喬坤 夏照華 廖明鳳 劉繼先（通訊作者）

（1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 廣東 汕頭 515063）

（2深圳市第三人民醫(yī)院胸外科 廣東 深圳 518040）

（3深圳市第三人民醫(yī)院研究所 廣東 深圳 518035）

（4北京大學(xué)深圳醫(yī)院胸外科 廣東 深圳 518035）

保留自主呼吸非插管胸腔鏡手術(shù)是指在采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛技術(shù)，保留自主呼吸行胸腔鏡手術(shù)。我科進(jìn)行了相關(guān)研究，總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月—2017年7月在我科行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者40例，把研究對象按是否進(jìn)行非插管靜脈麻醉進(jìn)行分組，試驗(yàn)組20例和對照組20例，試驗(yàn)組為非插管靜脈麻醉，對照組為傳統(tǒng)的雙腔氣管插管全麻。

1.2 方法

1.2.1 非氣管插管靜脈麻醉方案 （1）麻醉誘導(dǎo)：右美托咪定1.0μg/kg/h的速度泵注15min后，開始給丙泊酚（TCI）2～3.5μg/ml、舒芬太尼0.2μg/kg，待腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS）值降到60或以下，置入喉罩，接呼吸回路，觀察呼吸狀況，如無自主呼吸，則采用手控或同步間歇指令通氣（SIMV）模式輔助通氣，參數(shù)設(shè)置如下：吸入氧濃度（FiO2）100%、潮氣量（VT）7～8ml/kg、呼吸頻率（RR）10～12次/分、氧流量4～5L/min），同時監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PetCO2）。行非手術(shù)側(cè)橈動脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(arterial blood pressure，ABP)。（2）麻醉維持：切皮前丙泊酚1.5～4μg/ml、瑞芬太尼0.03～0.08μg/kg/min、右美托咪定0.5μg/kg/h維持BIS值在45～60。如ABP＜90mmHg，可以靜脈泵注多巴胺，初始量3～5μg/kg/min，最大量＜8μg/kg/min。開始關(guān)胸即停右美托咪啶，術(shù)畢停丙泊酚、瑞芬太尼，全程不用吸入麻醉藥。（3）局部麻醉：1%利多卡因5ml切口上肋間下緣及切口下肋間上緣，以切口為中心邊緣2cm，從皮膚-皮下組織-肋間肌-肋間神經(jīng)-壁層胸膜，逐一浸潤麻醉。（4）表面麻醉：2%利多卡因5ml，臟層胸膜表面噴灑。（5）神經(jīng)阻滯麻醉：0.5%羅哌卡因 2.5ml+2%利多卡因 2.5ml，胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并解剖異常，如主動脈反弓、異位奇靜脈弓等，造成迷走阻滯困難，可不進(jìn)行迷走神經(jīng)阻滯。

1.2.2 雙腔氣管插管全身麻醉 （1）麻醉誘導(dǎo)：右美托咪定、丙泊酚TCI）、舒芬太尼 用藥方法同非插管組，順阿曲庫銨 0.2 mg/kg，給予順阿曲庫銨 180秒后行雙腔支氣管插管，纖維支氣管定位。行非手術(shù)側(cè)橈動脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測ABP。（2）麻醉維持：切皮前丙泊酚TCI）1.5～4μg/ml、瑞芬太尼 0.08～0.15μg/kg/min、右美托咪定 0.5μg/kg/h、順阿曲庫銨追加 1×ED95，維持 BIS 值 45～60。如ABP＜90mmHg時多巴胺使用同非插管組。開始關(guān)胸即停右美托咪啶，術(shù)畢停丙泊酚、瑞芬太尼，全程不用吸入麻醉藥。（3）呼吸機(jī)參數(shù)：采用間隙性正壓通氣（IPPV）模式，參數(shù)設(shè)置如下：FiO2100%、VT 6～8ml/kg、RR 12～18次/分、氧流量 4～5L/min。

1.2.3 術(shù)后排氣及術(shù)后鎮(zhèn)痛管理 術(shù)后在胸腔鏡監(jiān)視下麻醉師持續(xù)脹肺情況下，拔除排氣管，逐層關(guān)閉傷口，不需留置胸腔引流管。兩組患者術(shù)后使用相同的鎮(zhèn)痛方案。全部患者術(shù)后在麻醉后監(jiān)測治療室恢復(fù)后返回普通病房。使用嗎啡泵鎮(zhèn)痛，方案為150mg嗎啡配到150ml生理鹽水，1mg/ml，僅有單次劑量，無背景劑量，每次1mg，鎖定時間10min。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 一般資料

2015年7月—2017年7月在深圳市第三人民醫(yī)院胸外科由單一手術(shù)組連續(xù)行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者共計40例。試驗(yàn)組和對照組兩組的年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、癥狀和患側(cè)等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表。

表 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 手術(shù)學(xué)和麻醉學(xué)數(shù)據(jù)

兩組比較麻醉誘導(dǎo)時間（9.4±1.5min vs 9.3±0.9min）、手術(shù)時間（35.0±2.6min vs 42.0±2.4min），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組的術(shù)中最低血氧飽和度（95.3±1.8% vs 96.3±1.8%）、術(shù)中PetCO2峰值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)中術(shù)野暴露滿意，未出現(xiàn)嚴(yán)重縱膈擺動及咳嗽反射。兩組術(shù)中均無中轉(zhuǎn)多孔手術(shù)方式。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛和恢復(fù)情況的比較

兩組術(shù)后第1次疼痛反饋時間，試驗(yàn)組明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（11.45±4.18 vs 9.27±5.25，P＜0.01）。兩組術(shù)后48h嗎啡用量試驗(yàn)組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（6.4±1.7 vs 10.2±2.4，P＜0.01）。兩組術(shù)后第1次下床活動時間（10.2±3.3 vs 15.6±3.4，P＜0.05）和住院天數(shù)（2.5±0.8 vs 4.1±0.4，P＜0.05），試驗(yàn)組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組（5% vs 15%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而在頭暈、低血壓、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均無肺部感染、無術(shù)后肺漏氣需要放置胸管，圍手術(shù)期死亡率均為0。隨訪12月至24月無復(fù)發(fā)或再次入院患者。

3.討論

自發(fā)性氣胸根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性自發(fā)性氣胸治療手段包括保守治療及手術(shù)治療兩種。保守治療復(fù)發(fā)率為16%～52%。手術(shù)特別是胸腔鏡被認(rèn)為是治療自發(fā)性氣胸的首選方法[1、2]。保留自主呼吸非插管麻醉有效避免了氣管插管導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，而且術(shù)中不適用肌松藥，術(shù)后能夠快速康復(fù)、無肌松藥物殘余效應(yīng)，為一些不能接受氣管插管麻醉的患者提供了手術(shù)機(jī)會。

目前保留自主呼吸非插管麻醉已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，從簡單胸腔鏡手術(shù)如肺大皰切除術(shù)、孤立性肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)等，逐步過度到復(fù)雜術(shù)式如縱膈腫瘤切除、肺段切除、肺葉切除術(shù)等。在保留自主呼吸非插管麻醉胸腔鏡手術(shù)中，患者呼吸減慢，會出現(xiàn)高碳酸血癥，但我們認(rèn)為此期間動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為60mmHg左右的高碳酸血癥在可接受范圍，對血液動力學(xué)影響較輕微，而且在胸腔打開30min后，患者會出現(xiàn)一定程度的適應(yīng)，碳酸血癥即得到有效緩解。本研究兩組最低血氧飽和度和術(shù)中PetCO2峰值未見明顯差異，提示非插管麻醉術(shù)中氧合正常，能夠滿足手術(shù)需要。

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種全新的圍術(shù)期管理概念，是指將一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期措施進(jìn)行優(yōu)化組合，以達(dá)到降低手術(shù)和麻醉應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)[3]。研究表明ERAS可以減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院天數(shù)、降低患者費(fèi)用。單孔胸腔鏡以及非插管麻醉作為新穎的技術(shù)有減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)等優(yōu)勢，符合ERAS理念，值得進(jìn)一步探索和研究。疼痛是實(shí)現(xiàn)ERAS的基石，只有良好的鎮(zhèn)痛，患者才能夠早期下床活動、有效咳嗽、排痰，達(dá)到早期拔除胸腔引流管，早期出院目的。目前提倡使用多模式鎮(zhèn)痛模式進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，盡最大程度地減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。本研究顯示第1次疼痛反饋時間試驗(yàn)組較對照組間隔更長，術(shù)后48h試驗(yàn)組嗎啡用量明顯減少，并且惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，提示非插管麻醉中的局部麻醉等區(qū)域阻滯可有效鎮(zhèn)痛。術(shù)后患者第1次下床活動時間、術(shù)后住院時間試驗(yàn)組明顯短于對照組我們的研究結(jié)果證實(shí)靜脈鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上結(jié)合區(qū)域阻滯非插管麻醉單孔胸腔鏡手術(shù)能夠縮短術(shù)后早期下床活動時間、促進(jìn)術(shù)后肌力和臟器功能恢復(fù)，從而縮短術(shù)后住院時間，達(dá)到了快速康復(fù)目的。

該研究還有很多局限性。一是該研究是回顧性研究，且樣本量較小。這需要在以后開展前瞻性、隨機(jī)、對照多中心臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)非插管麻醉單孔胸腔鏡肺大皰切除的優(yōu)勢。