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腫瘤病人留置PICC致上肢靜脈血栓形成的患病率調(diào)查

腫瘤病人的治療需經(jīng)過多個療程的化療,化療藥物對周圍血管有強(qiáng)刺激性，易造成周圍組織血管損傷,經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)為腫瘤病人提供了一條安全、方便的靜脈通路[1]。與此同時，PICC在臨床使用過程中也存在相關(guān)并發(fā)癥，其中PICC相關(guān)血栓一直是研究的焦點(diǎn)，目前國內(nèi)外對于PICC相關(guān)血栓形成的報道較多[2-4]，而對于PICC相關(guān)的外周靜脈走行、匯合、分支及其血管內(nèi)徑和流速方面的報道較少。本研究對腫瘤病人應(yīng)用血管超聲對PICC相關(guān)性血栓、血管管徑和流速測量及血管合成、屬支、靜脈瓣情況進(jìn)行了患病率的調(diào)查，對預(yù)防PICC相關(guān)血栓發(fā)生和提高病人生活質(zhì)量是至關(guān)重要的?，F(xiàn)就我院腫瘤中心于2013年1日—2日對所有留置PICC住院病人行B超檢查，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1調(diào)查對象調(diào)查2013年3月1日—2日所有留置PICC住院病人(包括當(dāng)天入院、出院的病人，不包括當(dāng)天置管病人)。其中男97例，女101例；年齡8歲～83歲(51.98歲±12.57歲)；胸部腫瘤56例，頭頸部腫瘤18例，乳腺及婦科腫瘤43例，消化道腫瘤46例，血液腫瘤17例，泌尿系腫瘤5例，其他部位腫瘤13例；三向瓣膜式導(dǎo)管137例，前端開口式導(dǎo)管61例；經(jīng)右側(cè)貴要靜脈置管197例，右側(cè)肱靜脈置管1例。

1.2調(diào)查方法采用GE血管超聲檢查，對所有留置PICC的住院病人進(jìn)行上肢靜脈血栓的觀察，在檢查當(dāng)日所有被診斷為血栓病人不論有無癥狀均計入血栓數(shù)據(jù)的統(tǒng)計。

1.2.1調(diào)查人員組成①B超醫(yī)生：熟練掌握醫(yī)學(xué)影像B超的相關(guān)知識，B超臨床崗位工作10年以上的醫(yī)生。②病區(qū)協(xié)調(diào)人員：各病區(qū)PICC小組成員，按照具體安排的時間段，依據(jù)序號先后安排好自己病區(qū)內(nèi)留置PICC病人進(jìn)行血栓檢查。③B超室分診護(hù)士:對B超室門口等待的病人進(jìn)行協(xié)調(diào)和安排，以保證每位病人能夠安靜、耐心、有序地進(jìn)入B超室檢查。④記錄檢查結(jié)果護(hù)士：選派1名護(hù)士根據(jù)B超醫(yī)生的報告結(jié)果進(jìn)行全程記錄，包括所測得數(shù)據(jù)的填寫和血栓形態(tài)的采圖，以確保記錄的完整性和一致性。

1.2.2調(diào)查程序檢查前1 d通知病人進(jìn)行集中培訓(xùn)，確定需要進(jìn)行B超檢查病人的數(shù)量、名單并完善各項調(diào)查表格的基本信息內(nèi)容。檢查時B超醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行靜脈的觀察和血栓的診斷，PICC專職護(hù)士負(fù)責(zé)記錄；PICC小組成員負(fù)責(zé)進(jìn)行病區(qū)協(xié)調(diào)、通知、安排和分診。

1.2.3調(diào)查內(nèi)容主要分為3部分。第一部分：病人信息，包括床號、姓名、性別、年齡、診斷(注明腫瘤分期)及治療方法。第二部分：置管信息，包括置管日期、留置天數(shù)、導(dǎo)管尖端位置、置管方法、導(dǎo)管類型、型號、置管部位及血管。第三部分：超聲檢查結(jié)果，包括貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈在不做功、不系止血帶情況下的血液流速及血管內(nèi)徑、血管的分支和走行。排查有無血栓形成、血栓大小、部位，有無附壁、附管情況，病人有無臨床癥狀。

1.2.4調(diào)查時間2013年3月1日—2日08：00～22:00，2 d完成。

1.2.5病人體位行B超檢查時協(xié)助病人取仰臥位，上肢外展90°，掌心向上，充分暴露置管側(cè)上肢靜脈。

1.2.6診斷方法彩色多普勒超聲檢查是靜脈血栓理想的診斷方法。上肢靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)是：管腔不能被壓癟，管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲，管腔內(nèi)血流信號充盈缺損，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱[5]。

2結(jié)果

2.1臨床癥狀與血栓患病率本次調(diào)查在院病人200例，實(shí)際調(diào)查198例，有效率為99%；發(fā)生血栓30例，血栓發(fā)病率為15.2%；其中無癥狀血栓24例，占80.0%，有癥狀血栓6例，占20.0%。

2.2 疾病與血栓患病率腫瘤病人血栓發(fā)生以胸部腫瘤居首位，占23.21%，構(gòu)成比為43.33%；其次是消化系腫瘤，占21.74%，構(gòu)成比為33.33%。見表1。

表1　不同部位腫瘤病人的血栓患病率

2.3帶管時間與血栓患病率腫瘤病人血栓發(fā)生時間以置管后1個月~3個月最為多見，構(gòu)成比達(dá)37.33%，中位時間為45 d。見表2。

表2　帶管時間與血栓患病率(n=30)

2.4置管靜脈管徑及流速(見表3)

表3　置管靜脈管徑及流速(n=198)

3討論

3.1臨床癥狀與靜脈血栓形成本組發(fā)現(xiàn)血栓30例，24例沒有癥狀，這與Lucianl等[6]發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成超過一半是無癥狀的研究結(jié)果一致。血栓形成初期可以出現(xiàn)靜脈高壓的表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)上肢水腫和疼痛的癥狀，有癥狀的靜脈血栓典型表現(xiàn)一般為上肢發(fā)紅、腫脹、導(dǎo)管或?qū)Ч茑徑课挥|痛感[7]。24例無癥狀病人中有4例病人血栓發(fā)生在貴要靜脈匯入腋靜脈處，主要由于血液經(jīng)管徑相對較細(xì)的血管匯入粗血管時血流速度發(fā)生改變，造成血栓形成。本研究中有癥狀血栓者6例病人置管后出現(xiàn)癥狀，以穿刺點(diǎn)輕微疼痛及穿刺側(cè)肢體酸脹為主要表現(xiàn)得最為多見，2例病人出現(xiàn)明顯的腋下疼痛，1例病人有鎖骨及腋下輕微壓痛，無肢體腫脹，2例有上肢腫脹，臂圍增粗2 cm,1例臂圍增粗2 cm伴穿刺點(diǎn)感染。6例有癥狀血栓病人，1例因血栓伴隨導(dǎo)管脫出及穿刺點(diǎn)疼痛給予拔管處理，4例給予低分子肝素5 000 U皮下注射(q12 h)7 d，華法林2.5 mg口服，華法林與低分子肝素聯(lián)合用藥3 d后停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林，每2周復(fù)查血管B超，4例病人血栓部分靜脈均再通，直至治療結(jié)束拔管，1例病人化療后第7天發(fā)生鎖骨下靜脈血栓，給予低分子肝素皮下注射第5天復(fù)查血小板降至25×109/L，即停止抗凝治療并拔除導(dǎo)管。24例無癥狀血栓病人，其中20例D-二聚體和凝血4項正常的無癥狀穩(wěn)定病人行臨床觀察處理，后期隨訪追蹤至病人復(fù)查B超好轉(zhuǎn)，4例發(fā)展為有癥狀血栓，后行抗凝溶栓治療均再通。說明只要出現(xiàn)癥狀的病人不論其有沒有表現(xiàn)出明顯的肢體水腫，同樣存在靜脈高壓和上肢水腫情況。所以，病人無癥狀并不代表沒有血栓發(fā)生，而有不適感時，也不可以輕視病人的主訴，應(yīng)該及時地進(jìn)行血管B超的鑒別排查，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。本研究提示，無癥狀血栓病人已經(jīng)成為關(guān)注的重點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)士關(guān)于血栓日常預(yù)防和控制等相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和教育，提高主動報告的意識，以便在臨床工作中及時發(fā)現(xiàn)。

3.2疾病與靜脈血栓形成腫瘤本身是PICC血栓高發(fā)的潛在因素，也是血栓形成的危險因素。據(jù)報道，惡性腫瘤病人普遍存在凝血異常，本組留置PICC的腫瘤病人血栓患病率以肺癌居首位，占23.21%，構(gòu)成比為43.33%；其次是胃腸道腫瘤，占21.74%，構(gòu)成比為33.33%；乳腺腫瘤居第3位，占12.50%，構(gòu)成比為10.00%。肺癌病人靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的發(fā)病率每年為4%～10%，而在普通人群中每年只有0.1%~0.2%。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，50%的惡性腫瘤病人體內(nèi)有血栓形成，肺腺癌病人比鱗癌具有更高的VTE患病風(fēng)險。非小細(xì)胞肺癌病人VTE的患病風(fēng)險是小細(xì)胞肺癌病人發(fā)病風(fēng)險的2倍。肺癌病人并發(fā)血栓栓塞的機(jī)制:高凝狀態(tài)是惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞互相作用的結(jié)果，肺癌病人凝血機(jī)制異常表現(xiàn)為纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation product, FDP)增高，血小板增高，高纖維蛋白原血癥，凝血酶原時間延長。此外，肺癌組織本身能分泌促凝物質(zhì)、如促血小板聚集物質(zhì)、多糖蛋白及血漿素原激活劑等，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，具有高血栓形成傾向。而被癌細(xì)胞浸潤的血管內(nèi)膜因喪失了抗血栓形成的能力，使肺癌較易在血管壁和心瓣膜上形成血栓和贅生物[8]。

3.3血管管徑、血流速度與靜脈血栓形成應(yīng)用血管超聲顯影觀測198例腫瘤病人貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、鎖骨下靜脈的血管管徑和血流速度。出現(xiàn)血栓的30例病人均為貴要靜脈置管。置管后貴要靜脈的管徑為4.015 mm±1.151 mm，與本次調(diào)查測量的貴要靜脈均值3.249 mm±1.114 mm相比管徑擴(kuò)大，說明有血栓的血管血流淤滯致使局部血管呈擴(kuò)張狀態(tài)；置管后的血液流速為7.074 mL±2.638 mL，與此次調(diào)查測量的貴要靜脈均值10.060 mL±6.404 mL相比流速明顯減慢，說明當(dāng)血栓形成后血液流動受到阻礙，血流速度減慢、停止或轉(zhuǎn)換方向。但需要注意的是，當(dāng)減速、停止或轉(zhuǎn)換方向前由于受慣性作用，會產(chǎn)生向前的沖擊力，使血管內(nèi)流速和壓力瞬時增高。如果血栓不斷增大，持續(xù)沖擊血管壁，使血管局部壓力改變，會造成血管內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷。

3.4血管走向異常和無癥狀性血栓形成本組24例無癥狀性血栓中有6例病人為血管走向異常，其中4例病人為貴要靜脈直接歸入鎖骨下靜脈，血栓發(fā)生在貴要靜脈匯入鎖骨下靜脈入口處;2例病人為頭靜脈直接匯入鎖骨下靜脈，血栓發(fā)生在頭靜脈匯入鎖骨下靜脈入口處;6例病人均僅在鎖骨下靜脈入口處有局部血栓，腋靜脈、肱靜脈均未見血栓形成。分析原因?yàn)椋狠^細(xì)的靜脈匯入較粗的血管處易形成渦流，血小板局部聚集，導(dǎo)致血栓發(fā)生。請血管外科會診意見為:無癥狀性血栓組均查D-二聚體，如D-二聚體正?；蛏呶闯^正常值2倍以上，病人無癥狀，認(rèn)為是穩(wěn)定性血栓，可暫不給予抗凝治療，每2周復(fù)查血管B超。本組24例病人中16例D-二聚體正常，2例升高未達(dá)正常值2倍，未給予抗凝治療。6例升高2倍以上均為肺癌病人，均給予拜瑞妥10 mg口服。無癥狀組血栓病人中2例病人拔管原因?yàn)檠ㄟM(jìn)展，同時有抗凝治療禁忌證;其余22例病人均順利帶管至治療結(jié)束拔管。

3.5帶管時間與靜脈血栓形成本組病人發(fā)生PICC相關(guān)血栓中位時間為45 d，37.33%的病人血栓發(fā)生在置管后1個月～3個月，33.33%的病人血栓發(fā)生在置管后1周至1個月，13.33%的病人血栓發(fā)生在1周內(nèi)，13.33%病人發(fā)生在3個月～6個月，3.33%的病人血栓發(fā)生在6個月以上，PICC相關(guān)血栓發(fā)生時間主要集中在置管后1個月～3個月，而Ong等[9]研究發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生PICC相關(guān)血栓平均時間為15 d，78%的病人血栓發(fā)生在置管后1 d~20 d，12%的病人血栓發(fā)生在置管后21 d~40 d，10%的病人血栓發(fā)生時間>40 d。Scott Evans等[10]研究報道PICC插入到深靜脈血栓形成的診斷平均持續(xù)時間是9.5 d。關(guān)于PICC相關(guān)血栓發(fā)生時間各文獻(xiàn)報道不一，目前沒有確切的定論。關(guān)于PICC體內(nèi)留置時間與并發(fā)癥發(fā)生關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

本組留置PICC腫瘤病人總體血栓患病率為15.2%，低于國外文獻(xiàn)報道的35%[11]，其中有癥狀血栓患病率為20.0%，無癥狀性血栓患病率為80.0%。其中總體患病率和無癥狀血栓的患病率可以為以后腫瘤病人PICC相關(guān)性血栓的進(jìn)一步研究提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。本次患病率調(diào)查未涉及病人置管至拔管的整體數(shù)據(jù)，因此未分析血栓發(fā)生時間與血栓的關(guān)系，在臨床PICC相關(guān)性血栓患病率的研究中，應(yīng)收集病人的帶管時間，才能得到準(zhǔn)確的血栓發(fā)生時間與血栓相關(guān)性的結(jié)論。本次患病率調(diào)查，肺癌病人患病率遠(yuǎn)高于其他腫瘤，為置管前血栓高風(fēng)險因素的評估提供了依據(jù)。且無癥狀性血栓病人的處理和預(yù)后也為臨床實(shí)踐提供了經(jīng)驗(yàn)。

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(本文編輯李亞琴)

成芳，聞曲，鮑愛琴，彭昕，陳莎，劉為紅，桂琳君，徐文潔

摘要：[目的]了解腫瘤病人經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)相關(guān)性血栓患病率、形成原因和危險因素，為預(yù)防和控制腫瘤病人PICC相關(guān)性血栓提供參考依據(jù)。[方法]采用橫斷面調(diào)查，對2013年3月1日—2日所有留置PICC的住院病人進(jìn)行B超檢查，調(diào)查血栓患病率。[結(jié)果]2013年3月1日—2日腫瘤中心在院留置PICC病人200例，實(shí)際調(diào)查198例；發(fā)生血栓30例，血栓患病率為15.2%；其中無癥狀血栓24例(80.0%)，有癥狀性血栓6例(20.0%);腫瘤病人血栓發(fā)生以胸部腫瘤居首位，占23.21%，構(gòu)成比為43.33%；其次是消化系腫瘤，占21.74%，構(gòu)成比為33.33%;腫瘤病人血栓發(fā)生時間以置管后1月～3月最為多見，構(gòu)成比達(dá)37.33%。[結(jié)論]腫瘤病人留置PICC致無癥狀血栓形成占80.0%，以胸部腫瘤居首位。及早發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)，控制血栓的發(fā)生發(fā)展，可為PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防和控制提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腫瘤病人；PICC；靜脈血栓；患病率

Survey of prevalence of PICC induced upper limb venous thrombosis in cancer patients

Cheng Fang,Wen Qu,Bao Aiqin,et al(Union Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

AbstractObjective：To know about the prevalence,cause and risk factors of PICC associated thrombus in cancer patients,to provide references for the prevention and control of PICC associated thrombus in cancer patients.Methods：All hospitalized patients with PICC from March 1 in 2013 to march 2 received B ultrasonic examination by a cross-sectional survey,and the prevalence of thrombosis was investigated.Results：There were 200 hospitalized patients with PICC in tumor center from March 1 in 2013 to march 2,among which 198 cases received practical survey and 30 cases had thrombus; the prevalence of thrombosis was 15.2%;the 24 cases had asymptomatic thrombus (80.0%),while 6 cases had the symptomatic thrombus (20.0%);the thrombus prevalence ranked the first in the chest cancer patients,accounting for 23.21%,the constituent ratio was 43.33%;followed by the digestive system tumors,accounting for 21.74%,and the constituent ratio was 33.33%;the time of most thrombosis in cancer patients was first to the third months after the catheter,and the constituent ratio was 36.67%.Conclusion：The PICC associated asymptomatic thrombosis in cancer patients accounted for 80%,and the prevalence of thrombus ranked the first in chest cancer patients.To detect the pre thrombosis state as soon as possible and control the occurrence and development of thrombosis can provide the references for the prevention and control of PICC associated thrombus.

Key wordscancer patients；peripherally inserted central venous catheters(PICC)；venous thrombus；prevalence rate

收稿日期：(2014-09-16；修回日期：2015-06-13)

作者簡介成芳，主管護(hù)師，本科，單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；聞曲(

通訊作者)、鮑愛琴、彭昕、陳莎、劉為紅、桂琳君、徐文潔單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

基金項目華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新研究基金重點(diǎn)專項項目，編號：2014LC042。

中圖分類號：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.009

文章編號：1009-6493(2015)07A-2329-04