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甲狀腺患者術(shù)中實(shí)時(shí)喉上神經(jīng)外側(cè)支監(jiān)測(cè)臨床分析

胡剛湛匯(通訊作者)胡如進(jìn)

湖北黃石市中心醫(yī)院乳甲胰腺外科黃石435000

【關(guān)鍵詞】喉上神經(jīng)外側(cè)支；神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)；甲狀腺手術(shù)；神經(jīng)損傷

喉上神經(jīng)損傷是一種甲狀腺手術(shù)常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)15%左右，其中喉上神經(jīng)外側(cè)支(EBSLN)損傷后可誘發(fā)同側(cè)環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、聲音嘶啞以及音調(diào)降低等，嚴(yán)重影響患者的工作和生活[1]。我院在甲狀腺手術(shù)中實(shí)施喉上神經(jīng)外側(cè)支監(jiān)測(cè)、定位和保護(hù)，獲得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2013-01—2014-01甲狀腺手術(shù)患者180例，均為單發(fā)或多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，均具有甲狀腺手術(shù)指征，腫塊最大直徑≤4 cm。除外重要臟器器質(zhì)性病變者、有頸部手術(shù)或放療史者、術(shù)前即存在聲嘶表現(xiàn)者以及明顯聲帶活動(dòng)受限者。按照術(shù)中是否顯露EBSLN分為觀察組與對(duì)照組各90例。觀察組男27例，女63例；年齡20～75歲，平均(37.12±5.23)歲；原發(fā)疾?。?8例單純性甲狀腺腺瘤，48例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，4例甲狀腺乳頭狀癌。對(duì)照組男30例，女603例；年齡21～72歲，平均(37.33±5.67)歲；原發(fā)疾?。?6例單純性甲狀腺腺瘤，51例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，3例甲狀腺癌。2組年齡、性別、原發(fā)病等均無明顯差異(P>0.05)。

1.2方法均在全麻下手術(shù)，手術(shù)時(shí)患者常規(guī)取仰臥位。常規(guī)顯露甲狀腺，經(jīng)甲狀腺固有被膜與外科被膜之間將甲狀腺分離，并在接近甲狀腺固有膜部位進(jìn)行操作。觀察組術(shù)中采用Medtronie Xomed公司提供的NIM-Rresponse型神經(jīng)檢測(cè)儀以及插管式表面電極套管進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測(cè)、定位和保護(hù)。刺激電極的電流1～3 mA，誘發(fā)肌電圖振幅的閾值100 μV，一旦超過該閾值則獲得誘發(fā)肌電圖。甲狀腺上極血管處理前，采用電極對(duì)環(huán)甲肌表面直接刺激，觀察其收縮情況，確定患者的神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)功能完善。以1.0～1.5 mA的電流以電極由近及遠(yuǎn)對(duì)甲狀腺上極上方的血管結(jié)締組織表面直接刺激，觀察是否存在環(huán)甲肌收縮活動(dòng)，從而尋找并定位EBSLN及其走行。然后在電極刺激下觀察到無明顯環(huán)甲肌收縮活動(dòng)部位后對(duì)上極血管進(jìn)行分離和鉗夾。再對(duì)鉗夾點(diǎn)上方的神經(jīng)進(jìn)行刺激，觀察是否存在環(huán)甲肌收縮活動(dòng)，明確患者的神經(jīng)功能正常以后，離斷甲狀腺上極血管，再次以電極對(duì)上述EBSLN行徑進(jìn)行刺激，確保神經(jīng)功能完整。對(duì)照組術(shù)中不予以神經(jīng)監(jiān)測(cè)，常規(guī)保留甲狀腺后包膜與部分正常甲狀腺，徹底止血后切除病變組織。

1.3觀察指標(biāo)分別于術(shù)前及術(shù)后1周實(shí)施喉鏡檢查，密切觀察患者的聲帶活動(dòng)變化。同時(shí)，采用嗓音障礙指數(shù)(VHI-10)[2]評(píng)分評(píng)價(jià)患者的聲音質(zhì)量變化，主要根據(jù)發(fā)音問題對(duì)正常生活的影響而進(jìn)行量化評(píng)分，量表共10個(gè)條目，每項(xiàng)按照0～4分5級(jí)評(píng)分，0分為無變化，1分為很少變化，2分為偶爾變化，3分為經(jīng)常變化，4分為頻繁變化，各項(xiàng)總分之和即為VHI-10評(píng)分。

2結(jié)果

2.12組EBSLN損傷率比較觀察組術(shù)中定位EBSLN共124條，按照Gemea等[3]神經(jīng)分型顯示，40條(32.26%)為Ⅰ型，56條(45.16%)為Ⅱa型，28條(22.58%)為Ⅱb型。觀察組EBSLN損傷率僅2.22%，顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后8個(gè)月，觀察組EBSLN損傷均恢復(fù)正常，對(duì)照組僅42.86%恢復(fù)正常，另57.14%永久損傷，2組EBSLN損傷恢復(fù)程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組EBSLN損傷率比較　[n(%)]

2.22組手術(shù)前后VHI-10評(píng)分比較2組術(shù)前VHI-10評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后2組均顯著提高，但觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

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3討論

甲狀腺切除術(shù)是目前臨床治療部分甲狀腺疾病的主要手段，但術(shù)中喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥引起術(shù)后聲音改變以及嗆咳等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。EBSLN損傷不僅可誘發(fā)聲帶功能改變，嚴(yán)重時(shí)還可誘發(fā)呼吸困難及窒息等，甚至導(dǎo)致患者死亡[5]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，甲狀腺手術(shù)中保護(hù)喉上神經(jīng)有利于降低術(shù)后神經(jīng)損傷率，有效保護(hù)神經(jīng)功能。因此，在甲狀腺手術(shù)中，如何預(yù)防甲狀腺喉上神經(jīng)損傷是臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。關(guān)于甲狀腺手術(shù)中是否需要監(jiān)測(cè)和顯露喉上神經(jīng)，目前尚存在較大爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為[8]，甲狀腺手術(shù)較為貼近甲狀腺上極以及精細(xì)化分支結(jié)扎血管，易引起神經(jīng)損傷。主要由于EBSLN較細(xì)，直徑為0.9～1.1mm，且較多解剖變異，如在缺乏精確監(jiān)測(cè)、定位情況下解剖操作極易造成神經(jīng)損傷。但也有學(xué)者認(rèn)為[9]，在開放甲狀腺手術(shù)中，密切監(jiān)測(cè)、定位并顯露喉上神經(jīng)能夠降低術(shù)后神經(jīng)損傷率。

Germea等[3，10]按甲狀腺與EBSLN之間的關(guān)系分為三種類型，Ⅰ型與甲狀腺上動(dòng)脈的交叉點(diǎn)距離甲狀腺上極1 cm以上，占所有EBSLN的42%～62%；Ⅱa型與甲狀腺上動(dòng)脈的交叉點(diǎn)距離甲狀腺上極1 cm以內(nèi)，占所有EBSLN的11%～27%，Ⅱb型主要分布在甲狀腺上極背面下行段后方，并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)走行，主要支配環(huán)甲肌功能，占13%～14%。研究表明[11-12]，甲狀腺手術(shù)中進(jìn)行上極血管處理時(shí)易出現(xiàn)Ⅱa和Ⅱb型EBSLN損傷。本研究中，觀察組在腔鏡輔助下實(shí)施小切口甲狀腺手術(shù)，術(shù)中進(jìn)行EBSLN監(jiān)測(cè)、定位和保護(hù)，術(shù)中共發(fā)現(xiàn)124條EBSLN，高風(fēng)險(xiǎn)損傷神經(jīng)Ⅱa和Ⅱb型占67.74%，提示在甲狀腺手術(shù)中監(jiān)測(cè)和保護(hù)EBSLN非常必要。研究顯示，觀察組的EBSLN損傷率較對(duì)照組顯著降低，術(shù)后8個(gè)月，觀察組EBSLN損傷均完全恢復(fù)正常。此外，術(shù)后2組VHI-10評(píng)分平均水平雖均顯著提高，但觀察組顯著高于對(duì)照組，與唐安球[13]報(bào)道一致。提示在甲狀腺手術(shù)中監(jiān)測(cè)、定位和保護(hù)EBSLN能夠有效保護(hù)神經(jīng)功能，降低神經(jīng)損傷發(fā)生率。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)中密切監(jiān)測(cè)、定位和保護(hù)EBSLN能夠在直視狀態(tài)下手術(shù)，降低EBSLN神經(jīng)損傷率，保護(hù)患者神經(jīng)功能，改善預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

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(收稿2014-12-25)

【中圖分類號(hào)】R619+.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)03-0121-03