沈全明,韓新光,崔文光,喬永明,趙軍方

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科鄭州 450052

2006年 4月至2009年3月,作者收治口腔頜面部嚴重感染合并糖尿病患者 29例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 29例患者中男18例(62.1%),女11例(37.9%)。發(fā)病年齡46～72(60.2±8.5)歲。入院時均有以下臨床癥狀中的一項或幾項:顏面部高度水腫、中度以上張口受限、呼吸困難、吞咽困難及淺昏迷等?？谇活M面部感染累及間隙:頜面多間隙 12例,口底間隙 8例,顳間隙 2例,顳下間隙、眶下間隙各 1例,咬肌間隙 3例,頜下間隙 2例。牙源性感染28例(96.6%),腺源性感染1例(3.4%)。29例患者的空腹血糖10.70～20.48(16.39±2.73) mmol/L;白細胞計數(shù) 15.5×109～35.2×109[(22.9±5.4)×109]L-1。中性粒細胞百分比77.9%～94.1%[(86.0±5.2)%]。血漿白蛋白18.6～42.1(31.3±6.8)g/L。細菌培養(yǎng)陽性18例(62.1%),其中鏈球菌感染 13例,白色念珠菌感染3例,肺炎克雷伯桿菌感染 2例。

1.2 治療方法 ①嚴重感染合并糖尿病患者起病急,發(fā)展迅速,就診時多已形成膿腫,入院后給予頭孢甲肟或頭孢地秦鈉,2.0 g/次,3次/d,靜脈滴注(靜滴);奧硝唑針,0.5 g/次,2次/d,靜滴;左氧氟沙星針 100 mL,2次/d,靜滴。②膿腫及早切開引流。入院完善必要檢查后,可在病房直接處理;對于伴有心臟疾患或其他全身疾病者,需要在心電監(jiān)護下急診手術(shù)完成。③嚴密監(jiān)測血糖,請內(nèi)分泌科室會診,協(xié)助控制血糖并調(diào)整患者飲食,盡量將血糖值控制在8 mmol/L以下?？梢钥诜幬锟刂蒲堑幕颊?囑其規(guī)律服用格列本脲片等降糖藥;對于不能服藥的患者,可使用正規(guī)胰島素,三餐前肌內(nèi)注射(12U、12U、16 U),待血糖得到控制后,減小胰島素用量,避免低血糖休克。④對于呼吸不暢的危重患者,必要時行氣管切開術(shù)。⑤對膿液進行細菌培養(yǎng),及時調(diào)整抗生素。

1.3 結(jié)果 29例嚴重感染合并糖尿病患者住院13～36(21.4±6.3)d,其中 25例口腔頜面部嚴重感染治愈,4例死亡(13.8%)。死亡原因分別是敗血癥(2例)、全身多器官衰竭(1例)和上消化道出血(1例)。25例治愈的患者在治療過程中,1例發(fā)生腦梗死,6例伴發(fā)縱隔膿腫,9例行氣管切開術(shù),14例行擴大切開引流。

2 討論

糖尿病是牙周病的危險因素,牙周病為糖尿病的第 6大并發(fā)癥。糖尿病在感染的發(fā)生、發(fā)展中起促進作用:感染本身即糖尿病的結(jié)果,屬于其并發(fā)癥之一;同時感染也能夠作為一個刺激因素升高血糖,反過來加重感染的程度,形成惡性循環(huán)[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn),在糖尿病患者的死因中,感染占 11.4%。

在該組患者中,牙周炎、根尖周炎等牙源性感染是頜面部感染的主要感染源。有資料[3]報道,超過半數(shù)的頸深部及縱隔感染為牙源性,早期均以牙痛為主,繼而形成頜面部廣泛腫脹伴膿腫,累及頸部和縱隔時可伴咽痛、胸悶及呼吸困難等癥狀,該組中牙源性感染占 96.6%。對于存在通氣障礙和呼吸時胸痛的患者,因病情發(fā)展迅速,病死率高達 40%～50%[4],故在治療時務(wù)必提高警惕,對胸腔積液引起肺不張的患者要及時請胸外科醫(yī)師協(xié)助診治。

口腔頜面部感染合并糖尿病患者常起病迅速,感染程度重,治愈時間長,相當(dāng)一部分患者直至就診時還不知道自己患有糖尿病,常常耽誤病情。該類疾病專科檢查可見膿腫間隙常深而多,且有明顯的凹陷性水腫,壓痛可不明顯。對于深部膿腔,一定要徹底分離,打開因組織間隔形成的各個小膿腔,確保引流通暢。另外還可用碘伏、甲硝唑沖洗膿腔,抑制厭氧菌生長,提高局部組織的抗菌能力。作者體會,在沖洗時配用高滲鹽水和 α-糜蛋白酶濕敷療效好,有利于肉芽組織生長。

頜面嚴重感染伴糖尿病患者的全身癥狀較重,伴發(fā)疾病多,多間隙感染患者全身中毒癥狀明顯。由于感染傷口滲出加上發(fā)熱(可達 39～40℃以上)、不能進食或鼻飼飲食,患者消耗了大量體液和蛋白,低蛋白血癥是重癥感染的一個常見并發(fā)癥。該組 1例合并糖尿病口底多間隙感染的男性患者,白蛋白最低時18.6 g/L,四肢遠端出現(xiàn)明顯凹陷性水腫,腹部膨隆并可查及移動性濁音,陰囊水腫。在維持其他常規(guī)治療的同時,患者制動,抬高下肢,250 g/L甘露醇迅速脫水,補充白蛋白或者血漿,同時給予高蛋白飲食,短期內(nèi)將血糖控制在8 mmol/L以下,病情得以控制,局部感染灶和全身情況都得以改善。

此外,因口腔頜面感染,患者普遍存在張口受限,而口腔環(huán)境復(fù)雜,其溫度、濕度均適于細菌生長繁殖,特別是糖尿病患者唾液含糖量高,因此有必要給予口腔護理,同時囑其多用口泰等含漱液漱口,保持口腔衛(wèi)生。

總之,作者認為:①對于中老年口腔頜面部嚴重感染者,入院時先查血糖,一經(jīng)確診糖尿病,立即給予正規(guī)治療,控制血糖濃度,并告知患者及家屬,調(diào)整飲食。②長期抗感染治療無效的患者,注意監(jiān)測血糖,排查其他系統(tǒng)疾病。③全身用藥對抗感染的同時,要盡早切開引流,并與相關(guān)科室合作。④8 mmol/L的血糖濃度可作為合并糖尿病嚴重感染患者預(yù)后的一個評估點,血糖值高于8 mmol/L時,切開引流后傷口不易生長,且全身情況較差。⑤對于嚴重感染合并糖尿病的患者,抗感染治療有助于降低血糖,而積極控制血糖又能鞏固抗感染的療效,二者相互促進。

[1]崔軍,李寧毅.糖尿病與口腔頜面感染[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(3):184

[2]王麗萍,朱江,徐靜,等.254例糖尿病患者的死因分析[J].西安交通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2006,27(2):199

[3]張偉杰,蔡協(xié)藝,楊馳,等.口腔頜面、頸深部及縱隔感染的診斷與處理[J].中國口腔頜面外科雜志,2006,4 (6):408

[4]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:153