藍(lán)雪花，李淑芳，周建儀，柯穎華，何巧萍，劉儉葵

Study on application of QCC in shorten in early

treatment time for severely traumatic patients

Lan Xuehua,Li Shufang,Zhou Jianyi,et al

(TCM Hospital of Foshan City Guangdong Province,Guangdong 528200 China)

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品管圈在縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治時(shí)間中的應(yīng)用研究

藍(lán)雪花，李淑芳，周建儀，柯穎華，何巧萍，劉儉葵

Study on application of QCC in shorten in early

treatment time for severely traumatic patients

Lan Xuehua,Li Shufang,Zhou Jianyi,et al

(TCM Hospital of Foshan City Guangdong Province,Guangdong 528200 China)

摘要：[目的]探討品管圈在縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治時(shí)間中的應(yīng)用效果。[方法]自2013年1月起在急診科實(shí)施以“縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治時(shí)間”為課題的品管圈活動(dòng)，對(duì)品管圈活動(dòng)開(kāi)展前的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，分析臨床中存在的問(wèn)題，制定相應(yīng)對(duì)策并落實(shí)。[結(jié)果]活動(dòng)后嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的早期救治時(shí)間明顯縮短，搶救的成功率明顯提升，后期并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，存活病人滿(mǎn)意度明顯改善；活動(dòng)后圈員的品管手法、工作熱情、責(zé)任與榮譽(yù)、溝通與協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)凝聚、解決問(wèn)題能力、專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平較活動(dòng)前有明顯提升。[結(jié)論]通過(guò)品管圈活動(dòng)的實(shí)施，可縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治時(shí)間，促進(jìn)了臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞：品管圈；嚴(yán)重創(chuàng)傷；早期救治時(shí)間；護(hù)理管理

嚴(yán)重創(chuàng)傷已經(jīng)成為急診護(hù)理工作中最常見(jiàn)的急危重癥之一，病人病情重、并發(fā)癥多、病死率高[1]，其中早期救治時(shí)間是指病人自送入醫(yī)院后至接受確定性治療(確定性手術(shù))的時(shí)間段[2]，要求在1 h內(nèi)完成，其中前10 min的救治關(guān)鍵是降低心搏驟停及預(yù)防窒息，以為后續(xù)的搶救贏(yíng)得時(shí)間，因此又稱(chēng)作“白金10 min”[3]。優(yōu)化臨床救治流程，進(jìn)一步縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的早期救治時(shí)間，是改善臨床搶救結(jié)局的關(guān)鍵，同時(shí)也是提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]；品管圈(quality control circle，QCC)是相同、相近或者互補(bǔ)性質(zhì)的工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)相互協(xié)作、集思廣益，并按照一定的活動(dòng)流程，靈活運(yùn)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管圈手法來(lái)解決現(xiàn)場(chǎng)工作中存在的問(wèn)題[5]。本研究通過(guò)將QCC運(yùn)用于解決導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治時(shí)間延長(zhǎng)的問(wèn)題，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1方法

1.1品管圈的成立我科于2013 年1月成立了品管圈，共有圈員10名，其中包括2名副主任醫(yī)師、2名副主任護(hù)師、3 名主管護(hù)師、3名護(hù)師。小組成員年齡25歲～50歲，均為本科以上學(xué)歷。由小組成員投票選出圈長(zhǎng)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。每月召開(kāi)圈會(huì)4次或5次。在第2次圈會(huì)上投票確定“生命圈”為圈名，并制作了圈徽，其寓意是生命的救治一環(huán)扣一環(huán)，提升嚴(yán)重創(chuàng)傷病人臨床搶救效率，并制定活動(dòng)計(jì)劃。如表1所示。

表1品管圈活動(dòng)推進(jìn)表

1.2主題選定在第2次圈會(huì)上，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，通過(guò)“圈員發(fā)言—列出問(wèn)題—民主投票”的方式選定主題，其中對(duì)每個(gè)問(wèn)題圍繞“上級(jí)政策、重要性、迫切性和圈能力”進(jìn)行“1，3，5”三級(jí)評(píng)分，對(duì)各問(wèn)題的評(píng)分進(jìn)行匯總，其中評(píng)分最高者為“縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治時(shí)間”，并將解決該問(wèn)題列為品管圈的主題。其選定理由包括3方面。①病人角度：及時(shí)得到確定性治療，提高救治效率和成功率；②醫(yī)務(wù)人員角度：提高搶救能力，優(yōu)化工作流程，提升搶救效率，保證病人安全；③醫(yī)院角度：提升重癥病人救治水平，提高醫(yī)院的社會(huì)效益。

1.3現(xiàn)狀調(diào)研及原因分析制定《嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治情況調(diào)查表》，并應(yīng)用此調(diào)查表對(duì)我院急診科2012年度收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人進(jìn)行調(diào)查，其中2012年救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人172例，平均早期救治時(shí)間為(66.73±12.44)min，高于嚴(yán)重創(chuàng)傷救治常規(guī)中要求的1 h。通過(guò)特性要因圖對(duì)來(lái)自醫(yī)務(wù)人員、病人和家屬、管理方面的因素進(jìn)行分析。在此基礎(chǔ)上對(duì)上述問(wèn)題通過(guò)柏拉圖分析，根據(jù)80/20原則，病人早期救治時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因?yàn)槎鄬W(xué)科協(xié)作效率低、缺乏臨床指引及專(zhuān)業(yè)技能不足。詳見(jiàn)圖1、圖2。

圖1　影響嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治危險(xiǎn)因素的特性要因圖分析

圖2　影響嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治危險(xiǎn)因素的柏拉圖分析

1.4目標(biāo)值的設(shè)定根據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷急診管理，危急、危重病發(fā)生后的“黃金 1 h”內(nèi),在這一時(shí)期中,如果得到正確有效迅速的急救措施，往往可以轉(zhuǎn)危為安，為后面的救治贏(yíng)得時(shí)間[1]。本次品管圈活動(dòng)將病人的早期救治時(shí)間目標(biāo)值設(shè)定為1 h內(nèi)。

1.5制定措施根據(jù)計(jì)劃階段的目標(biāo)，由小組成員針對(duì)影響嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治危險(xiǎn)因素應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，并制定如下的步驟實(shí)施。①建立多學(xué)科快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)：在急診設(shè)立全職創(chuàng)傷救治醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，與院內(nèi)所有科室均建立快速響應(yīng)機(jī)制，并申請(qǐng)由主管副院長(zhǎng)組織落實(shí)多學(xué)科協(xié)作管理機(jī)制，要求被參與救治的專(zhuān)科在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到位，護(hù)士積極配合完成搶救及下一步診療計(jì)劃的相關(guān)準(zhǔn)備工作。②完善嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治指引：針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人病情的復(fù)雜性、特殊性、多變性，制定《嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治流程圖》(如圖3)；并配置搶救相關(guān)的設(shè)備，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期檢修；與放射科、手術(shù)室及病房建立綠色通道，保證電梯的專(zhuān)梯專(zhuān)用。③加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，提高護(hù)士應(yīng)變能力：按嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)搶救的有關(guān)知識(shí)，完成嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的評(píng)估、特殊檢查或治療的準(zhǔn)備、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命監(jiān)測(cè)和支持技術(shù)的臨床運(yùn)用等，并根據(jù)《嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治流程圖》的要求進(jìn)行模擬考試，要求所有護(hù)士均能夠在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成考核。④其他方面：培訓(xùn)護(hù)士的溝通和職業(yè)保護(hù)能力，設(shè)置門(mén)禁管理系統(tǒng)，在搶救時(shí)間段禁止家屬進(jìn)入，同時(shí)設(shè)置溝通室，統(tǒng)一由搶救醫(yī)生對(duì)家屬解釋病情和治療的相關(guān)情況，護(hù)士在執(zhí)行院內(nèi)治療和搶救過(guò)程中，不僅需要針對(duì)疾病進(jìn)行搶救，同時(shí)也需要加強(qiáng)對(duì)病人的心理護(hù)理，降低病人及家屬的心理負(fù)擔(dān)。

圖3　嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治流程圖

1.6質(zhì)量控制通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法，每月進(jìn)行1次品管圈分析討論會(huì)，對(duì)每月品管圈活動(dòng)的進(jìn)展情況及實(shí)施結(jié)果進(jìn)行分析、討論、總結(jié)，并將每個(gè)月實(shí)施效果向圈長(zhǎng)匯報(bào)，同時(shí)對(duì)每個(gè)護(hù)士的工作情況進(jìn)行反饋，形成由下向上、再由上向下的反饋系統(tǒng)。認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷總結(jié)護(hù)理新經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整護(hù)理目標(biāo)；對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題加以分析，并將遺留問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)。如此反反復(fù)復(fù)，每次循環(huán)都解決一批問(wèn)題，使質(zhì)量管理水平不斷提高。

1.7收集指標(biāo)比較在品管圈活動(dòng)前后的搶救效率和臨床搶救結(jié)局相關(guān)指標(biāo)，其中效率相關(guān)指標(biāo)包括急診早期救治時(shí)間(即入急診至轉(zhuǎn)移至手術(shù)室或死亡的時(shí)間)、搶救的成功率、并發(fā)癥發(fā)生率(全身性感染、休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能不全綜合征等)、存活病人滿(mǎn)意度。

2結(jié)果

2.1品管圈活動(dòng)前后搶救相關(guān)指標(biāo)的比較收集開(kāi)展品管圈實(shí)施后145例病人的臨床資料，開(kāi)展后的早期救治時(shí)間縮短至(45.42±11.37)min，明顯低于開(kāi)展前的(66.73±12.44)min，開(kāi)展后病人的搶救成功率及存活病人滿(mǎn)意度均明顯高于開(kāi)展前(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2　品管圈活動(dòng)前后病人的搶救相關(guān)指標(biāo)比較

2.2其他成果在活動(dòng)前后對(duì)所有圈員針對(duì)品管手法、工作熱情、責(zé)任與榮譽(yù)、溝通與協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)凝聚、解決問(wèn)題能力、專(zhuān)業(yè)知識(shí)7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每一項(xiàng)按照0分～5分評(píng)分，其中分?jǐn)?shù)越高表示圈員的能力越高，活動(dòng)后圈員在上述7個(gè)方面的平均分明顯高于活動(dòng)前。另外，圍繞本次活動(dòng)開(kāi)展中，已經(jīng)圍繞本項(xiàng)目發(fā)表2篇學(xué)術(shù)論文。

3討論

3.1QCC活動(dòng)可縮短早期救治時(shí)間，提升嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的搶救成功率隨著現(xiàn)代社會(huì)的飛速發(fā)展，由交通事故及其他因素導(dǎo)致的創(chuàng)傷也日益增多，且創(chuàng)傷的原因也趨于復(fù)雜化、多樣化，嚴(yán)重創(chuàng)傷已經(jīng)成為急診護(hù)理工作中的最常見(jiàn)急危重癥之一[6]。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷將嚴(yán)重影響病人的各系統(tǒng)功能，使病人獲得診治時(shí)的生理功能以接近耗竭狀態(tài)，病人病情危重且變化快，因此，對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)、高效、準(zhǔn)確的護(hù)理服務(wù)，保證病人在最短時(shí)間內(nèi)獲得確定性的治療是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，目前我國(guó)急診早期救治時(shí)間一般超過(guò)70 min，拖延了下一步確定性治療方案的實(shí)施[7]。QCC作為一種科學(xué)的管理工具，它不同于傳統(tǒng)行政實(shí)施的自上而下被動(dòng)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，也與單純通過(guò)加強(qiáng)績(jī)效考核而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升的方法不同，它是一種著重于日常工作的“小改進(jìn)”，通過(guò)由點(diǎn)至面、自下而上、從局部至整體的提升質(zhì)量管理活動(dòng)，其核心優(yōu)勢(shì)是“自發(fā)組織”[8]。品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員自發(fā)解決問(wèn)題的意識(shí)和能力，圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、集體討論，擬定和實(shí)施相應(yīng)對(duì)策；首先，通過(guò)活用柏拉圖及魚(yú)骨圖分析等手法，明確導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因?yàn)槎鄬W(xué)科協(xié)作效率低、缺乏臨床指引及專(zhuān)業(yè)技能不足；其次，針對(duì)目前存在的關(guān)鍵問(wèn)題，通過(guò)建立多學(xué)科快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)、完善嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治指引、加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)和提高護(hù)士應(yīng)變能力等措施；再次，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)臨床實(shí)施效果的監(jiān)控，對(duì)各階段的實(shí)施效果進(jìn)行反饋，及時(shí)了解品管圈活動(dòng)在實(shí)施中存在的問(wèn)題，及時(shí)處理。在QCC活動(dòng)的推動(dòng)下制定并落實(shí)一系列的改進(jìn)措施，活動(dòng)后嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的早期救治時(shí)間較活動(dòng)前有明顯的降低，提升了嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的成功率；而早期得到合理的救治可降低后期治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)了病人的康復(fù)，存活病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度明顯提升；此外，通過(guò)QCC活動(dòng)的實(shí)施，也促進(jìn)了圈員的成長(zhǎng)，通過(guò)自覺(jué)主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，提升了圈員自主參與意識(shí)，通過(guò)這種無(wú)形的成果也調(diào)動(dòng)了圈員的工作積極性，提高圈員自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，有利于創(chuàng)新能力、科研思維能力及策劃能力的培養(yǎng)，為進(jìn)一步提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)奠定基礎(chǔ)。

3.2開(kāi)展QCC活動(dòng)中存在的問(wèn)題及建議由于我院對(duì)QCC活動(dòng)開(kāi)展尚處于初級(jí)階段，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，若要保證QCC的順利實(shí)施，需要注意以下幾方面的問(wèn)題。①質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)：每一階段的品管圈活動(dòng)圍繞的中心不同，在本次活動(dòng)中，以解決多學(xué)科協(xié)作效率低、缺乏臨床指引及專(zhuān)業(yè)技能不足等關(guān)鍵問(wèn)題為切入點(diǎn)，待這些問(wèn)題解決后同時(shí)還會(huì)有其他問(wèn)題的出現(xiàn)，因此，實(shí)施品管圈活動(dòng)并不是短期的行為，而是通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的長(zhǎng)期活動(dòng)方案[9]。②優(yōu)質(zhì)氛圍的營(yíng)造：QCC活動(dòng)開(kāi)展的本質(zhì)是需要護(hù)理工作的改革和創(chuàng)新，甚至是對(duì)日常工作中“習(xí)以為?！弊龇ㄟM(jìn)行改進(jìn)，因此需要全科樹(shù)立“團(tuán)結(jié)、改革、創(chuàng)新、持久”的科室文化，通過(guò)科室氛圍調(diào)動(dòng)全科護(hù)士參與臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)中。③上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)同感：QCC源于基層，它是臨床護(hù)士圍繞護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)而組織起來(lái)開(kāi)展的活動(dòng)，所以，必須要?jiǎng)訂T所有護(hù)士參與的積極性，而這一要素實(shí)現(xiàn)首先是需要科室及上級(jí)足夠的重視與認(rèn)可。④上級(jí)部門(mén)需加強(qiáng)對(duì)QCC開(kāi)展的投入：QCC活動(dòng)成果如果能夠提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院層面應(yīng)建立良好的激勵(lì)機(jī)制與培訓(xùn)制度，定期對(duì)QCC活動(dòng)進(jìn)行評(píng)選，對(duì)優(yōu)秀的QCC組織給予精神、物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，將能調(diào)動(dòng)員工的勞動(dòng)熱情和積極性，形成更良性的循環(huán)，創(chuàng)造出更高質(zhì)量的成果[10]。

總之，嚴(yán)重創(chuàng)傷由于傷情復(fù)雜多變，致殘率、死亡率高，搶救成功與否與是否及時(shí)采取有效的護(hù)理措施密切相關(guān)；采取及時(shí)有效的急救護(hù)理是降低病人的致殘率、死亡率的關(guān)鍵[11]，以給臨床搶救贏(yíng)得時(shí)間，給病人帶來(lái)生機(jī)。本研究以“縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷病人早期救治時(shí)間”為主題，通過(guò)緊緊圍繞臨床護(hù)理工作中常見(jiàn)的流程問(wèn)題、環(huán)節(jié)問(wèn)題、服務(wù)問(wèn)題和管理問(wèn)題等，合理應(yīng)用QCC管理手段，有利于自下而上地持續(xù)改善護(hù)理管理水平，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量的過(guò)程管理，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)士的成長(zhǎng)，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

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(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-08-28；修回日期：2015-06-16)

作者簡(jiǎn)介藍(lán)雪花，主管護(hù)師，本科，單位：528200，廣東省佛山市中醫(yī)院；李淑芳、周建儀、柯穎華、何巧萍、劉儉葵單位：528200，廣東省佛山市中醫(yī)院。

基金項(xiàng)目廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類(lèi)科技攻關(guān)項(xiàng)目，編號(hào)：201308038。

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.024

文章編號(hào)：1009-6493(2015)07A-2372-03