李 蕊

（北京協(xié)和醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京100730）

步行加Buerger運(yùn)動對老年2型糖尿病下肢血管病變患者癥狀表現(xiàn)和下肢血流的影響

李 蕊

（北京協(xié)和醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京100730）

目的探討步行+Buerger運(yùn)動方案對老年2型糖尿病下肢血管病變患者癥狀表現(xiàn)和下肢血流的影響。方法選取2013年1月—2014年1月我院收治的老年2型糖尿病下肢血管病變患者104例，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為對照組和觀察組，每組各52例。出院時(shí)，兩組患者均進(jìn)行常規(guī)宣教，觀察組患者則同時(shí)接受步行+Buerger運(yùn)動方案指導(dǎo)，并進(jìn)行出院后為期3個(gè)月的步行+Buerger運(yùn)動方案干預(yù)，統(tǒng)計(jì)比較兩組干預(yù)前后癥狀表現(xiàn)和下肢血流情況。結(jié)果干預(yù)后，觀察組在下肢涼感、間歇性跛行及靜息痛癥狀改善上明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組的踝肱指數(shù)和足背動脈平均血流速度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論步行+Buerger運(yùn)動方案充分考慮到了患者的實(shí)際情況，具有較好的實(shí)用性，并且可以有效地緩解糖尿病下肢病變患者的癥狀表現(xiàn)和改善患者的下肢血流狀況。

步行；Buerger運(yùn)動；下肢血管病變；下肢血流

下肢血管病變是老年2型糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一，具有發(fā)生率高、病變發(fā)展快、致殘率高等特點(diǎn)。下肢血管病變是由于患者下肢動脈硬化而導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端組織出現(xiàn)缺血的表現(xiàn)，輕度患者臨床常出現(xiàn)肢體涼感、間歇性跛足、靜息痛等癥狀，重度患者常出現(xiàn)糖尿病足和下肢壞疽，從而導(dǎo)致截肢[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，糖尿病下肢血管病變的早期預(yù)防和治療，可以有效地延緩糖尿病足和下肢壞疽的發(fā)生發(fā)展，降低患者截肢率。而運(yùn)動療法已經(jīng)被證明是最有效的早期預(yù)防和治療方法之一，但是目前運(yùn)動療法多是在醫(yī)師的監(jiān)督下開展，而大部分糖尿病患者都是居家治療，這給患者和家屬帶來了很多不便和負(fù)擔(dān)，再加上運(yùn)動方式單一，常采用踏板運(yùn)動，限制了運(yùn)動療法的效果[3]。為此本研究制定了一種步行+Buerger運(yùn)動方案，并將其應(yīng)用于老年2型糖尿病下肢血管病患者的居家治療中，在改善患者涼感、跛行及靜息痛癥方面取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2013年1月—2014年1月我院收治的老年2型糖尿病下肢血管病變患者104例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合2011年美國糖尿病協(xié)會制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；下肢血管病變均經(jīng)超聲檢查確診；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無通訊工具患者；下肢血管病變合并糖尿病足或下肢壞疽患者；6個(gè)月內(nèi)行下肢血管成形術(shù)患者；運(yùn)動時(shí)下肢伴有劇烈疼痛以及運(yùn)動不耐受患者（如伴有關(guān)節(jié)炎，慢性阻塞性肺疾病等患者）。

按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各52例，其中對照組男31例，女21例；年齡60~72（64.7±6.3）歲；病程 4~23（12.3±3.8）年；所有患者均有下肢涼感，45例患者伴有間歇性跛行，42例患者伴有靜息痛。觀察組男33例，女19例；年齡62~73（65.3±6.7）歲；病程 5~22（12.0±3.6）年；所有患者均有下肢涼感，46例患者伴有間歇性跛行，41例患者伴有靜息痛。兩組患者在性別、年齡、病程、癥狀表現(xiàn)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 兩組患者出院前均給予出院宣教，宣教內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、休息與活動、心理調(diào)適等。觀察組患者則在此基礎(chǔ)上，加以步行和Buerger運(yùn)動方案。出院前，由責(zé)任護(hù)士評估患者的身體情況后，制定個(gè)性化步行和Buerger運(yùn)動方案（主要包括運(yùn)行頻次、強(qiáng)度和時(shí)間等），并傳授患者Buerger運(yùn)動技巧方法；出院后，每2周對患者進(jìn)行1次電話隨訪指導(dǎo)，持續(xù)3個(gè)月；3個(gè)月后，囑患者回院復(fù)查。步行+Buerger運(yùn)動方案內(nèi)容如下。

2.1.1 步行運(yùn)動 （1）運(yùn)動頻次：每周至少4次，每次間隔不能超過2 d。（2）運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動強(qiáng)度以患者目標(biāo)心率為計(jì),目標(biāo)心率=（第二次運(yùn)動負(fù)荷心率-安靜心率）×60%+安靜心率，另外考慮到老年糖尿病患者的安全性，如果測定目標(biāo)心率超過120次/min的患者，按照120次/min計(jì)算。（3）運(yùn)動時(shí)間：身體狀況感覺良好患者1次/d，每次50 min；身體感覺疲憊患者，2次/d，每次25 min。（4）運(yùn)動時(shí)間選擇上不做特殊規(guī)定，早中晚均可。

2.1.2 Buerger運(yùn)動 （1）運(yùn)動頻次：1 次/d。（2）運(yùn)動強(qiáng)度：根據(jù)患者身體狀況，將患者劃分為3檔，即完整動作1次、完整動作連續(xù)2次和完整動作連續(xù)3次，運(yùn)動過程中如果出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動。（3）運(yùn)動內(nèi)容[4]：①患者平臥，下肢直抬高45°，并保持1~2 min；②雙足下垂床邊，同時(shí)雙足進(jìn)行背屈、跖屈左右擺動，腳趾上翹、伸開、收攏直至足部完全變成粉紅色，整個(gè)過程持續(xù)約4~5 min；③平躺休息2~3 min；④連續(xù)抬高腳趾、腳跟10次。整個(gè)動作完成大約10 min。（4）運(yùn)動時(shí)間選擇上不做特殊規(guī)定，早中晚均可。

2.2 評價(jià)指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)觀察組運(yùn)動方案完成情況;（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月下肢涼感、間歇性跛行及靜息痛的情況；（3）統(tǒng)計(jì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月踝肱指數(shù) （ankle brachial index，ABI）和足背動脈平均血流速度 （dorsal artery mean velocity，DAMV），其中ABI測定采用超聲波多普勒血流檢測儀Model225，DAMV檢測采用超聲血流監(jiān)測儀ES-1000SPM,5M探頭。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用±S表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異顯著的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)果

3.1 運(yùn)動方案完成情況 觀察組3個(gè)月內(nèi)每周堅(jiān)持步行運(yùn)動5次以上患者48例（占92.3%），每天堅(jiān)持Buerger運(yùn)動患者51例（占98.1%）。

3.2 干預(yù)前后兩組患者下肢涼感、間歇性跛行及靜息痛癥狀組間及組內(nèi)比較 干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月比較，兩組患者在下肢涼感、間歇性跛行以及靜息痛癥狀方面，均有不同程度的改善，觀察組組內(nèi)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而對照組組內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而干預(yù)后3個(gè)月，觀察組在各癥狀改善上明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組糖尿病患者下肢涼感、間歇性跛行及靜息痛癥狀比較（例，%）

3.3 干預(yù)前后兩組患者ABI和DAMV情況 干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月比較，兩組患者的ABI和DAMV均有不同程度改善，其中觀察組組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而對照組改善不明顯（P>0.05）；而干預(yù)后3個(gè)月組間比較，觀察組的ABI和DAMV明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組糖尿病患者踝肱指數(shù)和足背動脈平均血流速度差異比較（±S）

表2 干預(yù)前后兩組糖尿病患者踝肱指數(shù)和足背動脈平均血流速度差異比較（±S）

踝肱指數(shù)足背動脈平均血流速度（cm/s)干預(yù)前 干預(yù)后 t P 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組 52 0.813±0.115 1.073±0.207 3.993 <0.05 5.883±1.137 8.076±1.766 4.271 <0.05對照組 52 0.814±0.113 0.849±0.135 0.032 >0.05 5.879±1.104 6.270±1.317 0.219 >0.05 t 0.017 3.830 - - 0.014 3.964 - -P>0.05 <0.05 - - >0.05 <0.05 - -組別 n

4 討論

4.1 糖尿病下肢血管病變的危害和治療 2013年，我國老年糖尿病患者約900萬，占老年人口總比例的4.3%[5]。糖尿病下肢血管病變是老年糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率高、病程發(fā)展快，是老年糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，糖尿病患者因血管病變而導(dǎo)致的下肢截肢率比正常人高5~15倍[6]。但是，目前糖尿病下肢血管病變在臨床上尚未受到足夠重視。在臨床指征上，初期糖尿病下肢血管病變患者并無明顯不適，所以往往容易被忽略。當(dāng)病程發(fā)展，缺血明顯患者會出現(xiàn)下肢涼感、間歇性跛行及靜息痛癥狀；嚴(yán)重者出現(xiàn)糖尿病足、下肢壞疽，甚至截肢。早期診斷、早期治療已經(jīng)被公認(rèn)為可以有效延緩糖尿病足和下肢壞疽的發(fā)生發(fā)展、降低患者截肢率。

目前，運(yùn)動療法被認(rèn)為是最有效的非藥物治療手段，但是傳統(tǒng)的運(yùn)動療法多是在醫(yī)生監(jiān)督下的踏板運(yùn)動，運(yùn)動形式單一，且不適合老年患者。另外，國內(nèi)外很多研究者開始研究步行和運(yùn)動操在改善糖尿病患者中的下肢血管病變的效果。Cuaderes等[7]的研究結(jié)果證實(shí)，步行運(yùn)動可以有效改善糖尿病下肢血管病變患者下肢血流情況；同時(shí)，F(xiàn)rancia等[8]的研究結(jié)果也顯示，運(yùn)動操可以在治療糖尿病下肢血管病變發(fā)揮積極的作用，這為本研究的“步行+Buerger運(yùn)動方案”提供了可行性依據(jù)。

4.2 步行運(yùn)動方案的特點(diǎn)及意義 在步行運(yùn)動方案中，步行的時(shí)間和步行強(qiáng)度的制定參考了Metelko等[9]的步行方案，Metelko推薦的步行運(yùn)動時(shí)間為50 min，但是考慮到老年人的實(shí)際情況，針對身體易疲憊患者，本研究縮減運(yùn)動時(shí)間為25 min，將每日運(yùn)動頻次增加為2次，有效地保證了不同身體體質(zhì)的老年患者的步行運(yùn)動量。

另外，在運(yùn)動強(qiáng)度上，本研究同樣采用了目標(biāo)心率來代表，Metelko推薦的方案中目標(biāo)心率=170－患者年齡，但是這種計(jì)算方式不適合老年糖尿病患者。安靜心率較快，經(jīng)常出現(xiàn)目標(biāo)心率小于安靜心率情況，故本研究采用目標(biāo)心率=（第2次運(yùn)動負(fù)荷心率－安靜心率）×60%+安靜心率，這一公式進(jìn)行計(jì)算，同時(shí)又考慮到老年糖尿病患者的安全性，將目標(biāo)上限設(shè)定為120次/min。由此可見，本研究的步行運(yùn)動方案是在充分評估患者的基礎(chǔ)上制定的個(gè)體化步行運(yùn)動方案，有利于提高運(yùn)動方案的適用性，研究結(jié)果也證明，在3個(gè)月內(nèi)每天堅(jiān)持完成步行運(yùn)動的患者比例高達(dá)92.3%。

4.3 Buerger運(yùn)動方案的特點(diǎn)及意義 Buerger運(yùn)動是血栓性脈管炎的一般治療方法，可以使下肢建立側(cè)支循環(huán)，改善下肢血液循環(huán)，達(dá)到促進(jìn)下肢靜脈回流和康復(fù)的目的。Buerger中的抬高患者下肢動作，促進(jìn)了下肢毛細(xì)血管和靜脈血液的回流，使患者下肢缺血狀態(tài)變得更為嚴(yán)重；然后通過雙足下垂動作，來促進(jìn)毛細(xì)血管和淋巴管網(wǎng)的充盈收縮，實(shí)現(xiàn)缺血再灌注，從而達(dá)到建立側(cè)支循環(huán)的目的[10]。這種作用機(jī)制也正好與糖尿病下肢血管病變的治療原則一致，為此，本研究選擇Buerger運(yùn)動作為運(yùn)動方案的一部分。

相關(guān)研究證實(shí)，Buerger運(yùn)動時(shí)間對患者下肢血流變化有影響，劉美蘭[10]研究顯示，每天30 min的連續(xù)鍛煉最有利于改善患者下肢血流狀況，但是由于老年糖尿病患者體質(zhì)較弱，很多患者可能無法連續(xù)進(jìn)行30 min的動作鍛煉，為此在本方案中，針對患者的不同體質(zhì)，制定了完整動作1次、完整動作連續(xù)2次和完整動作連續(xù)3次的方案 （每次動作約需10 min）。本研究結(jié)果顯示：每天堅(jiān)持Buerger運(yùn)動的比例為98.1%，說明本研究中的Buerger運(yùn)動方案具有較好的實(shí)用性。

4.4 步行+Buerger運(yùn)動方案對患者的影響 本研究結(jié)果顯示，在下肢涼感、跛行及靜息痛癥狀情況表現(xiàn)上，觀察組干預(yù)后3個(gè)月癥狀明顯緩解，并且與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在下肢血流方面，觀察組在干預(yù)后3個(gè)月，ABI和DAMV都明顯上漲，并且與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果說明，步行+Buerger運(yùn)動方案在緩解患者下肢涼感、跛行及靜息痛癥狀表現(xiàn)和改善下肢血流上效果顯著。

本研究中的步行+Buerger運(yùn)動方案，充分考慮到了患者的實(shí)際情況，具有較好的實(shí)用性和適用性，可以有效緩解糖尿病下肢病變患者的下肢涼感、跛行及靜息痛癥狀表現(xiàn)和改善患者的下肢血流狀況，值得參考借鑒。

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R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.047

2014-12-14

李 蕊（1988-），女，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

陳伶俐]