趙琴琴，周志歡

（中山大學腫瘤防治中心，廣東 廣州 510000）

膠質(zhì)母細胞瘤（glioblastoma，GBM）是一種不可治愈的惡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤[1]。研究發(fā)現(xiàn)，GBM患者因神經(jīng)系統(tǒng)受損（如認知障礙、偏癱/全癱、癲癇/精神障礙、自理能力受限等），會比其他非神經(jīng)腫瘤的癌癥患者體驗到更多的孤立和歧視[2]。GBM診斷早期有36%～67%的患者會經(jīng)歷重度焦慮、緊張情緒，中晚期大部分患者會經(jīng)歷重度抑郁、絕望情緒[2-4]，嚴重影響患者心身健康。認知行為療法（Cognitive Behavior therapy，CBT）是指通過改變個體的思維（或信念）和行為的方法，來矯正功能不良的認知、情緒及行為的一種心理治療方法[5]，其主張通過認知及行為技能重建來改善患者的認知、行為模式，從而減輕負性情緒所帶來的困擾。正念（mindfulness）是指個體以一種廣泛性、接受性和非評判性的態(tài)度對當前經(jīng)驗或當下現(xiàn)實一種增強的注意和覺察[6]。研究證實，基于正念的CBT對抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等心理健康問題均具有積極作用[6]。2021年，我科收治了1例復發(fā)GBM術后行化療的年輕女性患者，因為確診腫瘤復發(fā)，出現(xiàn)重度悲傷、焦慮、絕望等情緒，引發(fā)重度心理痛苦，導致失眠，甚至出現(xiàn)自殺危機傾向。我院心理?？谱o士采用基于正念的CBT對其進行心理支持，歷時3個月，幫助該患者適應當前的患病狀態(tài)、降低心理痛苦程度并恢復正常治療和生活?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女性，32歲，已婚，育有1女（5歲），本科學歷。2020年2月確診GBM，外院手術后行規(guī)律放化療綜合治療，2021年5月GBM復發(fā)再次行手術治療。術后病理報告為GBM，WHO Ⅳ級，IDH突變型。2021年9月就診我科入組“腫瘤新生抗原致敏的樹突狀細胞疫苗治療復發(fā)膠質(zhì)母細胞瘤的安全性及有效性的I期臨床研究”臨床試驗，預計治療時間5個月，每個月注射一次樹突狀細胞疫苗，該臨床試驗結(jié)束后，再進行抗腫瘤治療，并定期復查。10月，患者心理痛苦程度高，言語間多次表達想結(jié)束自己的生命，向其主管醫(yī)師尋求心理咨詢，由其主管醫(yī)師將其轉(zhuǎn)介至心理專科護士。求助時患者意識清醒，四肢肌力正常，生活可自理，語言表達稍欠流利，記憶力下降。心理?？谱o士立即對其進行了自殺危機干預，在之后與該患者建立治療關系，對患者實施9次線上/線下以基于正念的CBT為主、哀傷輔導和安寧照護為輔[7]的心理支持干預，共2個月。通過和患者面對面咨詢幫助患者解除自殺危機、降低心理痛苦程度、恢復正常治療和生活。

2 個案評估

2.1 生理狀態(tài) 患者認知功能輕度受損（蒙特利爾認知評估量表評分26分），表現(xiàn)為記憶力下降、語言表達稍欠流利；主訴睡眠質(zhì)量差（難入睡、易驚醒、做噩夢）。

2.2 心理狀態(tài) 患者悲傷情緒明顯，伴焦慮及抑郁，易怒伴內(nèi)疚，心理痛苦溫度計（distress Thermometer，DT）評分10分，提示患者心理處于極度痛苦狀態(tài)。醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）中焦慮評分15分、抑郁評分19分，提示患者處于重度焦慮抑郁狀態(tài)并伴有自殺傾向。

2.3 社會支持 患者患病后離職且家庭人均月收入小于5 000元；自述與丈夫感情較好，與妹妹關系一般（不愿意麻煩妹妹），與父母關系差（經(jīng)常吵架，無法住在一起），與婆婆關系一般（在照顧孩子問題上容易起沖突），跟好朋友聯(lián)系少。

2.4 精神需求 患者無宗教信仰，患病前較少思考生死問題。經(jīng)初步評估，患者存在重度心理痛苦。

3 個案概念化

3.1 成長經(jīng)歷 患者是家中的長女，有1個妹妹（26歲），兒時家里經(jīng)濟條件較差，5歲之前由“重男輕女”的奶奶撫養(yǎng)；父母關系不好，跟母親關系不親密；患者父親無正當工作，有家暴患者母親的行為，同時有婚外情；患者母親抑郁、易怒，喜歡對患者進行嚴厲責罵甚至體罰。

3.2 核心信念 我不可愛；我不夠好；我很無助，易受傷害；我沒有價值等。

3.3 規(guī)則/態(tài)度/條件假設 我必須做得足夠好才能被人喜歡；我必須足夠好才可以得到愛；我必須付出100%的努力才能讓事情按我的想法發(fā)展；我必須對其他人有價值才值得幫助和愛；如果事情失控了，那將是非常糟糕的；如果我生病后不能自我照顧，就會拖累他人（丈夫、婆婆）；我女兒不能接觸到任何不好的教育，否則她也會受到傷害……

3.4 應對行為 努力把所有的事情都做好（自己還能自理的時候不依賴任何人）；對自己的失誤進行苛責（女兒哭的時候責備自己做得不到位）；控制（在育兒問題上跟婆婆、丈夫有很多分歧、沖突，希望大家都能順從其育兒方法）；試圖完美（希望給女兒一個完美的養(yǎng)育環(huán)境等）；回避與他人的沖突（不好意思拒絕他人的請求、壓抑自己的需求等）；逃避消極情緒……

3.5 促發(fā)高強度負性情緒的情境 診斷惡性腫瘤復發(fā)、死亡威脅、經(jīng)濟威脅、無法參與女兒的成長、與父母關系糟糕、與婆婆的育兒理念不一致、自己身體狀態(tài)變差……

4 心理護理

4.1 第1階段（第1～2次）:自殺危機心理干預 患者表現(xiàn)為心理極度痛苦，存在自殺高風險。因此，該階段的目標是與患者建立良好的治療關系，保證環(huán)境安全，解除患者自殺危機。心理專科護士在安靜、無人打擾的心理咨詢室單獨和患者進行面對面交流，交流過程中始終保持尊重、接納、共情等態(tài)度，幫助患者宣泄壓抑的負性情緒，從科學的角度認識情緒（如情緒的產(chǎn)生是正常的，在產(chǎn)生時它會讓身體感受不舒適，但情緒也會隨時間自然消退等），提高患者對自身高程度情緒的承受能力，降低其心理痛苦程度，避免沖動性自殺。該階段共2次干預，均在患者首次住院內(nèi)完成，2次干預僅間隔1 d，每次干預1～1.5 h。

4.2 第2階段（第3～5次）:基于正念的CBT干預 自殺危機解除后與患者簽訂心理咨詢協(xié)議及不自殺協(xié)議；收集患者自身、家庭、社會關系等基礎資料，將患者資料進行整理和概念化并與之確認?；颊咦栽V目前主要的困擾是跟婆婆因為照顧孩子的事情（如孩子哭了要不要馬上哄等）經(jīng)常有爭執(zhí)，爭執(zhí)中情緒會很激動甚至會說非常難聽的話去責備其婆婆，事后會對發(fā)生爭執(zhí)這件事及其在爭執(zhí)中說的話感到自責和內(nèi)疚，覺得自身很壞，很沒用。隨著時間的累積，患者自責和內(nèi)疚情緒增多，焦慮、抑郁程度逐漸加重，出現(xiàn)睡眠障礙和高程度的心理痛苦。同時，患者還存在著中至重度的悲傷、憤怒等情緒。因此，此階段的目標是了解患者的所有負性情緒與應對行為，通過帶領患者看到自身的情緒與應對行為，幫助患者增強對自身情緒和行為之間關系的理解認知能力。心理專科護士首先教會患者正確運用正念呼吸訓練方法改善睡眠；同時向患者解釋說明CBT中“認知（核心信念、態(tài)度、假設）、情緒、行為”三者互相影響的機制[7]，引導患者對其之前的生活情景進行再現(xiàn)分析，讓患者知曉其之前所經(jīng)歷的各種情境是如何通過其核心信念來喚起其情緒變化，進而引發(fā)相應應對行為的。此外，建議患者增加與其女兒的互動（如繪畫、拼圖及做手工等）來改善認知功能[8]。該階段共3次干預（1次線上、2次線下），每周干預1次，每次1 h。

4.3 第3階段（第6～7次）:強化練習 在正確認知自己情緒和應對行為之間關系后，患者對自身情緒耐受能力和覺察能力都有了很大的提升，但還是存在由如疾病治療、女兒的照護和教育、不融洽的人際關系等實際困難帶來的壓力，會因此出現(xiàn)較多和程度較高的負性情緒，甚至有時不知道該如何應對。因此，本階段的目標是繼續(xù)幫助患者追蹤生活當中的各種負性情緒體驗，做情緒覺察和耐受訓練，幫助患者改變原有的負向核心信念。心理?？谱o士每周跟患者復盤一次其現(xiàn)實生活中遇到的負性情緒體驗，幫助其明確該情緒出現(xiàn)時自身生理反應和感受、辨析當時的應對行為、找到自身在出現(xiàn)負性情緒事件中的核心信念和規(guī)則/態(tài)度/條件假設。告知患者負性信念會讓其感覺到痛苦[7]，若再遇到同樣或類似情況，應首先照顧自身感受，覺察自身情緒后可通過做正念呼吸將自身注意力轉(zhuǎn)移出當時的情境并保持穩(wěn)定情緒；然后去檢查環(huán)境并實際解決相關問題。該階段共2次干預（1次線上、1次線下），每周干預1次，每次1 h。

4.4 第4階段（第8～9次）:引入安寧照護，進行哀傷輔導 盡管患者的負性情緒在很大程度上得到改善，但其仍承受著因疾病帶來的痛苦和死亡威脅。因此，本階段的目標是探討生命的意義，幫助患者面對現(xiàn)實，做好死亡前的準備[9]。在干預過程中，當患者主動提起有關生死的問題時，心理?？谱o士會接納患者所有哀傷情緒并告知患者哀傷是一種對生命深刻的愛，它只能經(jīng)歷，無法逃避[10]；給予患者安全環(huán)境，鼓勵其宣泄情緒，幫助其面對和直視死亡；引導患者可將其依戀關系留存至可長期保存的媒介（繪畫、日記、視頻等）中，并做好各項準備（如遺囑等）[11]；讓患者有勇氣和能力去表達想法，和患者一起直面死亡前的經(jīng)歷、找尋當下活著的意義。在第8次干預后，患者自覺狀態(tài)良好，且出于對經(jīng)濟和交通方面的考慮，和心理?？谱o士商量決定在第9次干預后結(jié)束面對面干預，改為隨訪觀察。該階段共2次干預，均在線下進行，每周干預1次，每次1 h。

5 干預結(jié)果

此次心理支持干預有6次在線下進行、3次在線上進行。線下以安靜、無人打擾的心理咨詢室為干預地點，線上以騰訊會議為媒介，干預后，患者自殺危機解除，心理痛苦程度降低，學會識別并調(diào)節(jié)控制自身情緒，能坦然接受并面對死亡。①生理方面：主訴睡眠質(zhì)量較前改善。②心理狀態(tài)：患者的DT評分降至6分，說明患者的心理痛苦程度下降，無自殺想法；HADS評分中焦慮評分降至8分、抑郁評分降至12分，說明患者焦慮抑郁情緒程度減輕，但還是存在中等程度的焦慮抑郁情緒。鑒于患者主訴“沒有那么深的情緒困擾，自己有更多的時間放在如何過好每一天上”“也能真正的放心讓自己什么都不做安心的休息”，予以患者隨訪觀察。③社會支持：患者恢復社交，人際關系改善。主訴“在治療的同時也慢慢恢復一些社交生活，開始跟自己的好朋友約喝茶聊心事，跟妹妹交流也有進一步深入。雖然跟父母和婆婆相處還會有一些矛盾，但基本不造成很大困擾，能坦然接受她們的幫助?！雹芫裥枨蟆；颊咦龊昧怂劳龅臏蕚?，更加珍惜當下的每一天。患者3個月和6個月的隨訪結(jié)果顯示，腫瘤無進展，患者情緒平穩(wěn)，睡眠質(zhì)量評價較好。2022年10月核磁共振復查考慮腫瘤復發(fā)，但患者在親人的幫助下心理狀態(tài)保持較好，能面對當下的處境。心理?？谱o士繼續(xù)關注患者的心理狀態(tài)，并在需要時為其提供心理支持和其他護理措施。

6 小結(jié)

GBM惡性程度高、疾病進展快、致死率高，不僅給患者身理帶來極大痛苦，而且還對其心理造成嚴重負擔。因此，對GBM患者的進行專業(yè)的心理支持是非常必要且重要的[12]。心理?？谱o士將尊重、接納、共情、真誠等貫穿整個心理干預過程，與患者建立信任、安全的咨詢關系。解除患者自殺危機后，采用正念呼吸訓練方法幫助患者提升對當下身體不舒適感受的耐受程度，改善睡眠狀況；使用基于正念的CBT幫助患者理解情緒的產(chǎn)生及其功能，識別不良核心信念以及由此發(fā)展出的應對策略。幫助患者宣泄、學習接納自己的情緒，建立對情緒引發(fā)的各種行為的合理認知，慢慢將負向核心信念轉(zhuǎn)變?yōu)檎蚝诵男拍?，擺脫高強度負性情緒的困擾，促進自我成長。同時，通過安寧照護幫助患者接納自身當下的患病狀態(tài)，在生命的最后階段到來之前做好準備，珍惜每一天，做好無遺憾地告別。醫(yī)護人員應重點關注癌癥患者的心理健康，鼓勵心理健康出現(xiàn)問題的患者主動尋求專業(yè)心理人員幫助，幫助這類患者提升生活質(zhì)量和社會功能。