黃岸先

[摘要] 目的 探究經(jīng)胸乳途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)的治療效果。方法 整群選取該院2014年2月—2016年7月收治的68例經(jīng)胸乳途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 68例患者都順利完成腔鏡甲狀腺手術(shù)，手術(shù)時間63～147 min，平均手術(shù)時間107 min。術(shù)中出血量6～64 mL。術(shù)中冷凍切片檢查表明66例患者為良性腫瘤，2例患者顯示甲狀腺癌，馬上轉(zhuǎn)至開放式手術(shù)治療。手術(shù)完成后出現(xiàn)胸前皮下瘀斑2例，14 d后消退。皮下積液1例，穿刺抽液以后痊愈。1例低鈣性手足搐弱，14 d后癥狀消失。術(shù)后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，30 d后癥狀改善。住院時間4～6 d，平均住院時間5.1 d。結(jié)論 腔鏡甲狀腺手術(shù)具有多種優(yōu)勢，如切口較小、出血量較少、美觀滿意度高等，具有顯著的安全性與可行性。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)胸乳途徑；腔鏡；甲狀腺手術(shù)

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（a）-0051-03

[Abstract] Objective To explore the way breast cavity mirror effect of the treatment of thyroid surgery. Methods Group selected the hospital 68 cases by breast approach endoscopic thyroidectomy in patients with clinical data， since February 2014 to July 2016， were retrospectively analyzed. Results 68 patients were successfully completed cavity mirror thyroid surgery， surgery time from 63 to 147 min， the average operation time of 107 min. 6 to 64 mL of intraoperative blood loss. Intraoperative frozen biopsy showed that 66 cases of patients with benign tumor， 2 patients showed that thyroid cancer， immediately transferred to open surgery. Produced after the completion of chest surgery subcutaneous ecchymosis in 2 cases， fade after 14 d. After subcutaneous effusion in 1 case， puncture pumping liquid to heal. 1 case of low calcium brothers Chu weak， 14 d after symptoms disappear. 1 case of patients with postoperative hoarseness， symptoms improved after 30 d. Length of hospital stay 4 to 6 d， the average hospitalization time 5.1 d. Conclusion Endoscopy thyroid surgery has many advantages， such as smaller incision， less blood loss and high aesthetic satisfaction， safety and feasibility of significant.

[Key words] Through breast milk； The cavity mirror； Thyroid surgery

甲狀腺占位和包塊在臨床上十分常見，由于其突變率較高，絕大部分患者都需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)會在頸部留下較大瘢痕，對美觀性造成一定的影響[1]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的提高，甲狀腺外科學者對微創(chuàng)手術(shù)進行了不斷的探索。該研究探究了2014年2月—2016年7月經(jīng)胸乳途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取的68例經(jīng)胸乳途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)患者，均來自于該院收治的其中男性患者8例，女性患者60例，最小年齡20歲，最大年齡50歲，經(jīng)過病理診斷結(jié)果顯示：有2例甲狀腺乳頭狀腺癌，其接受單側(cè)甲狀腺全切，對策次全切；8例單純甲狀腺囊腫，接受甲狀腺部分切除術(shù)；21例甲狀腺腺瘤，轉(zhuǎn)開放手術(shù)接受甲狀腺癌根治術(shù)；37例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，接受單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。

1.2 方法

全部患者選擇胸乳入路，患者為平臥位，頭略后仰，肩下方放一個軟墊，使頸部有效伸展，分開雙腿，操作人員在患者的兩腿間。實施氣管插管下全麻，手術(shù)操作如下：在胸骨前方雙乳暈連線中間距離20 mm的位置作一縱切口，其長度為10 mm，至深筋膜淺層，采用特制針在擬作隧道皮下，將1 mg的腎上腺素與500 mL的5%氯化鈉溶液混合進行皮下注射，利用分離棒對胸前皮下間隙潛行分離，將1 cm的Trocar有效放置。將二氧化碳氣體有效注入，在壓力6 mmHg情況下將30°腔鏡置入。在兩側(cè)乳暈內(nèi)各作一弧形切口，長度為1 cm，將1 cm的Trocar有效放置，在皮下潛行11～12 cm，將超聲刀與無損傷抓鉗放入，于直視的情況下利用超聲刀建立手術(shù)操作空間，上緣至甲狀腺軟骨，雙側(cè)到胸鎖乳突肌的外緣處。利用超聲刀將頸白線切開，進針于頸外側(cè)，腔內(nèi)縫牽頸前肌群，將甲狀腺充分顯露。按照輔助檢查結(jié)果與探查的具體情況，合理的選擇甲狀腺手術(shù)。甲狀腺腺瘤切除術(shù)，主要操作如下：對甲狀腺腫物充分尋找以后，利用超聲刀從下到上直接切除腫物與附近部分腺體，將其取出后進行冰凍病理檢查，創(chuàng)面可不縫合。對于囊性腫物較大的患者，可進行穿刺減張，針對甲狀腺腺瘤位置較深者，可利用抓持鉗進行探壓，由于腺瘤和甲狀腺組織質(zhì)地存在差異，通常很容易發(fā)現(xiàn)，一定情況下可采用超聲刀將甲狀腺組織縱向切開，將瘤體充分顯露。甲狀腺次全切除術(shù)：主要操作如下：利用超聲刀將甲狀腺峽部切斷，將Berry韌帶充分離斷。將甲狀腺側(cè)葉向內(nèi)上輕推，對甲狀腺下極有效游離，采用無損傷鉗將甲狀腺的下極脂肪推開，使甲狀腺下極血管充分顯露，對腺體背面的喉返神經(jīng)區(qū)域最大程度的遠離，利用超聲刀將下極血管進行凝固切斷。持續(xù)由下外側(cè)向上對甲狀腺進行游離，利用超聲刀使甲狀腺腫靜脈徹底切斷，采用無損傷鉗向上推壓甲狀腺，在真被膜內(nèi)利用超聲刀將甲狀腺前側(cè)大部分的腺體切除，使背側(cè)少部分的腺體組織保留。在內(nèi)上方使甲狀腺上動靜脈充分顯露，利用超聲刀進行凝固切斷，在標本袋內(nèi)取出標本。采用鹽水對創(chuàng)面進行沖洗，對頸前肌予以縫合，在腺體創(chuàng)面使一條多孔引流管置入，在乳暈切口處引出。手術(shù)中顯示惡性腫瘤時，需要接受開放手術(shù)治療。

2 結(jié)果

68例患者都順利完成腔鏡甲狀腺手術(shù)，手術(shù)時間63～147 min，平均手術(shù)時間107 min。術(shù)中出血量6～64 mL。術(shù)中冷凍切片檢查表明66例患者為良性腫瘤，2例患者顯示甲狀腺癌，馬上轉(zhuǎn)至開放式手術(shù)治療。全部患者在手術(shù)完成后都沒有產(chǎn)生皮下氣腫等相關(guān)并發(fā)癥。引流管1 d內(nèi)拔除，其引流量不足15 mL。手術(shù)完成后產(chǎn)生胸前皮下瘀斑2例，14 d后消退。皮下積液1例，穿刺抽液以后痊愈。1例低鈣性手足搐弱，14 d后癥狀消失。術(shù)后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，30 d后癥狀改善。住院時間4～6 d，平均住院時間5.1 d。

3 討論

甲狀腺疾病在中青年女性人群中具有較高的發(fā)病率，絕大部分患者都需要接受手術(shù)治療，但傳統(tǒng)的開放性手術(shù)會留下較大疤痕，長度可為7～10 cm左右，對美觀造成較大的影響，導致患者的心理負擔明顯增大。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，因為其具有切口較小、手術(shù)效果顯著以及美容效果較好等優(yōu)勢，促使腔鏡下甲狀腺手術(shù)的治療方法受到患者的一致認可，逐步成為甲狀腺疾病治療的主要手術(shù)方式[2-3]。

對于甲狀腺手術(shù)的適應范圍，現(xiàn)階段還沒有一致標準，相關(guān)學者認為：甲狀腺腺瘤或單結(jié)節(jié)的直徑不足30 mm，是此種手術(shù)的最佳手術(shù)指征[4]。該研究中，對68例患者實施胸乳途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)顯示，手術(shù)效果與安全和腫塊大小、操作人員的技術(shù)水平等具有相關(guān)性[5]。早期可選取單個結(jié)節(jié)較小者，具備一定經(jīng)驗水平后，在選取較大結(jié)節(jié)者，逐步過渡至腔鏡甲狀腺部分以及大部分的切除，或者是全切[6-7]。甲狀腺手術(shù)的禁忌癥主要有如下幾方面：①甲狀腺的最大結(jié)節(jié)直徑超過30 mm；②B超顯示甲狀腺實質(zhì)性結(jié)節(jié)包膜較不完整，對周圍組織有所侵及，頸部淋巴結(jié)有腫大的癥狀；③存在頸部手術(shù)史與放療史者；存在毒性彌漫性甲狀腺腫疾病者；第四，甲亢沒有及時糾正或存在危象凝血功能異常者。

諸多研究報告指出，經(jīng)胸乳途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)可獲得良好的療效。于曉強[8]對56例甲狀腺良性腫瘤患者實施了經(jīng)胸乳途徑腔鏡腺體切除，與開放手術(shù)相比，經(jīng)胸乳途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)在手術(shù)時間、創(chuàng)面引流、術(shù)后疼痛等方面均顯著更優(yōu)，并且治療有效率達到94.6%，切口小、美容效果好，并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%。劉婷婷等[9]研究報道指出，經(jīng)胸乳途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)同時兼具了治療與美容的效果，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)比例低，并發(fā)癥低。

該研究結(jié)果表明：68例患者都順利完成腔鏡甲狀腺手術(shù)，術(shù)中的出血量較低，手術(shù)時間較短，可使手術(shù)風險顯著降低，這與其他報道[10]基本一致；術(shù)后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，30 d后癥狀改善，認為可能和術(shù)中喉返神經(jīng)牽拉過度以及超聲刀的熱傳導引發(fā)的。喉返神經(jīng)收到損傷，會引發(fā)患者的聲音出現(xiàn)嘶啞的癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成直接的影響。所以，對于表淺、峽部與外側(cè)病灶，對喉返神經(jīng)可不常規(guī)解剖，病灶在腺葉后內(nèi)側(cè)與腺葉全切的過程中，必須對喉返神經(jīng)進行解剖，可以借助甲狀腺下動脈標記法與喉室定位法，將頸段的喉返神經(jīng)準確找到，使其充分顯露，有效保護，在對腺體與其血管分離的過程中，應確保安全距離超過5 mm，所以，如果操作人員的經(jīng)驗較豐富，可對喉返神經(jīng)進行常規(guī)解剖，以此促使聲音嘶啞等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。

總之，腔鏡甲狀腺手術(shù)具有多種優(yōu)勢，如切口較小、出血量較少、美觀滿意度高等，具有顯著的安全性與可行性。

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（收稿日期：2016-08-10）