樸順梅，于　雷，于洪博，王盛楠，陳麗紅，王易詩(shī)，陳左翼

Early detection and targeted nursing of hepatitis B PMTCT

Piao Shunmei,Yu Lei,Yu Hongbo,et al

(Affiliated Fourth Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

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乙型病毒性肝炎母嬰阻斷中的早期檢測(cè)與針對(duì)性護(hù)理

樸順梅，于雷，于洪博，王盛楠，陳麗紅，王易詩(shī)，陳左翼

Early detection and targeted nursing of hepatitis B PMTCT

Piao Shunmei,Yu Lei,Yu Hongbo,et al

(Affiliated Fourth Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

摘要：[目的]探討乙型病毒性肝炎母嬰阻斷措施的實(shí)施與針對(duì)性護(hù)理。[方法]選擇2009年8月—2013年12月在我院婦產(chǎn)科分娩的乙型病毒性肝炎表面抗原陽(yáng)性[HBsAg(+)]孕婦及其嬰兒各320例進(jìn)行研究，所有孕婦妊娠期都給予替比夫定抗病毒治療，所有新生兒出生后給予強(qiáng)化免疫與抗病毒干預(yù)，觀察乙型肝炎病毒DNA定量、DNA轉(zhuǎn)陰率與HBeAg值。[結(jié)果]孕婦分娩4周后的HBV DNA定量與HBeAg值明顯低于分娩前，而分娩4周后的DNA轉(zhuǎn)陰率為31.3%；孕婦平均產(chǎn)后出血率為27.2%，剖宮產(chǎn)率為61.9%；新生兒體重3 398.24 g±452.87 g，身長(zhǎng)50.87 cm±2.44 cm，頭圍33.87 cm±4.13 cm，5 min Apgar評(píng)分9.78分±0.10分，嬰兒隨訪6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)畸形與HBsAg陽(yáng)性。[結(jié)論]孕婦妊娠期應(yīng)用替比夫定抗病毒治療能有效阻斷乙型病毒性肝炎母嬰傳播，安全性好，針對(duì)性護(hù)理能取得更好的母嬰阻斷效果。

關(guān)鍵詞：乙型肝炎病毒；母嬰阻斷；抗病毒治療；針對(duì)性護(hù)理；替比夫定

乙型肝炎病毒(HBV)感染是當(dāng)前世界性的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，我國(guó)是乙型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，感染率約60%，乙型肝炎病毒攜帶者占10%[1]。其中30%～50%系經(jīng)母嬰傳播而感染，母嬰傳播是HBV的主要傳播途徑，而我國(guó)育齡婦女乙型病毒性肝炎表面抗原陽(yáng)性[HBsAg(+)]率約為7%，此為傳播乙型肝炎病毒及乙型病毒性肝炎發(fā)病的重要因素[2]。調(diào)查顯示，母嬰傳播可導(dǎo)致90%以上小兒成為HBV攜帶者或慢性肝炎，長(zhǎng)期可發(fā)展為肝硬化或肝癌，嚴(yán)重的可出現(xiàn)肝衰竭而死亡[3，4]。目前雖經(jīng)宮內(nèi)阻斷使宮內(nèi)感染率大大降低，新生兒實(shí)施免疫又有效阻斷產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后感染，但仍有10%左右的小兒會(huì)因免疫失敗而成為HBV攜帶者，其主要來(lái)源是宮內(nèi)感染，所以，阻斷HBV母嬰傳播是減少小兒感染的主要對(duì)策，對(duì)于護(hù)理的要求也越來(lái)越高[5]。雖然針對(duì)不同人群已經(jīng)基本形成了不同的乙型病毒性肝炎母嬰阻斷干預(yù)模式和干預(yù)重點(diǎn)，但是由于我國(guó)大多數(shù)乙型病毒性肝炎防治項(xiàng)目正處在執(zhí)行階段，評(píng)估主要為階段過(guò)程評(píng)估和短期效果評(píng)估[6，7]，因此尚缺乏乙型病毒性肝炎母嬰阻斷護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的護(hù)理模式；并且我國(guó)缺少針對(duì)各類人群需求所制定的針對(duì)性護(hù)理措施，也沒(méi)有形成針對(duì)不同人群的、規(guī)范的針對(duì)性護(hù)理體系。本研究具體探討了乙型病毒性肝炎母嬰阻斷中的早期檢測(cè)與針對(duì)性護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2009年8月—2013年12月在我院婦產(chǎn)科就診、分娩的孕婦及其嬰兒各320例進(jìn)行研究。孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20歲～40歲；單胎妊娠；孕周20周～32周；所有母兒均隨訪至產(chǎn)后6個(gè)月；HBsAg(+)，且持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月；具有良好的依從性，定期在婦產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)前檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎及人類免疫缺陷病毒(HIV)感染；丈夫系HBV感染者；三維B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒畸形者；孕期使用其他藥物，如免疫調(diào)節(jié)劑、細(xì)胞毒性藥物或皮質(zhì)激素等；孕早期有先兆流產(chǎn)、保胎等病史。年齡21歲～38歲(31.32歲±4.14歲)；產(chǎn)次1.89次±0.34次；孕次2.45次±0.34次。

1.2治療方法所有孕婦于妊娠20周～32周開始服用替比夫定(諾華公司產(chǎn)品，每片600 mg)，每日600 mg，定時(shí)服用并持續(xù)至分娩后。所有新生兒出生后即刻(12 h內(nèi))及第15天分別臀大肌注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)(四川遠(yuǎn)大蜀陽(yáng)藥業(yè)股份有限公司，每支200 IU)200 IU，同時(shí)在第0個(gè)月、第1個(gè)月、第6個(gè)月三角肌注射基因工程乙型肝炎疫苗(長(zhǎng)春生物制品研究所，每支10 μg)20 μg。

1.3護(hù)理措施管理人員作為乙型病毒性肝炎母嬰阻斷政策的制定者和執(zhí)行者，對(duì)乙型病毒性肝炎認(rèn)知的掌握程度直接影響乙型病毒性肝炎的母嬰阻斷政策和趨勢(shì)。為此，需要積極通過(guò)知識(shí)講座、電視廣播等形式，制作針對(duì)性圖文影像資料，提高病人與醫(yī)護(hù)人員乙型病毒性肝炎認(rèn)知水平。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)國(guó)家有關(guān)乙型病毒性肝炎防治工作的有關(guān)政策的學(xué)習(xí)，結(jié)合本地工作實(shí)際，開展廣泛的調(diào)查研究，通過(guò)認(rèn)知率的提高，端正管理人員對(duì)乙型病毒性肝炎防治工作的緊迫性與重要性的認(rèn)識(shí)，制定出符合本地區(qū)特點(diǎn)的乙型病毒性肝炎母嬰阻斷方案，做好乙型病毒性肝炎母嬰阻斷工作。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)乙型病毒性肝炎病人抗病毒治療依從性教育，采用集中授課、面對(duì)面培訓(xùn)、家庭隨訪等方式，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。完善抗病毒治療負(fù)責(zé)人制度，積極開展依從性教育。完善抗病毒服藥督導(dǎo)制度，制定一線醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)干部、病人家屬等人員承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)，科學(xué)指導(dǎo)抗病毒治療，增強(qiáng)病人的治療信心。建立病人心理學(xué)知識(shí)、心理關(guān)懷技巧的培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)；加強(qiáng)病人家屬的健康宣教，鼓勵(lì)家屬主動(dòng)了解病人的身心痛苦，給予其更多的關(guān)愛和幫助；通過(guò)設(shè)立心理咨詢室、熱線電話，為病人提供心理咨詢，改變不良行為，建立健康行為模式，使他們更快地適應(yīng)社會(huì)。

1.4檢測(cè)指標(biāo)療效指標(biāo)：所有孕婦在分娩前及分娩后4周進(jìn)行乙型肝炎病毒的脫氧核糖核酸(HBV DNA)定量、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)分析，并且判斷HBV DNA轉(zhuǎn)陰率。安全性指標(biāo)：主要包括妊娠及分娩并發(fā)癥、分娩方式、新生兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)、Apgar評(píng)分、新生兒畸形率等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料的兩兩比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

經(jīng)過(guò)觀察，孕婦分娩前HBV DNA定量、DNA轉(zhuǎn)陰率與HBeAg值分別為(0.45±0.41)log10 IU/mL，30.6%(98/320)和(932.44±335.12)S/CO；而分娩4周后的HBV DNA定量、DNA轉(zhuǎn)陰率與HBeAg值分別為(0.39±0.38)log10 IU/mL，31.3%(100/320)和(757.33±333.98) S/CO，分娩4周后的HBV DNA定量與HBeAg值明顯低于分娩前(P<0.05)。

在安全性方面，320例孕婦平均產(chǎn)后出血量為345.23mL±100.38mL，產(chǎn)后出血率為27.2%(87/320)，剖宮產(chǎn)率為61.9%(198/320)。新生兒體重為3 398.24 g±452.87 g，身長(zhǎng)50.87 cm±2.44 cm，頭圍33.87 cm±4.13 cm，5 min Apgar評(píng)分9.78分±0.10分。嬰兒隨訪6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)畸形與HBsAg陽(yáng)性者。

3討論

我國(guó)是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，而母嬰傳播為乙型病毒性肝炎的主要傳播途徑，所以，阻斷乙型病毒性肝炎的母嬰傳播意義重大[8]。當(dāng)前隨著乙型病毒性肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播引起的HBV母嬰傳播已大為減少，我國(guó)5歲以下兒童的HBsAg攜帶率在1%以下[9]。但是現(xiàn)階段育齡期人群HBV感染率仍處于較高水平狀態(tài)，為此，還需要加強(qiáng)阻斷母嬰傳播的機(jī)會(huì)。在母嬰阻斷的治療對(duì)策中，目前我國(guó)主要使用基因重組酵母乙肝疫苗，按“0，1，6”程序接種。對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒，其第一針要求盡早注射，最好不遲于生后12 h，而且要加大劑量[10]。而替比夫定對(duì)HBV DNA有強(qiáng)效抑制作用，治療2周即迅速下降。接種途徑最常用的是肌肉注射，主要為股前外側(cè)肌肉。年齡越小，對(duì)疫苗的抗HBs應(yīng)答越好。而研究表明HBIG不僅可以減少母血中的HBV、降低病毒載量，減少經(jīng)胎盤傳播的機(jī)會(huì)，還使胎兒獲得被動(dòng)免疫，進(jìn)一步提高主動(dòng)免疫效果[11]。

本組孕婦分娩4周后的HBV DNA定量與HBeAg值明顯低于分娩前，而分娩4周后的DNA轉(zhuǎn)陰率為31.3%，顯示了很好的效果?？紤]替比夫定具有更強(qiáng)效抑制病毒的能力以及低原發(fā)治療無(wú)效率，即使是妊娠28周后開始治療也能起到較滿意的效果[12]。同時(shí)320例孕婦平均產(chǎn)后出血率為27.2%，剖宮產(chǎn)率為61.9%。新生兒體重為3 398.24 g±452.87 g，身長(zhǎng)50.87 cm±2.44 cm，頭圍33.87 cm±4.13 cm，5 min Apgar評(píng)分為9.78分±0.10分。嬰兒隨訪6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)畸形與HBsAg陽(yáng)性。這與正常妊娠生理變化基本一致，說(shuō)明替比夫定治療并不會(huì)影響孕婦正常的妊娠生理?？共《局委熗Ｋ幒笥捎贖BV DNA突然快速?gòu)?fù)制，引起肝細(xì)胞損傷，但均未發(fā)生嚴(yán)重肝臟疾病。替比夫定也無(wú)致癌性、無(wú)致畸性、無(wú)致突變性，對(duì)新生兒安全性好。

近幾年乙型病毒性肝炎的宣傳正在以各種形式廣泛的開展，乙型病毒性肝炎針對(duì)性護(hù)理的主要研究方向是干預(yù)方法研究與干預(yù)效果評(píng)價(jià)[13]。應(yīng)進(jìn)一步加大針對(duì)性護(hù)理宣傳的力度和全面性，營(yíng)造乙型病毒性肝炎防治工作的良好社會(huì)環(huán)境[14]。針對(duì)性護(hù)理要堅(jiān)持經(jīng)常性教育和重點(diǎn)宣傳教育相結(jié)合的原則，根據(jù)不同人群乙型病毒性肝炎知識(shí)掌握情況有側(cè)重地進(jìn)行宣傳教育，對(duì)于掌握薄弱的內(nèi)容要重點(diǎn)宣傳。建議以社區(qū)為基礎(chǔ)，以發(fā)放宣傳資料、播放錄像、專題講座、知識(shí)競(jìng)賽、開辟宣傳欄等各種形式進(jìn)行社區(qū)乙型病毒性肝炎疾病知識(shí)宣傳，開展社區(qū)和家庭幫教及病人的同伴教育[15]。發(fā)揮社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)和針對(duì)性護(hù)理功能，開展乙型病毒性肝炎綜合防治，已經(jīng)成為乙型病毒性肝炎防治工作不可或缺的重要組成部分。

總之，對(duì)妊娠期進(jìn)行替比夫定抗病毒治療進(jìn)行早期檢測(cè)分析能有效阻斷乙型病毒性肝炎母嬰傳播，安全性好，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理能取得更好的母嬰阻斷效果。

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(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-12-10；修回日期：2015-06-13)

通訊作者

作者簡(jiǎn)介樸順梅，主管護(hù)師，本科，單位：150001，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院；于雷()、于洪博、王盛楠、陳麗紅、王易詩(shī)、陳左翼單位：150001，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院。

基金項(xiàng)目國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“十二五科技重大專項(xiàng)課題”資助項(xiàng)目，編號(hào)：2014ZX10002002；黑龍江省博士后資助項(xiàng)目，編號(hào)：LBH-Z12195。

中圖分類號(hào)：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.031

文章編號(hào)：1009-6493(2015)07A-2389-03