朱艷麗　程卓鑫　劉亮

摘 要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在，文章針對(duì)目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題，結(jié)合佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科的實(shí)踐，提出以案例教學(xué)為先導(dǎo)，臨床病例為基礎(chǔ)，建立案例模塊化的專業(yè)理論學(xué)習(xí)結(jié)合自我學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式，實(shí)踐證明這種模式完全能夠培養(yǎng)合格的有能力的臨床醫(yī)師。

關(guān)鍵詞：案例教學(xué)法 住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號(hào)：F240 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2016）08-266-02

一、引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生，在5年院校醫(yī)學(xué)畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高基礎(chǔ)醫(yī)療水平，培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)學(xué)人才的重要途徑，其主要目標(biāo)是培養(yǎng)具備良好的職業(yè)道德；嫻熟的專業(yè)技能；具備良好的人際溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作精神；具備基本教學(xué)與科研能力等高水平的住院醫(yī)師，在國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都受到高度的重視。我國在2014年6月，教育部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》。2014年8月，國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全國范圍內(nèi)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)證工作，2014年8月25日《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》的出臺(tái)》，標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)入新的里程。

然而在實(shí)踐中如何有效的開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，也成為當(dāng)前面臨的一個(gè)新的課題。佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)過幾年的推廣、實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的重知識(shí)理論培訓(xùn)、輕臨床技能培訓(xùn)的問題。為了更加深入推廣住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，針對(duì)目前存在的這一突出問題，本文對(duì)案例教學(xué)法在消化科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用進(jìn)行研究。

二、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題

（一）專業(yè)理論培訓(xùn)流于形式

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)包括專業(yè)理論與臨床實(shí)踐兩大部分，以往的培訓(xùn)過程中，培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)科之后先進(jìn)行專業(yè)理論方向的培訓(xùn)，培訓(xùn)方式也是傳統(tǒng)的講授方式，而剛剛經(jīng)歷5年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的培訓(xùn)者們對(duì)這種集中的理論授課最為反感，并且有部分學(xué)員認(rèn)為自己的理論知識(shí)已經(jīng)達(dá)到要求的標(biāo)準(zhǔn)，從而大大降低其學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。另外，對(duì)于培訓(xùn)的另一方，專家教授們也多因?yàn)槊τ谂R床、科研等各項(xiàng)任務(wù)，抽不出過多的時(shí)間放在專業(yè)理論培訓(xùn)上，而且對(duì)于這些專家和教授而言，讓他們脫離臨床實(shí)踐去進(jìn)行理論授課也激發(fā)不出他們的積極性，所以以往的專業(yè)理論培訓(xùn)過程往往流于形式，達(dá)不到應(yīng)有的目的。

（二）醫(yī)療環(huán)境減少了臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)

近些年，隨著一系列醫(yī)療法規(guī)的頒布及患者自我保護(hù)意識(shí)日益強(qiáng)化等原因，使得這些剛剛走出校門的本科生或者研究生在實(shí)踐中不被患者所認(rèn)可，學(xué)生實(shí)際進(jìn)行臨床技能操作練習(xí)的機(jī)會(huì)大大減少，這在很大程度上使得臨床實(shí)踐教學(xué)的難度增加，醫(yī)療環(huán)境減少了臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。

（三）專業(yè)理論與臨床實(shí)踐培訓(xùn)脫節(jié)

傳統(tǒng)的專業(yè)理論培訓(xùn)方式直接導(dǎo)致與下一階段進(jìn)行的臨床培訓(xùn)大大脫節(jié)，很容易造成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出現(xiàn)“重理論、輕實(shí)踐”的現(xiàn)狀，再加之臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)的減少，專業(yè)理論與臨床實(shí)踐相脫節(jié)的培訓(xùn)方式，使得培訓(xùn)者在培訓(xùn)過程中不夠積極主動(dòng)，自我松懈，導(dǎo)致臨床思變能力薄弱，操作技能不熟練，與患者及家屬進(jìn)行有效溝通能力欠缺等問題，培訓(xùn)結(jié)束后仍不能獨(dú)立處理疾病和醫(yī)療問題。

三、案例教學(xué)法

“案例教學(xué)法”（Case method）是自美國哈佛大學(xué)法學(xué)院前院長克里斯托弗·哥倫布·朗代爾于1879年前后首創(chuàng)后，是通過選取與理論知識(shí)點(diǎn)有機(jī)結(jié)合的有代表性的實(shí)例，來引導(dǎo)和激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而培養(yǎng)其正確的學(xué)習(xí)和思維方法，最早應(yīng)用于法律專業(yè)的教學(xué)中。

針對(duì)傳統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題，醫(yī)院消化內(nèi)科采用案例教學(xué)法可有效解決這些問題，通過具體的案例能把復(fù)雜的消化內(nèi)科的醫(yī)學(xué)知識(shí)以“實(shí)際病例”連接起來，從而達(dá)到對(duì)所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫涌，將專業(yè)理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用案例教學(xué)法，充分利用案例教學(xué)法真實(shí)性、典型性、啟發(fā)性等特征，不但可以使培訓(xùn)者更容易地將所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)正確的臨床思維的方法，還可以使他們盡早進(jìn)入臨床實(shí)戰(zhàn)狀態(tài)，為畢業(yè)后成為一個(gè)具有較強(qiáng)的臨床思維能力的高級(jí)臨床醫(yī)師做好準(zhǔn)備。

四、案例教學(xué)法在消化內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

消化內(nèi)科是一門專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，疾病種類多，涉及食管、胃腸、肝膽、胰腺等多個(gè)臟器，需要對(duì)常見消化系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷方法、鑒別診斷和治療；消化系統(tǒng)疾病急、重癥的診斷與處理；消化道內(nèi)鏡的適應(yīng)證和禁忌證；X射線檢查的適應(yīng)證和禁忌證；常用消化系統(tǒng)藥物的藥理作用及臨床應(yīng)用。其間關(guān)系復(fù)雜，對(duì)學(xué)生的臨床思維能力、邏輯推理能力要求高。要抓住主要癥狀、體征做出及時(shí)正確的診斷，還要與其他類似疾病進(jìn)行鑒別，這個(gè)過程要求學(xué)生知識(shí)面的廣度與深度。

在消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推翻以往的理論與實(shí)踐脫節(jié)的教學(xué)模式，以案例教學(xué)為先導(dǎo)，臨床病例為基礎(chǔ)，建立案例模塊化的專業(yè)理論學(xué)習(xí)結(jié)合自我學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式。

首先，設(shè)置模塊式的專業(yè)理論學(xué)習(xí)模式，以消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基本要求病種及例數(shù)為目標(biāo)（如表1所示，見下頁），先進(jìn)行教師的理論授課，課堂上選擇典型的病例作為案例，例如：急性胃黏膜病變、消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血等等，以真實(shí)、典型的案例為主，并錄制成視頻；以醫(yī)院現(xiàn)有的典型患者的病例為現(xiàn)實(shí)情境，啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)于此類疾病的臨床治療的掌握。

其次，根據(jù)案例教學(xué)及臨床患者的病例，設(shè)置問題，以小組形式進(jìn)行討論，允許學(xué)員根據(jù)理論授課的知識(shí)點(diǎn)及現(xiàn)有的臨床資料，互相交換意見，鼓勵(lì)其充分利用圖書、網(wǎng)絡(luò)等先進(jìn)手段，查詢相關(guān)資料明確各相關(guān)疾病的特點(diǎn)，并可以在醫(yī)師的陪同下組織學(xué)員到病床邊詢問，日常查房，記錄病程，做出初步診斷并提出相應(yīng)的診治措施，建立臨床思維，并能夠針對(duì)具體問題具體分析，將理論與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合。

第三，組織學(xué)員參加每天的醫(yī)師例會(huì)，并針對(duì)學(xué)生提出的初步診斷及相應(yīng)的診治措施，組織討論，歸納總結(jié)學(xué)員對(duì)該病例的認(rèn)識(shí)。最后由教師進(jìn)行系統(tǒng)歸納總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生提出新問題，提醒學(xué)生一定要注意綜合判斷對(duì)同一患者在病情發(fā)展的不同階段有不同的臨床特點(diǎn)及診治措施；既要調(diào)動(dòng)學(xué)生的思維，也要避免學(xué)生進(jìn)入誤區(qū)。另外，針對(duì)性地提出各項(xiàng)臨床操作的規(guī)范性要求，及與臨床患者的交流和溝通方法，避免醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

第四，最后按照培訓(xùn)者在學(xué)習(xí)、實(shí)踐過程中對(duì)疾病的病因、病理、病理生理和臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、病例完成等方面進(jìn)行綜合評(píng)定。

五、總結(jié)

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中以案例教學(xué)為先導(dǎo)，臨床病例為基礎(chǔ)，建立案例模塊化的專業(yè)理論學(xué)習(xí)結(jié)合自我學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的消化內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式，充分發(fā)揮了案例教學(xué)法真實(shí)性、典型性、啟發(fā)性、情境性等特征，更容易使培訓(xùn)者將所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)了正確的臨床思維的方法，多年實(shí)踐證明這種模式完全能夠培養(yǎng)合格的有能力的臨床醫(yī)師。

【基金項(xiàng)目：佳木斯大學(xué)教育教學(xué)研究準(zhǔn)入項(xiàng)目（JDZ2016002）?！?/p>

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（作者單位：朱艷麗，程卓鑫，張雪梅，杜井峰，佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院；劉亮，佳木斯市腫瘤醫(yī)院 黑龍江佳木斯 154000；通信作者：程卓鑫。）

（責(zé)編：賈偉）