摘 要 膽道系統(tǒng)疾病是實(shí)習(xí)護(hù)生教學(xué)中的一大難點(diǎn)。為了突破這一教學(xué)瓶頸，課程組積極尋求創(chuàng)新的教學(xué)方法，嘗試將綜合案例與思維導(dǎo)圖相結(jié)合引入護(hù)理臨床教學(xué)，同時(shí)采用拋錨式教學(xué)，以期激發(fā)學(xué)生對(duì)膽道系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)興趣。在這一過程中，編制高質(zhì)量的綜合案例顯得尤為關(guān)鍵。文章從確定編制原則、明確編制思路、設(shè)定教學(xué)目標(biāo)、建立編制團(tuán)隊(duì)、收集臨床病例、案例加工處理，以及進(jìn)行案例預(yù)實(shí)驗(yàn)等多個(gè)環(huán)節(jié)出發(fā)，探索膽道系統(tǒng)疾病綜合案例的編制。通過拋錨式教學(xué)在綜合案例分析結(jié)束后引入思維導(dǎo)圖，幫助學(xué)生更好地理解案例內(nèi)容，將案例中的關(guān)鍵信息、護(hù)理流程等以圖形化的方式呈現(xiàn)出來。

關(guān)鍵詞 拋錨式教學(xué)；膽道系統(tǒng)疾??；綜合案例

中圖分類號(hào)：G712 " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A " " DOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2024.33.019

Comprehensive Case Study of Biliary System Diseases Based on Anchored Teaching

GAO Zengjing， LIN Qingyue

（Fujian Health College， Fuzhou， Fujian 350101）

Abstract Biliary system diseases are a major challenge in the teaching of nursing interns. In order to break through this teaching bottleneck and actively seek innovative teaching methods， we attempt to combine comprehensive cases with mind maps and introduce them into nursing clinical teaching. At the same time， we adopt anchored teaching to stimulate students' interest in learning about biliary system diseases. In this process， it is particularly crucial to develop high-quality comprehensive cases. This article explores the compilation of comprehensive cases of biliary system diseases from multiple aspects， including determining the compilation principles， clarifying the compilation ideas， setting teaching objectives， establishing a compilation team， collecting clinical cases， processing and processing cases， and conducting case pre experiments. Through anchor based teaching， a mind map is introduced after the comprehensive case analysis to help students better understand the content of the case， presenting key information and nursing processes in a graphical manner.

Keywords anchored teaching; diseases of the biliary system; comprehensive case

肝膽外科病人術(shù)后常見并發(fā)癥，病程漫長(zhǎng)且容易反復(fù)，" 護(hù)理工作繁重具有挑戰(zhàn)性，對(duì)護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)和技能水平要求高。護(hù)士的護(hù)理能力直接關(guān)系到患者的康復(fù)效果和整體健康狀態(tài)。福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院（以下簡(jiǎn)稱“學(xué)院”）教師深入研究了歷年章節(jié)小測(cè)及期末考試成績(jī)，針對(duì)護(hù)生在膽道系統(tǒng)理論方面的易錯(cuò)點(diǎn)進(jìn)行分析。結(jié)合臨床帶教的反饋，我們發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等病理生理改變及其臨床表現(xiàn)是膽道系統(tǒng)理論教學(xué)中的核心與難點(diǎn)。術(shù)后留置的管道種類繁多、并發(fā)癥復(fù)雜多變，是技能教學(xué)中的挑戰(zhàn)點(diǎn)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法在面對(duì)這些復(fù)雜情況時(shí)，往往顯得力不從心，難以滿足實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)需求。因此，有必要探索更有效的臨床教學(xué)方法，幫助實(shí)習(xí)護(hù)生更好地掌握相關(guān)知識(shí)，提升他們的護(hù)理能力。

拋錨式教學(xué)法由Vanderbilt大學(xué)認(rèn)知與技術(shù)小組（The Cognition andTechnology Group at Vanderbilt，CTGV）于19世紀(jì)末提出[1]，拋錨式教學(xué)法這種教學(xué)方法是將教學(xué)鑲嵌在真實(shí)事件或問題情境下的“錨”中，同時(shí)教師為學(xué)生搭建腳手架，使其在現(xiàn)有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上形成新的知識(shí)或概念，并通過自主與協(xié)作學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力 [2]。案例教學(xué)法（Case" Based" Teaching，CBT）[3]是選取典型的真實(shí)案例，將抽象的理論知識(shí)貫穿于臨床情境的一種教學(xué)方式。思維導(dǎo)圖（mind" map）又叫心智圖，通過關(guān)鍵詞發(fā)散出新的邏輯樹，再分散出下一級(jí)主題，圖文并茂且條理清晰，是一種表達(dá)思維路線的有效圖形思維工具[4]。聯(lián)合這兩種教學(xué)方式將更直觀地展現(xiàn)各膽道疾病案例間的關(guān)聯(lián)與鑒別要點(diǎn)，加深實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)膽道疾病護(hù)理知識(shí)的理解記憶，提高其臨床思維、判斷、決策能力[5-6]。案例教學(xué)法目前已被應(yīng)用于護(hù)理學(xué)專業(yè)多門課程的教學(xué)，取得了較好的效果，但是目前關(guān)于編制聯(lián)合思維導(dǎo)圖的護(hù)理綜合案例的研究較少[7]。本研究綜合解剖學(xué)、病理學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、人文護(hù)理學(xué)及外科護(hù)理學(xué)等多學(xué)科的知識(shí)，編制聯(lián)合思維導(dǎo)圖的護(hù)理綜合案例，將拋錨式教學(xué)應(yīng)用到案例分析中，使實(shí)習(xí)護(hù)生系統(tǒng)掌握膽道疾病護(hù)理知識(shí)，進(jìn)一步提升他們的專業(yè)素養(yǎng)和實(shí)踐能力。

1" 編制綜合案例的原則和思路

1.1" 專業(yè)教學(xué)案例編寫的五大原則[8]

①功能性。教學(xué)案例在撰寫時(shí)要注意其內(nèi)容是否是課程教學(xué)的基本內(nèi)容、是否方便于教學(xué)上的使用以及多大程度上區(qū)別于傳統(tǒng)的教材。②真實(shí)性。教學(xué)案例中的案例首先必須是真實(shí)的，是以與膽道疾病有關(guān)的經(jīng)典案例、重大事件及社會(huì)熱點(diǎn)為案例素材來源。③綜合性。案例應(yīng)具有綜合性，覆蓋面較廣，涉及內(nèi)外科護(hù)理學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)、影像學(xué)等學(xué)科內(nèi)容。其涉及的知識(shí)應(yīng)多樣化，以豐富學(xué)生的臨床知識(shí)。④敘事性。教學(xué)案例有別于論文以及常規(guī)教學(xué)設(shè)計(jì)，它是一類記敘文體。其目的是提升學(xué)生的閱讀體驗(yàn)，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。 ⑤本土性。教學(xué)案例中心意在建設(shè)符合中國國情的案例庫，所以在撰寫時(shí)要注意關(guān)注中國醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展以及改革實(shí)踐，這樣才有利于教育的不斷推進(jìn)。

1.2" 編制思路應(yīng)圍繞三維目標(biāo)進(jìn)行

①知識(shí)目標(biāo)。掌握膽道疾病的基本理論知識(shí)以及學(xué)會(huì)運(yùn)用相關(guān)知識(shí)解決膽道疾病患者實(shí)際問題的護(hù)理措施，了解案例中對(duì)病人的評(píng)估、診斷及膽道疾病術(shù)后并發(fā)癥。 ②能力目標(biāo)。提高學(xué)生關(guān)于膽道疾病的?？撇僮骷寄芎蛯?shí)踐能力，培養(yǎng)他們?cè)趫F(tuán)隊(duì)中與他人有效溝通和協(xié)作的能力。培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力，在脫離帶教的時(shí)候也能為患者提供針對(duì)性的護(hù)理措施。此外我們需要激發(fā)學(xué)生的求知興趣，使他們始終保持在探索的狀態(tài)?？梢栽O(shè)計(jì)更多類似的環(huán)節(jié)，確保他們?cè)谶M(jìn)行案例分析時(shí)保持專注。③素質(zhì)目標(biāo)。以職業(yè)倫理道德規(guī)范作為指導(dǎo)行為的準(zhǔn)則，提高他們的思想政治覺悟，樹立良好的道德品質(zhì)，形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式和工作態(tài)度，體現(xiàn)人文關(guān)懷。

2" 案例編制與分析流程

2.1" 建立綜合案例編制團(tuán)隊(duì)

為了打造一個(gè)全面且深入的綜合案例，不僅需要融合多個(gè)學(xué)科的知識(shí)，還要確保這些知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密相連。為此，經(jīng)過嚴(yán)格篩選，課程組挑選了三位來自學(xué)院的外科護(hù)理學(xué)教師和三位臨床教師。三位學(xué)院教師具有中級(jí)及以上職稱；碩士及以上學(xué)歷；7年以上的外科護(hù)理學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)；3年以上的臨床進(jìn)修履歷，具備深厚的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。三位臨床教師具有主管護(hù)師及以上職稱；臨床一線工作的時(shí)間均超過10年，積累了大量寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，他們的帶教時(shí)間也超過7年，具備豐富的教育指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)。此外，我們還增加了兩名外科實(shí)訓(xùn)室的助理實(shí)驗(yàn)師。每位成員都具備堅(jiān)實(shí)的理論知識(shí)、豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和臨床護(hù)理實(shí)踐。

三位臨床教師收負(fù)責(zé)集實(shí)際的醫(yī)療案例，與學(xué)院的教師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后，再著手進(jìn)行深入的資料搜集工作。團(tuán)隊(duì)成員對(duì)臨床教師搜集的原始案例進(jìn)行改編。學(xué)院教師和臨床教師共同制定教學(xué)目標(biāo)、編制案例內(nèi)容，以及協(xié)調(diào)與決策相關(guān)事宜。兩名助理實(shí)驗(yàn)師協(xié)助進(jìn)行病例的整理、編輯和格式化工作，確保案例的完整性和易讀性。

2.2" 收集病例

團(tuán)隊(duì)成員通過自身的臨床經(jīng)驗(yàn)、閱讀相關(guān)書籍和文獻(xiàn)資料、訪問相關(guān)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，收集國內(nèi)近年來發(fā)生的與膽道疾病有關(guān)的經(jīng)典病例、社會(huì)熱點(diǎn)及重大事件為案例素材來源，并進(jìn)行整理分析，形成貼合臨床實(shí)際工作的膽道護(hù)理綜合案例的初步資料。最終選擇膽道外科的經(jīng)典病例，如化膿性梗阻性膽管炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、膽石癥等。主要收集病人的治療和護(hù)理措施、預(yù)后的健康教育等內(nèi)容的病例信息。此外，還包括病人的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查、病程進(jìn)展。

2.3" 案例加工

首先，考慮到每個(gè)實(shí)習(xí)隊(duì)伍在肝膽外科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間為一個(gè)月，每周由總帶教為學(xué)生發(fā)放一個(gè)案例，共需準(zhǔn)備四個(gè)案例。接下來，根據(jù)教育理論中的三維目標(biāo)，明確每個(gè)案例具體的教學(xué)目的，明確每個(gè)案例期望學(xué)生達(dá)到的學(xué)習(xí)成果。最后，在案例的具體編寫過程中，綜合考慮相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的難易程度以及教學(xué)目標(biāo)的要求。在創(chuàng)設(shè)情境的基礎(chǔ)上設(shè)置合適的錨點(diǎn)，即提出恰當(dāng)?shù)膯栴}，將重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)以思考題、選擇題、填空題等方式展示，有助于學(xué)生更好地思考，并加深記憶，確保其與教學(xué)目標(biāo)緊密相關(guān)；同時(shí)，根據(jù)知識(shí)點(diǎn)的不同難度，設(shè)置相應(yīng)的問題和啟發(fā)性思考，并提供答案，以便學(xué)生能夠進(jìn)行自我檢驗(yàn)和學(xué)習(xí)反饋。此外，嚴(yán)格遵守保護(hù)病人隱私的原則，確保病例中不會(huì)透露病人的真實(shí)姓名（表1）。

每個(gè)案例都包含四個(gè)關(guān)鍵部分：教學(xué)目標(biāo)、案例描述、病情進(jìn)展和問題思考。

2.4" 思維導(dǎo)圖

將“患者”置于導(dǎo)圖的中心，作為所有護(hù)理活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)。圍繞患者，列出可能的膽道疾病癥狀和需求，如腹痛、消化道癥狀和營(yíng)養(yǎng)支持、心理支持等。根據(jù)患者需求，設(shè)定具體的護(hù)理目標(biāo)，如非手術(shù)期間的解痙止痛、控制感染、休克搶救；術(shù)后T管腹腔引流管的護(hù)理、術(shù)后并發(fā)癥膽瘺、出血的護(hù)理等。針對(duì)每個(gè)護(hù)理目標(biāo)提出相應(yīng)的護(hù)理措施，如使用阿托品緩解疼痛、妥善固定、充分引流膽汁等。最后將各個(gè)護(hù)理措施整合，形成對(duì)患者全面照護(hù)的視角。

3" 膽道疾病聯(lián)合思維導(dǎo)圖的護(hù)理綜合案例的預(yù)實(shí)驗(yàn)

3.1" 預(yù)實(shí)驗(yàn)實(shí)施過程

共招募護(hù)理學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生十二名，精選四個(gè)肝膽外科護(hù)理的綜合案例進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，每次講課聚焦一個(gè)案例，共四個(gè)學(xué)時(shí)。由一名總帶教負(fù)責(zé)授課。①課前準(zhǔn)備。制作PPT，主要包括案例題目、改編后的案例、教學(xué)目標(biāo)、設(shè)置錨點(diǎn)、思維導(dǎo)圖等，為護(hù)生提供一個(gè)完整且有序的課件，把信息固定化和系統(tǒng)化。在課前三天發(fā)布預(yù)習(xí)任務(wù)，護(hù)生提前熟悉課程內(nèi)容，做好充分準(zhǔn)備。②案例分析。首先，帶教解答護(hù)生在預(yù)習(xí)階段遇到的疑問，并對(duì)他們的預(yù)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)估；隨后，帶教應(yīng)用PPT向護(hù)生描述案例，根據(jù)病情進(jìn)展一一拋出錨點(diǎn)，護(hù)生回答正確才可進(jìn)入下一段病情。③總結(jié)歸納：向護(hù)生展示思維導(dǎo)圖，讓護(hù)生厘清案例分析思路，抓住案例的重難點(diǎn)，快速構(gòu)建知識(shí)框架、鞏固所學(xué)知識(shí)。

3.2" 預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果

進(jìn)行個(gè)別訪談，深入了解參與案例分析的臨床帶教對(duì)于案例構(gòu)建和拋錨式教學(xué)方法的觀點(diǎn)和看法。通過這種一對(duì)一的交流方式，收集他們對(duì)教學(xué)設(shè)計(jì)的具體意見和反饋。多數(shù)臨床帶教認(rèn)為案例教學(xué)法的引入提高了案例教學(xué)的互動(dòng)性和學(xué)生的參與度，使學(xué)生能夠在真實(shí)的臨床情境中學(xué)習(xí)和應(yīng)用知識(shí)。有利于護(hù)生深入地思考膽道系統(tǒng)知識(shí)，增強(qiáng)了他們發(fā)現(xiàn)、分析及解決膽道系統(tǒng)疾病問題的能力。

4" 編制案例注意事項(xiàng)

4.1" 圍繞膽道疾病護(hù)理問題，突出教學(xué)重點(diǎn)

案例的入選與編制有著較為嚴(yán)格的要求。首先入選案例展現(xiàn)了疾病發(fā)展的典型特征和綜合要素，它們明確地展示疾病的演變過程和規(guī)律性，同時(shí)反映出護(hù)理流程和具體的護(hù)理干預(yù)措施。其次，所入選案例還具備明確的指向性和目標(biāo)性，旨在引導(dǎo)學(xué)生形成一套系統(tǒng)地思考、分析和解決問題的策略。這些案例有助于增強(qiáng)護(hù)生的專業(yè)素養(yǎng)，提高他們的臨床實(shí)踐技能。另外，案例中的護(hù)理措施涉及多個(gè)學(xué)科，以應(yīng)對(duì)不同病情的復(fù)雜性和多樣性。如膽道疾病的疼痛用藥、確診輔助檢查的選擇、膽道疾病生理病理的理解，以及T管護(hù)理、膽瘺等術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理診斷和護(hù)理措施等。案例的編制不僅結(jié)合了典型的病例資料，還進(jìn)行了深入的整合與凝練，通過患者出現(xiàn)的各種問題作為教學(xué)線索，明確知識(shí)、能力和素質(zhì)的三維目標(biāo)，充分體現(xiàn)膽道疾病各期的特點(diǎn)，案例編制重點(diǎn)突出，有效提高了護(hù)生的綜合素質(zhì)和實(shí)踐能力。

4.2" 利用拋錨式教學(xué)法，持續(xù)提高教學(xué)質(zhì)量

膽道疾病綜合案例教學(xué)過程中，利用拋錨式教學(xué)方法能提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和積極性，扎實(shí)掌握科研知識(shí)，創(chuàng)新思維形成科研思路，提高綜合能力[9]。如在急性梗阻性化膿性膽管炎案例應(yīng)用過程中，結(jié)合拋錨式教學(xué)，創(chuàng)設(shè)情境，拋出錨點(diǎn)，關(guān)注拋錨式教學(xué)在實(shí)際應(yīng)用中的具體展現(xiàn)及其對(duì)教學(xué)工作的導(dǎo)向價(jià)值。案例編制過程中創(chuàng)設(shè)情境，確定“錨”至關(guān)重要，錨點(diǎn)的確定體現(xiàn)了跨學(xué)科的綜合考量，將外科、病理、解剖等多個(gè)學(xué)科的知識(shí)和理論融合在一起，結(jié)合病情進(jìn)展形成一個(gè)綜合性的視角，讓護(hù)生更全面地認(rèn)識(shí)問題，深入地分析問題，并提出更具創(chuàng)新性和實(shí)用性的解決方案，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量。

4.3" 案例編制的難度應(yīng)與學(xué)生的理論和實(shí)踐水平相適應(yīng)

在編制膽道疾病綜合案例時(shí)，確保案例的難度與學(xué)生的理論和實(shí)踐水平相適應(yīng)是至關(guān)重要的。一個(gè)合適的案例能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，挑戰(zhàn)他們的思維，同時(shí)又能讓他們?cè)谡n堂中感到有所收獲。在編制綜合案例之前，編制小組成員通過評(píng)估學(xué)生先前各學(xué)科的理論成績(jī)、技能成績(jī)和興趣，以確定案例的起點(diǎn)和難度。根據(jù)三維目標(biāo)，確定案例需要涵蓋的理論知識(shí)和實(shí)踐技能。不能一味地追求復(fù)雜、罕見病例，針對(duì)剛進(jìn)入肝膽科實(shí)習(xí)的護(hù)生，設(shè)計(jì)一系列漸進(jìn)式的案例，從簡(jiǎn)單的開始，逐步增加難度。幫助學(xué)生逐步建立自信，同時(shí)挑戰(zhàn)他們的能力極限。

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