文/本刊記者 劉文生

迭代帶來版本、技術、方法、模式、思維、制度，甚至一個群體的更替升級。

從醫(yī)療服務到健康服務，從傳統診療到智慧醫(yī)療，從生理醫(yī)學到身心醫(yī)學，醫(yī)療體系的迭代升級，從沒有像今天這樣快速。迭代帶來版本、技術、方法、模式、思維、制度，甚至一個群體的更替升級。醫(yī)療機構、醫(yī)院管理者該如何順應潮流，因勢而變？

11月16日，第十三屆中國醫(yī)院院長年會“醫(yī)療體系變革：迭代升級進行時”論壇試圖給出答案。政策制定者、醫(yī)院管理者和行業(yè)相關從業(yè)者從不同角度和維度帶來最新理念和實踐。

趙作偉：構建整合型醫(yī)療服務體系

目前，縣-鄉(xiāng)-村基本形成一體化管理的緊密型醫(yī)共體模式，但在城市由于醫(yī)療機構行政隸屬、性質類別、醫(yī)保政策、人員編制等存在諸多差異，醫(yī)聯體建設很難“一刀切”，應允許多種形式同時存在。

近年來，大連市通過建立管理緊密型醫(yī)聯體、業(yè)務緊密型醫(yī)聯體、托管型醫(yī)療集團、?？疲▽２。┽t(yī)聯體、遠程醫(yī)療協作網，構建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系“大連模式”。

大連市按照劃片分區(qū)原則，組建兩個管理緊密型醫(yī)聯體。醫(yī)聯體成立理事會和監(jiān)事會，履行對集團重大事項的決策權和監(jiān)督權，實現技術、人才共享和檢查結果互認、影像共享?？h域管理型醫(yī)共體內實行行政、人事、財務、業(yè)務、績效、質控、藥械配送“七統一”管理。

業(yè)務緊密型醫(yī)聯體以信息化為支撐，縱向貫穿，橫向覆蓋，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉、基層服務能力提升。

托管型醫(yī)療集團以大醫(yī)一院托管甘井子區(qū)人民醫(yī)院、大醫(yī)二院托管旅順口區(qū)人民醫(yī)院為代表，前者直接派駐院長管理，實現醫(yī)療流程、學科建設、科研教育、后勤服務等一體化管理。

?？疲▽２。┽t(yī)聯體包括對上的滬連合作和對下的?？疲▽２。┞撁?。遠程醫(yī)療協作網則主要為城市大醫(yī)院與各縣、區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立遠程醫(yī)療、技術協作關系。

2018年以來，醫(yī)聯體內上轉患者2.8萬人，下轉患者1.3萬人，開展遠程心電、病理、影像診斷7.2萬例。2018年，縣域醫(yī)共體地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人數增長率43%，住院人數增長率58.3%，手術量增長率34%。縣市級醫(yī)院介入治療數量增長率9.2%，三四級手術占比32.21%，平均住院日從10.17日下降到8.96日。

2018年，全市公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長率平均為8.06%，門診患者次均費用及住院患者人均費用均低于全國平均水平，醫(yī)療服務收入占比從26%提高到33%。

通過整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系構建，大連市在縣域實現了醫(yī)療衛(wèi)生服務體系重構和“縣強、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)”。

王新生：績效管理促醫(yī)院轉型發(fā)展

以績效改革促進轉型與發(fā)展是當前醫(yī)院普遍推進的重要工作。

績效管理是管理者、管理部門和職工就工作目標與如何達成目標形成承諾的過程，也是管理者與職工不斷交流溝通的過程。青島大學附屬醫(yī)院在精細化和規(guī)范化管理基礎上，建立以崗位工作任務（量）為基礎，注重質量、服務、技術、學科建設、運行效率和成本管控的綜合績效考核和分配體系，細化設備、耗材、人力成本管理，提升醫(yī)院運行效率和學科建設水平。

醫(yī)院推行內部運行模式改革，在全院推開主診醫(yī)師組運行模式和護理、藥學崗位能級管理運行模式；推進醫(yī)院戰(zhàn)略績效落地，重塑醫(yī)院學科建設的戰(zhàn)略部署，將亞專科、高度手術技術引領、人才戰(zhàn)略納入績效管理；有力推進精細管理，推出質量標準化建設、醫(yī)院成本單項“掙值法”管控、職能部門全信息化流程關鍵節(jié)點管控等，全面推進構建醫(yī)院精細化管理體系；深化績效管理研究，在全國醫(yī)院率先提出“微單元”管理、績效協同管理、標準工作量績效獎勵等績效管理新理念、新概念。

通過對組織、個人的工作績效管理和評估，青島大學附屬醫(yī)院提高個人工作能力和工作績效，提高組織整體工作效能，完善人力資源管理機制，最終實現了醫(yī)院愿景目標。

而通過規(guī)范化的關鍵績效、工作目標設定、溝通、績效審查與反饋工作，醫(yī)院改進和提高人員的管理能力和成效，促進被考核者工作方法和績效提升，最終實現了組織整體提升。

劉云：智慧醫(yī)療進入全新時代

今天，智慧醫(yī)療已進入全新的時代。目前，大家更多把智慧醫(yī)療跟患者結合起來，實際上智慧醫(yī)療不光是為患者提供服務，還為醫(yī)院提供營運管理和臨床支撐。信息技術的快速發(fā)展正在驅動醫(yī)療行業(yè)的變革。與此同時，隨著互聯網醫(yī)療、基于遠程AI的手術等日漸深入，行業(yè)會面臨很多技術問題和人員問題。

首要的是數據來源問題。如何保證源頭數據的質量很重要，數據質量是臨床研究最重要的原材料和基礎。單純搞IT的人做不了醫(yī)療大數據。目前，臨床將大數據研究推向了高峰，很多項目都是臨床在做。江蘇省人民醫(yī)院圍繞患者服務、質量安全做了防治、預測，包括乳腺癌的早期診斷和重點病種的及時報警。

王莉：應對DRGs 付費時代

DRGs在醫(yī)保支付、學科建設、精細化管理等方面日益發(fā)揮重要作用。醫(yī)院過去關心的是規(guī)模、床位、患者數量、手術量、檢查、藥品、耗材，現在需要關注整體效益，關注DRGs病人的主訴。這些主訴就是RW值高的病例的占比、治療效果、治療效率、住院天數。

分析DRGs的成本結構可以讓醫(yī)院清晰地看到每一組中哪些項目是不該消費的，哪些項目是通過努力既能提高患者的質量又能為醫(yī)院帶來效益的。

醫(yī)院要注重專業(yè)人員的培養(yǎng)，要培訓臨床醫(yī)生、病案編碼員、醫(yī)保管理人員、財務人員、信息人員等，如果這個問題沒有解決好，DRGs就會面臨瓶頸。此外，醫(yī)院還要思考如何應對日漸到來的DRGs付費，應對措施會給醫(yī)院帶來哪些正面效應、哪些負面效應。

劉雅娟：構建基于DRGs 的病種成本管理體系

補償機制改革背景下，成本管控策略成為公立醫(yī)院轉型發(fā)展的重要手段和環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院具有公益性質，且提供特殊服務，因此成本管控的目的需要具備一定的特殊性。成本管控要避免“一刀切”，制定成本策略時應從全局考量。

近年來，上海新華醫(yī)院構建基于DRGs的病種成本管理體系，初步建立起完整的成本精細化管控系統。

基于DRGs的病種組成本管理完整的步驟為：將住院病例進行DRGs的病種組劃分；利用患者病案首頁費用記錄明細，劃分15個服務單元35項具體服務內容；測算各服務單元的成本費用率；計算各DRGs病種組成本、結構與收益。

通過實踐，醫(yī)院實現各病種收入、成本匯總和醫(yī)院醫(yī)療收入、醫(yī)療成本完全吻合，避免了收入、成本相關項目的遺漏，能夠全面反映病種收支情況。由于對所有科室和病種所采取的工作方法和口徑一致，結果相對公允且具備多維度的可比性。測算結果可按不同管理需求多維度拓展分析，并有針對性地采取不同管理舉措，不斷提升運營效益。

基于DRGs的病種成本管理體系為開展病種收付費政策調整提供支撐，以所有市級醫(yī)院現有病種大數據為基礎，測算出平均病種成本為基準作為按病種組付費的依據，進一步規(guī)范醫(yī)療行為和臨床路徑，提高數據準確性，并最終形成標準成本。

在該模式支撐下，新華醫(yī)院病種結構持續(xù)優(yōu)化，申康中心重點監(jiān)測的54個病種中，9個病種績效排名前三、16個病種排名前五、24個病種同比排名上升。醫(yī)院遴選的重點病種中，重點病種例數同比增長4.4%，其中甲類重點病種增長11.35%。

陳晨：醫(yī)院運營之“加減乘除”

隨著一系列改革的推進，醫(yī)院運營精細化的需求日益迫切。陜西省結核病防治醫(yī)院通過運營的“加減乘除”實現了醫(yī)院高質量發(fā)展。

陜西省結核病防治醫(yī)院的加法體現在樹立醫(yī)院品牌形象、增加專家的推廣力度、優(yōu)化學科建設、開展新技術新業(yè)務和提升綜合診療業(yè)務能力等方面。如醫(yī)院優(yōu)化二級學科建設，率先在全國結核病專科醫(yī)院提出并建立二級?？?，現已全面覆蓋。近年來，醫(yī)院重新調整急診、重癥、綜合內外科布局，全面提升綜合診療業(yè)務。此外，醫(yī)院還大力推廣中醫(yī)適宜技術，取得良好成績，成為醫(yī)院新的業(yè)務增長點。

減法則體現在不合理基礎建設的費用下降、不合理的醫(yī)務人員收入及福利的減少、醫(yī)療糾紛賠付的減少和藥占比、耗占比、公共經費的降低等方面。今年以來，醫(yī)院停用了丹紅、丹參川芎嗪注射液，9種藥品限量50%，目前藥占比為28.6%。隨著管理精細化的逐步實施，醫(yī)院公共經費逐年下降，在成本節(jié)約上取得了長足的進步。而隨著五個工程的實施（暢通工程、文化工程、點亮工程、音樂工程、綠化工程），醫(yī)院逐步向“音樂、燈光、園林、花園”式醫(yī)院邁進。

醫(yī)院運營的乘法主要是科研的投入與轉化、文化建設、職工積極性提升等。

除法則包含了防止醫(yī)保騙保事件、嚴把管理漏洞、減少新聞媒體的負面報道、杜絕重大院感、嚴防消防事件等管理舉措。醫(yī)院在日常工作中使用PDCA循環(huán)管理模式，持續(xù)改進，規(guī)避 漏洞。

劉蘭祥：醫(yī)療設備精細化管理實踐

推動運營方式轉變，醫(yī)院各有各的側重點和特色。秦皇島市第一醫(yī)院通過構建基于物聯網的醫(yī)療設備精細化管理體系，實現醫(yī)療設備的降本控費和提質增效。

傳統的設備管理缺乏信息化手段，醫(yī)療設備采購、使用、報廢管理缺乏依據，臨床工程人員不足，重維修、輕管理，標準化體系建設明顯欠缺。針對現實存在的種種痛點，醫(yī)院著力打造了具有四大特色的醫(yī)療設備精細化管理平臺。

特色一是建立醫(yī)學裝備應急管理中心無人超市，實時、自動監(jiān)控設備狀態(tài)（可借用、借用中、待消毒、故障設備等），使設備周轉率提高至368%，調配收費提高了3.3倍。特色二是實施控費系統，CT、核磁、胃腸鏡等相繼安裝了控費系統，實現設備24小時實時動態(tài)監(jiān)管。通過改革，CT患者預約時間由7天減至2天。特色三是消化內鏡測漏。操作員進行側漏，首先進行身份識別，然后掃描鏡身，開始30秒的側漏。側漏自動關聯報修模塊，描述故障信息（語音、圖片、視頻），同時，也可以通過測漏過程、操作視頻分析故障原因。特色四是設備資源共享平臺。如腹腔鏡由手術室統一管理（統一進行維護、保養(yǎng)），科室可不占設備成本。臨床使用，掃碼登記，掃碼歸還，按時長計算費用，自動將費用上傳到績效系統進行結算。

未來，醫(yī)院將建立相應的設備購置評價基礎和依據，為設備購置、技術配置和使用評價提供數據支持。ICU床單元體征數據實時監(jiān)管，實時遠程查看某一床位患者使用的床單元設備（監(jiān)護儀、呼吸機、輸注泵）的參數，并實現實時設備報警。

張衛(wèi)群：醫(yī)療體系變革下的風險管理

醫(yī)療不良事件（medical errors）已成為美國第三大致死原因，每年有超過25萬人因此死亡，僅次于心臟病和癌癥（2017年美國車禍死亡人數37133人）。

中國不良事件同樣不可小覷，根源不一而足，包括高門診量帶來的醫(yī)患交流少，增加錯誤概率；醫(yī)生疲憊，高負荷；檢查費用增加，醫(yī)保負擔重；醫(yī)患信任逆差，醫(yī)療外安全成本上升；低診療費帶來的醫(yī)療資源分配失衡；醫(yī)生價值無法體現，高年資醫(yī)生不愿看門診。

醫(yī)療不良事件高發(fā)呼喚醫(yī)療風險保險的支持。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院成為浙江省第一家建立全面醫(yī)療風險保險的醫(yī)院。醫(yī)療責任險帶來醫(yī)療責任、場所責任、醫(yī)務人員人身、遠程醫(yī)療服務、患者醫(yī)療意外五重保障。

醫(yī)療風險保險的意義不言而喻。首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院在《手術意外險對醫(yī)療糾紛事件發(fā)生的影響》的研究中表明：未投保組醫(yī)療糾紛發(fā)生率是投保組的3.2倍；手術安心保險可以明顯降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率；按照公式推算，當投保率超過50%時，醫(yī)療糾紛發(fā)生率將明顯下降。

論壇由江西省胸科醫(yī)院院長許斌和上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院總會計師劉雅娟 主持。