吳志勇

【摘要】 目的：分析甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的治療效果。方法：回顧性分析72例甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷患者的臨床資料，其中48例患者采取喉返神經(jīng)探查，分析甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的原因，并采取針對(duì)性的喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療，作為觀(guān)察組；另外24例患者單純采取保守治療，作為對(duì)照組；對(duì)比兩組患者治療前后的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果、喉返神經(jīng)電生理學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果：治療后，觀(guān)察組的基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量（NNE）均小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀(guān)察組的誘發(fā)電位大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：結(jié)合喉返神經(jīng)探查結(jié)果，采取喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療，對(duì)于恢復(fù)聲帶運(yùn)動(dòng)功能具有積極作用，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺手術(shù)； 喉返神經(jīng)損傷； 喉返神經(jīng)減壓術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.3.018 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）03-0035-02

甲狀腺手術(shù)作為治療甲狀腺腫和甲狀腺腫瘤的常用方法，對(duì)患者存在不同程度的創(chuàng)傷性，其中喉返神經(jīng)損傷最為常見(jiàn)[1]。在臨床上，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的類(lèi)型、部位均作為影響療效的重要因素。由于甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷以縫線(xiàn)結(jié)扎、瘢痕粘連壓迫損傷及切斷損傷等為主，損傷部位以近環(huán)甲關(guān)節(jié)處和甲狀腺中下部為主，且臨床難以預(yù)測(cè)，不利于臨床治療。此外，持續(xù)性甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷對(duì)患者的聲帶運(yùn)動(dòng)功能具有不同程度的影響。對(duì)此，本研究旨在分析甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的原因，根據(jù)喉返神經(jīng)探查結(jié)果，了解甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷規(guī)律，采取針對(duì)性的喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療，并評(píng)估其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2014年2月-2016年2月收治的72例甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷患者的臨床資料，男32例，女40例；年齡22.5～55.4歲，平均（47.4±4.5）歲；其中48例患者采取喉返神經(jīng)探查作為觀(guān)察組。在48例觀(guān)察組患者中，喉返神經(jīng)被縫線(xiàn)結(jié)扎18例，占37.50%；瘢痕粘連壓迫損傷

6例，占12.50%；喉返神經(jīng)切斷損傷24例，占50.00%。損傷部位：近環(huán)甲關(guān)節(jié)處34例，占70.83%；甲狀腺中下部14例，占29.17%。另外24例患者單純采取保守治療，作為對(duì)照組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

觀(guān)察組患者采取喉返神經(jīng)減壓術(shù)，在甲狀腺手術(shù)切口處，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離頸前帶狀肌，并切斷環(huán)咽肌，充分暴露喉返神經(jīng)喉內(nèi)段，探查追蹤至神經(jīng)損傷處；經(jīng)喉返神經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)縫線(xiàn)結(jié)扎或瘢痕粘連壓迫喉返神經(jīng)的患者，采取喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療，解剖出損傷處遠(yuǎn)、近段神經(jīng)干，在手術(shù)顯微鏡介導(dǎo)下，剪除縫線(xiàn)及去除瘢痕，并松解喉返神經(jīng)，解除喉返神經(jīng)損傷；對(duì)照組患者采取保守治療，以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、血管擴(kuò)張劑、超短波理療等為主。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分析喉返神經(jīng)的縫線(xiàn)結(jié)扎、瘢痕粘連壓迫損傷及喉返神經(jīng)切斷損傷情況，并對(duì)比所有患者治療前后的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果、喉返神經(jīng)電生理學(xué)檢查結(jié)果；嗓音聲學(xué)參數(shù)：基頻微擾（Jitter）、振幅微擾（Shimmer）、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量（NNE）；誘發(fā)電位大小以其占健側(cè)的百分比表示[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后嗓音聲學(xué)參數(shù)對(duì)比

治療前，兩組患者的Jitter、Shimmer、NNE比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀(guān)察組的Jitter、Shimmer、NNE均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后誘發(fā)電位對(duì)比

治療前，兩組患者的誘發(fā)電位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀(guān)察組誘發(fā)電位大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率較高，且神經(jīng)損傷的類(lèi)型、部位及嚴(yán)重程度均具有差異性，不利于臨床治療。在臨床上，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷較輕患者，聲帶可逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，但病情較重患者，聲帶永久性固定，需及時(shí)采取手術(shù)治療，解除喉返神經(jīng)損傷[3]。本研究中，通過(guò)對(duì)甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷患者進(jìn)行喉返神經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)，縫線(xiàn)結(jié)扎、瘢痕粘連壓迫損傷、喉返神經(jīng)切斷是甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的重要原因，且甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷部位以近環(huán)甲關(guān)節(jié)處為主，其次為甲狀腺中下部；對(duì)此，在甲狀腺手術(shù)時(shí)，應(yīng)精準(zhǔn)操作，減小手術(shù)器械對(duì)近環(huán)甲關(guān)節(jié)處、甲狀腺中下部等部位的損傷。此外，在甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的治療前，應(yīng)結(jié)合經(jīng)喉返神經(jīng)探查，了解甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷類(lèi)型，判斷患者是否具有喉返神經(jīng)減壓術(shù)指征，可為提高喉返神經(jīng)減壓術(shù)操作準(zhǔn)確性而提供依據(jù)[4]。

在甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的治療中，需根據(jù)患者的實(shí)際情況，采取針對(duì)性強(qiáng)的治療方案；通過(guò)喉返神經(jīng)探查，對(duì)具有手術(shù)治療指征的甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷患者采取手術(shù)治療，對(duì)于恢復(fù)患者的聲帶生理性運(yùn)動(dòng)功能具有重要作用。在本研究中，觀(guān)察組患者采取喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療，旨在解除喉返神經(jīng)的壓迫因素，緩解喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致的臨床癥狀；對(duì)比對(duì)照組的保守治療；喉返神經(jīng)減壓術(shù)通過(guò)解剖出損傷處遠(yuǎn)、近段神經(jīng)干，在手術(shù)顯微鏡介導(dǎo)下，剪除縫線(xiàn)及去除瘢痕，并松解喉返神經(jīng)，解除喉返神經(jīng)損傷。由于甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的原因以縫線(xiàn)結(jié)扎、瘢痕粘連壓迫損傷為主，采取喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療，對(duì)于消除縫線(xiàn)結(jié)扎、瘢痕粘連壓迫對(duì)喉返神經(jīng)的影響具有積極作用。郝長(zhǎng)恒等[5]研究指出，甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷患者的喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療效果與病程呈負(fù)相關(guān)。此外，由于甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的病情呈漸進(jìn)性發(fā)展，縫線(xiàn)結(jié)扎或瘢痕粘連壓迫程度與病程呈正相關(guān)。余慶林[6]研究表明，喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療的時(shí)間越早，療效越好；而病程超過(guò)6個(gè)月，即使經(jīng)喉返神經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)縫線(xiàn)結(jié)扎或瘢痕粘連壓迫，并采取喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療，但療效欠佳。

通過(guò)本研究可知，治療后，觀(guān)察組的Jitter、Shimmer、NNE均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；提示喉返神經(jīng)減壓術(shù)對(duì)于恢復(fù)甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷患者的聲帶生理性運(yùn)動(dòng)功能具有積極作用，與李小軍等[7]的研究一致。此外，部分甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷患者在喉返神經(jīng)探查后，判斷難以恢復(fù)聲帶運(yùn)動(dòng)功能，存在一系列臨床癥狀，以聲嘶、聲帶麻痹等為主，且病程較短，均可采取喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療。在此基礎(chǔ)上，需進(jìn)行探查病灶，在解除縫扎線(xiàn)的基礎(chǔ)上，需切除瘢痕結(jié)締組織，促進(jìn)喉返神經(jīng)與殘留的甲狀腺完全分離松解。張好云等[8]研究認(rèn)為，甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷嚴(yán)重的患者經(jīng)保守治療后，難以獲得有效的再神經(jīng)支配，嗓音、聲帶運(yùn)動(dòng)功能均難以恢復(fù)。對(duì)于甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷嚴(yán)重的患者在保守治療、喉返神經(jīng)探查后，應(yīng)及時(shí)采取喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療，對(duì)于促進(jìn)喉返神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高誘發(fā)電位具有重要作用。由本研究表2可知，治療后，觀(guān)察組誘發(fā)電位大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；提示喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷，可進(jìn)一步恢復(fù)恢復(fù)聲帶運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，結(jié)合喉返神經(jīng)探查結(jié)果，采取喉返神經(jīng)減壓術(shù)治療，對(duì)于恢復(fù)聲帶運(yùn)動(dòng)功能具有積極作用，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2016-09-22）