檢查 神經(jīng)電生理檢查一般用于評估周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，包括重復(fù)電刺激試驗、神經(jīng)傳導(dǎo)測定、針刺肌電圖和直接肌肉刺激等。但此檢測方法為有創(chuàng)性、易受ICU患者肌肉水腫以及周身各種電極的干擾，也需要患者的配合。

5.1.3 肌肉組織活檢 肌肉組織活檢是診斷ICU-AW的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該方法的優(yōu)點(diǎn)是可直接觀察肌肉的組織學(xué)形態(tài)以鑒別CIM和CIP。但其屬有創(chuàng)性，受ICU患者肌肉水腫以及周身各種電極的干擾，且存在潛在的出血高風(fēng)險，在ICU中很難實現(xiàn)。

5.1.4 其他 床旁神經(jīng)肌肉超聲檢查。有研究顯示床旁神經(jīng)肌肉超聲檢查在肌萎縮確診中具有一定的臨床指導(dǎo)意義，但尚待進(jìn)一步研究證實其可靠性。

5.2 早期康復(fù)治療 采用積極的運(yùn)動和物理康復(fù)治療前應(yīng)對患者行早期運(yùn)動評估，在無禁忌證情況下方可進(jìn)行。

5.2.1 活動度訓(xùn)練 對于意識清醒并且有一定肌力的患者建議采用主動的活動度訓(xùn)練方法，主要訓(xùn)練部位除上肢的肩、肘、腕、指和下肢的髖、膝、踝外，同時重視頸部及軀干的活動度訓(xùn)練。并可采取手法治療的方式進(jìn)行小關(guān)節(jié)松動治療，防止關(guān)節(jié)囊的攣縮[31]。對于處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)患者建議每日喚醒，根據(jù)病情開展被動鍛煉，有助于降低ICU-AW的發(fā)生率[32]。對于處于意識障礙患者，建議由康復(fù)治療師每日對患者四肢進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動，積極維持患者活動度。

5.2.2 肌肉功能訓(xùn)練 常用的肌肉功能康復(fù)治療手段包括肌力誘發(fā)訓(xùn)練、肌力分級訓(xùn)練、肌肉電刺激治療、肌肉按摩、肌肉易化技術(shù)等，其訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合患者病情變化及發(fā)展，采取有針對性的治療[33]。

5.2.3 肢體功能訓(xùn)練 意識清醒患者可選擇床旁坐位訓(xùn)練、坐立訓(xùn)練、身體轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、床邊行走訓(xùn)練。當(dāng)肌力≥4級時，可借助助行器或輪椅在室內(nèi)步行鍛煉下肢功能[34]。

5.2.4 呼吸功能訓(xùn)練 加強(qiáng)呼吸肌尤其是膈肌訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練和主動呼吸循環(huán)技術(shù)[23]。對于已脫機(jī)患者，呼吸訓(xùn)練可采取被動擠壓胸廓腹部協(xié)助呼吸訓(xùn)練、主動呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練相結(jié)合，離床活動則對患者早脫機(jī)有明顯促進(jìn)作用。

5.2.5 物理因子治療 通過刺激神經(jīng)纖維激活運(yùn)動神經(jīng)元，增加肌肉的血流量與收縮力，從而阻止肌肉萎縮，也可使用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流，作用于喪失功能的器官或肢體，刺激運(yùn)動神經(jīng)，誘發(fā)肌肉運(yùn)動或模擬正常的自主運(yùn)動來替代或矯正器官和肢體功能，防止肌肉萎縮。

重癥康復(fù)涉及面較廣，本文主要針對ICU目前較為關(guān)心的幾個康復(fù)問題形成共識，因采用多學(xué)科合作描述，可能尚存在很多不足之處，誠請同道們指正，以便再次修訂時能夠更加成熟，以饗讀者。

編寫者（按姓氏筆畫排列）：王秋雁（杭州市中醫(yī)院）、邊仁秀（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、戎軍（杭州市紅十字會醫(yī)院）、劉長文（浙江明州康復(fù)醫(yī)院）、朱建華（寧波市第一醫(yī)院）、湯蓓（建德市第一人民醫(yī)院）、谷海燕（寧波市康復(fù)醫(yī)院）、李茜（浙江省人民醫(yī)院）、張美齊（浙江省人民醫(yī)院）、張儉（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院）、楊玉敏（寧波市第一醫(yī)院）、宋鴻雁（武警浙江省總隊杭州醫(yī)院）、林建強(qiáng)（浙江明州康復(fù)醫(yī)院）、胡曉華（武警浙江省總隊杭州醫(yī)院）、洪麗蓉（武警浙江省總隊杭州醫(yī)院）、徐燕忠（金華康復(fù)醫(yī)院）、徐秋萍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、徐曉（金華市中心醫(yī)院）、郭豐（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、錢雪旗（杭州市紅十字會醫(yī)院）、龔仕金（浙江醫(yī)院）、謝波（湖州市中心醫(yī)院）、董燕（武警浙江省總隊杭州醫(yī)院）、魯海燕（杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院）、葛童娜（慈溪市人民醫(yī)院）

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-2801

310000 杭州，浙江省醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會重癥康復(fù)專業(yè)委員會

林建強(qiáng)，E-mail：13605808796@163.com

2017-11-19）

李媚）