鄭靜 龍曼云

【摘要】本文論述在診斷學見習課中將線上、線下資源進行整合、運用混合式教學法教授體格檢查教學內容的實踐與思考，并詳細闡述教學改進的背景以及教學模式的設計、實施與評價過程，并對混合式教學模式的教學效果進行評價和反思。

【關鍵詞】診斷學 見習教學 混合式教學

【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A

【文章編號】0450-9889（2023）15-0147-05

診斷學是臨床醫(yī)學的入門科目，也是臨床診斷技能的基礎。體格檢查是診斷學中的重點內容，主要教授學生使用“五感”檢查患者，通過身體的表象去尋找疾病診斷線索。“五感”包括“視、觸、叩、聽、嗅”。視，是通過觀察外形；觸，是通過手掌去感受器官的軟硬；叩，是通過叩擊器官后產生震動聲及震動感；聽，是通過聽診器去聽器官發(fā)出的聲音；嗅，是通過嗅覺去辨別氣味。不同體型的人之間、不同的器官之間、異常與正常的組織之間產生的五感均有不同，作為初入臨床的醫(yī)學生來講，內容多、且抽象，是學習的難點。見習課中若僅采用傳統(tǒng)的“講授+示范”式教學已經不能適應新時代醫(yī)學生的心理和生理特點，診斷學見習課教學改革勢在必行?；旌鲜浇虒W隨著互聯網產業(yè)的迅猛發(fā)展孕育而生，結合了線上網絡資源及線下課堂實操的優(yōu)勢，為診斷學體格檢查見習課的教學方法改革提供可能性。但是教師如何將線上、線下資源進行整合、應用，學生如何適應，教學效果如何評價都有待進一步探索。

一、開展診斷學課程混合式教學的背景

2018年8月，教育部印發(fā)的《教育部關于狠抓新時代全國高等學校本科教育工作會議精神落實的通知》（教高函〔2018〕8號）中提出“各高校要全面梳理各門課程的教學內容，淘汰‘水課、打造‘金課。”這是教育部文件中第一次正式使用“金課”這個概念。整頓高等學校的教學秩序，“淘汰‘水課、打造‘金課”首次被正式寫入教育部的文件。

診斷學作為醫(yī)學教育從基礎醫(yī)學過渡到臨床醫(yī)學的樞紐學科，是高等醫(yī)學院校本科生的必修課之一，是培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床實踐能力和基本技能的關鍵學科，由臨床各專業(yè)的基礎課程組成，其主要教學任務是教授學生病史采集的方法、培養(yǎng)學生體格檢查的能力，使之學會分析各種輔助檢查結果的臨床意義，并能在綜合分析臨床資料后能做出初步診斷，規(guī)范書寫醫(yī)療文書。因其以教授實操技能為主要任務，所以實踐教學比例較高。而體格檢查是診斷學的重點內容，也是學習難點內容，僅靠教師課堂的示范及見習課上的練習，仍有學生不能準確掌握，需要進行課程改革。

互聯網產業(yè)迅猛發(fā)展，教學方式日新月異。教育部批準68所高校開展遠程教育試點的舉措，預示著線上教學悄然而至。人們或是主動或是被動，普遍接觸并接受了線上教學這一模式?！熬€上教學”憑借打破時空局限性、充分利用大數據助力教師精準把握學生情況、極為豐富的教學資源等優(yōu)勢，給傳統(tǒng)日常線下教學帶來挑戰(zhàn)。但是經過教學實踐后，教育從業(yè)者也發(fā)現了“線上教學”的一些弊端，如實施效果過于依賴學生自覺性、對網絡設備的依賴、線上教學資源良莠不齊、缺乏親自動手機會等。因此結合了線上、線下優(yōu)勢的混合式教學逐漸進入教育者的眼簾。

混合式教學是將在線教學和傳統(tǒng)教學的優(yōu)勢結合起來的一種“線上+線下”的教學，隨著互聯網技術高速發(fā)展，網絡學習的自主性、多樣性深受大學生的喜愛。但高等教育從業(yè)者發(fā)現單純開展線上教學也有不足之處，如學生在選課和學習的過程中隨意性過大，缺少有效的監(jiān)督和約束，難取得好的學習效果；網絡的虛擬環(huán)境導致校園文化的缺失，使學生缺少自我存在感和成就認同感；對于實訓課程，學生不能親手操作及親身感受，掌握程度有限。因此混合式教學成為全球高等教育領域應對數字化挑戰(zhàn)的必然趨勢。

在這樣的背景下，高校醫(yī)學教師在面臨挑戰(zhàn)的同時也面臨機遇。首先，醫(yī)學教師必須具備在線教學、保質保量培養(yǎng)醫(yī)學人才的能力，學習使用各種線上授課工具，利用網絡資源輔助教學，及時對學生進行評價反饋，因此線上教學對教師是挑戰(zhàn)；其次，線上線下混合式教學的模式如何融合，以什么樣的比例混合，什么樣的教學方式才能確保教學質量，這些新問題對于原來習慣于講授法的教師也是挑戰(zhàn)；最后，以學生為中心、以提升能力為導向的新興教學理念撲面而來，并已經逐步形成新的教學生態(tài)圈，教學改革正在發(fā)生，客觀上形成了“管理、教學、學習”的新生態(tài)，迫使高校教師在教學理念及教學手段上求新求變。

臨床教師身兼臨床醫(yī)生及教師雙重身份，如何通過混合式教學將臨床實踐技能教授給從基礎醫(yī)學過渡到臨床醫(yī)學的學生、如何在實踐課程教學中做到“線上+線下”有機融合、如何根據不同課程采取不同策略？筆者以診斷學見習課程的體格檢查內容混合式教學為例，進行實踐、探索、總結與反思，以期為教學提供參考。

二、診斷學課程混合式教學實施過程

（一）混合式教學模式的設計

傳統(tǒng)的體格檢查課堂以“講授+實訓”的方式開展，即先復習理論課知識，示范手法，學生分組練習。每次課包含3課時，每課時40分鐘，每組約12—14人。混合式教學包括兩個時空上的課堂：一是線下教學，二是線上學習。線上學習主要通過線上教育平臺，學生利用平臺的資源完成學習。網上資源、教學軟件上給予教學活動更多的支持，使課堂在時間與空間上得以延展，使教學管理精細化、教師的教學手段更多，使課堂實訓的效率得到提升。但應注意將過多的網絡資源引入線上課堂或者復雜的教學設置也可能導致學生的學習效率下降，增加教師的負擔，故線上內容和實踐教學環(huán)節(jié)的比例應設置恰當，符合學生學習、教師教學的需要。除了將教學拆分整合，還需要尋找整合教學活動的軟件。雨課堂是一種在線教學平臺，支持簽到、同步教學課件、在線課堂、隨堂測試、彈屏互動等操作，并能借助后臺數據實現教學過程的可視化和可控化，可提高教學效率和教學質量。因此，筆者在所教授的組中，借助雨課堂在課前線上預習、課中教師授課和師生互動、課后線上討論及復習等三個環(huán)節(jié)開展診斷學體格檢查見習課的混合式教學實踐。

（二）混合式教學模式的實施

教師團隊根據課程大綱研究教學內容，整理、重構各章節(jié)知識點，分配各知識點線上、線下教學比例。根據學生學習的一般規(guī)律，將教學全過程分為課前、課中、課后三個階段，下面以體格檢查中的循環(huán)系統(tǒng)檢查為例，詳述實施過程。

1.激活階段

課前，學生掃描二維碼進入雨課堂內的分組。教師提前將本節(jié)的知識點及操作視頻上傳至平臺，讓學生在線上梳理相應知識點、觀看相應操作視頻，并布置課前小任務。任務選取通過視頻即能學習完成的操作，以備課堂中抽查。教師根據各知識點的理論與操作的難易程度分配線上、線下的時間及內容。如心臟視診的內容理論多、操作易，學生在課前的視頻學習即能掌握操作，因此補充臨床中心血管疾病的常見視診體征知識點，讓學生先有感性認識，并了解檢查的意義。心臟觸診與聽診，理論與操作相當，內容有相關聯的部分，可以一并教授。而聽診內容中的心音、心律、雜音較抽象，補充正常及異常的音頻文件供學生反復練習及辨別。心臟叩診內容理論少、操作難，可作為實訓的重點內容。課前視頻及知識點的展示，可以激活學生的學習興趣，明確即將開始的學習重點，為線下課堂進行鋪墊，視頻亦可作為之后復習的資料。

2.實訓階段

課中，課程開始時，教師通過雨課堂簽到，分發(fā)本節(jié)課的課前小測驗，在后臺觀看學生答題情況，檢驗學生預習情況，以便在理論授課時有所側重。由于理論知識復習在課前線上已完成，教師有更多時間進行重點、難點部分的演示及操作，然后學生分組練習，教師觀摩學生練習，并在課程結束前使用抽簽方式抽取數位同學進行演示，之后進行總結與糾正。在疫情期間，若此部分不能線下進行，教師還可以在教學平臺上直播演示，通過彈幕與學生互動。學生充分借助其回放功能反復觀看課程內容，并在討論區(qū)內交流學習心得，之后錄制視頻提交作業(yè)。教師通過觀看視頻了解學生掌握實操的情況，并針對存在的問題進行反饋。臨床見習課之前，教師采用模擬仿真系統(tǒng)先讓學生辨別心臟的正常與異常心音、雜音，增加學生對病理狀態(tài)的理解與感受。一為臨床見習提前演練，二可減少因防控原因未能進行臨床教學的影響。

3.鞏固反饋階段

課后，學生可以通過視頻或直播回放反復觀看，隨時觀看不解之處，修正操作手法不足之處。教師發(fā)放問卷調查，了解每個學生遇到的難點問題，了解混合式教學的體驗及需求，將本節(jié)學生存在的問題匯總。在下次課時，教師可以針對性地答復學生的問題，指導學生再操練，改進操作手法。教師還可以通過每小節(jié)的反饋及時發(fā)現學生的痛點，進而調整教學手段，輔以豐富的網絡資源增進學生對知識點的理解。

4.考核階段

操作實踐與操作理論相結合，令學生既能規(guī)范掌握操作，又能知曉檢查結果的意義。操作實踐參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核內容設置，將循環(huán)系統(tǒng)體格檢查拆分成若干考核題目，如觸診叩診拆解為心尖搏動的觸診、震顫的觸診、心包摩擦感的觸診。學生隨機抽簽，對被檢查者進行查體，邊檢查邊補充敘述檢查要點及注意事項。教師根據統(tǒng)一的評分表進行評分。另外，完成本系統(tǒng)章節(jié)后進行書面測驗，將實踐及檢查結果的意義相掛鉤，避免學生出現只會操作而不理解其臨床意義的情況，也督促學生及時復習。教師及時了解學生對本章節(jié)掌握程度，以對教學方式、手段進行改進。

（三）混合式教學模式的評價策略

教學評價與反饋是教學相長的關鍵點。本課程結合學生間評價、教師對學生的評價以及教師督導組評價三個方面組成多元評價體系。學生評教，即學校根據課程設計問卷在線發(fā)放，讓學生針對教師活動的內容、存在問題、方法和效果以及希望改進的方面答卷，以評價教師的教學。教師對學生的評價，包括形成性評價和終結性評價兩方面。形成性評價指對學生的學習態(tài)度、參與度、本節(jié)內容的掌握情況進行評價，終結性評價是對學生整個學段或整個學科教學的教育質量的評價，其目的是對學生階段性學習的質量做出結論性評價，評價的目的是給學生下結論或者分等級。相對于后者而言，形成性評價重視教學過程，關注學生在整個學習過程中的表現和綜合能力，并使教師通過反饋調整不斷完善教學活動。在診斷學教學實踐中，形成性評價通過對教學過程的評價促進教學目標的達成，提高學生自主學習和自我監(jiān)督能力，有利于知識和技能的培養(yǎng)。具體包括課前任務完成情況（包括問卷）、課堂出勤率、課堂參與度（回答問題、討論等）、作業(yè)或小測驗等。平時成績占40%，期中15%，期末45%。平時成績中的出勤、課堂紀律占5%，具體分配為在線上學習中利用課件、視頻學習時長占1%，課前作業(yè)完成情況占1%，線下課堂出勤占2%、課堂表現占1%。

（四）混合式教學模式的效果及反饋

在授課的4個組中，筆者針對診斷學體格檢查這教學重點與難點，借助雨課堂平臺，在課前、課中、課后三個環(huán)節(jié)開展了混合式教學實踐，其效果及反饋如下。

1.成績

對4個組共55位學生實施“全身體格檢查”混合式教學，教學方案見上述。教學結束后進行實踐考核，學生抽簽決定題目及考評教師，其成績與同期非混合性教學的同班同學成績比較，結果為混合教學組平均分為91.1分，而非混合組平均分為90.6分。

2.學生對混合式教學的反饋調查

學生對混合式教學的反饋調查情況如圖1所示（見下頁），本次調查表發(fā)放55份，回收52分，參與率94.5%。結果如下：

學生希望網絡參與本課程的程度（單選）：10%（4人次）、30%（29人次）、50%（11人次）、70%（3人次）、90%（5人次），選擇30%的人次最多，即多數學生希望網上課程內容占1/3。

希望課前預習課件的時間（單選）：5分鐘（1人次）、10分鐘（27人次）、20分鐘（15人次）、30分鐘（7人次）、40分鐘（2人次），學生愿意課前預習花費時間最多人次的為10分鐘。

希望網絡參與課程的內容（多選）：常見癥狀（36人次）、病史采集（25人次）、體格檢查（25人次）、實驗室檢測（20人次）、器械檢查（22人次），各章節(jié)內容均有較多同學選擇，其中常見癥狀選擇同學最多。

希望獲得的網絡資源（多選）：PPT課件（45人次）、網絡授課（16人次）、示范視頻（45人次）、慕課資源（8人次）、模擬操作（31人次），該批同學比較感興趣的資源為PPT課件及示范視頻。

“全身體格檢查”混合式教學實踐的結果顯示實踐組的成績不劣于非實踐組，說明在見習課內進行混合式教學具有可行性。該調查問卷基于學生的意愿，為我們在以下方向提供思路。首先是混合深度上，30%的網絡參與及課前預習課間10分鐘的選擇人次最多。這說明多數學生傾向于以線下為主，線上為輔，線上課程內容占1/3為宜。在混合的廣度上，各章節(jié)內容的選擇均有20人次以上，其中“常見癥狀”的人次最多。這說明多數學生希望各章節(jié)均可進行混合式教學，希望癥狀學這一章內容有更多的網上資源。最后是在混合形式上，PPT課件和示范視頻選擇人次最高，說明多數學生希望文字及動態(tài)形式結合。

三、診斷學課程混合式教學的反思

（一）課改取得的進步

經過本次課改實踐，實踐課堂內容得到了豐富。本次課程改革將線下、線上資源進行整合，靈活運用線上豐富的教學資源，設計形式多樣、內容豐富的教學課堂，激發(fā)學生的學習興趣。豐富的教學資源及靈活多樣的教學形式，使學生能根據自己需求主動收集整理相關學習資料，學習其他相關課程，豐富知識儲備，提高學習的積極性。課程改革以學生為中心，如有些課程授課形式為錄播課或具有回放功能的直播課，允許學生根據自己的需求和時間安排進行課程學習或復習，根據需求對不了解的課程內容反復觀看。這適合不同學習進度的學生，能體現學習的自主性。教學團隊開展精細化管理，通過教學軟件對學生的到課情況、上課時長、作業(yè)上交情況、測試題目得分等情況進行充分記錄和精準分析，幫助教師從宏觀上整體把握學生到課率、知識點掌握等情況，有利于教師對班級學生的整體評價和了解，以及對接下來的課程側重點進行更準確的規(guī)劃部署。這些數據同時也體現了學生個體的特點，教師從中進行更細致分析，也能幫助教師把握學生個體的學習情況，從而開展個性化教學。

（二）課改實踐中的不足

教學實踐主要存在信息化資源的篩選、創(chuàng)建、整合方面不足。雖然目前醫(yī)學在線教學資源豐富，教師可篩選出與本課程契合的數字化資源，對線下課堂教學進行補充，但是能高度契合本校特色的資源如微課、模擬操作不多，需要教師自行制作。這就需要教師學習相關制作技能，需要一定的學習與搜索成本。在此過程中，也暴露出教師的教學能力尚未適配先進的教學方法。混合式教學既需進行資源的整合又可以借鑒其他教學法，如基于問題的教學方法（Problem-Based Learning，PBL）、有效教學模式BOPPPS法等。另外，教師在教書育人、教授技能知識的同時，仍應該對學生開展愛國情懷、為人民服務、嚴謹行醫(yī)等思政元素教育，重視培養(yǎng)學生人文關懷、醫(yī)學素養(yǎng)。而在學生方面，學生自主學習能力尚不能達到要求。混合式教學強調的是學生在掌握了基本的核心知識后，通過課堂的互動和討論激發(fā)學生深入學習，也促使學生批判性思維和創(chuàng)新能力的提高，這與學生長期接受的傳統(tǒng)課堂教學不同，導致部分學生適應不良，未能充分利用教學資源。

（三）改進的方向

混合式教學的實施應始終圍繞“以學生為中心”開展，教師從教學講授者轉變?yōu)榻虒W組織者，注重激發(fā)學生攝取知識的積極主動性，尊重學生自主控制學習進度的意愿，全程監(jiān)控學生的學習進度及掌握情況；學習評價從側重終結性評價轉變?yōu)閭戎剡^程性評價。從學生的反饋來看，多數學生希望線上課程手段參與度30%，即教學線下為主，線上為輔，線下與線上實施時間及內容比例約為2∶1。學生從傳統(tǒng)課堂過渡到混合課堂需要適應的時間，作為以教授臨床基礎技能為主的診斷見習課，學生希望可以在線下課堂親自操作，可以進行面對面的指導及反饋，使小組間的溝通協作更容易；線上可以提供如視頻演示讓其可以反復觀摩，加深印象。學生希望課前預習課件時間為10—20分鐘，時間過短達不到預習效果，醫(yī)學生學習課程較多，占用時間過長可能增加學生負擔，從而影響學習興趣。學生希望所有模塊均參與線上教學，說明這些內容均適合線上教學，線上教學可以作為線下教學的補充，也可以看出癥狀學這章是學生學習的難點，今后應加強該項目的教學資源及方法補充。學生上述的反饋都將成為教學團隊未來改革的參考。網絡直播、慕課都是以講授的形式授課，直播課互動性更強，故而較受歡迎。PPT課件、模擬操作視頻可以讓學生反復觀看或練習，故而更受歡迎。

綜上所述，在本科教學新形勢下，醫(yī)學院校全面開展本科課程與實習的在線教學，既能有效應對疫情帶來的挑戰(zhàn)，又能促進醫(yī)學教育的創(chuàng)新發(fā)展。教師要整合優(yōu)質教學資源、設計與再構建教學流程，悉心籌備和組織開展在線教學，可增強醫(yī)學院校教學組織的活力，促進優(yōu)質教學資源建設，推動混合式教學在臨床實踐中應用，促進教育教學水平和人才培養(yǎng)質量不斷提高。

參考文獻

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注：本文系2019年度廣西醫(yī)科大學本科教育教學改革項目（2019XJGBC06）的研究成果之一。

作者簡介：鄭靜（1979— ），湖南邵東人，醫(yī)學博士，就職于廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，副主任醫(yī)師，研究方向為診斷學、心血管內科；龍曼云（1975— ），通訊作者，廣西柳州人，醫(yī)學博士，就職于廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，主任醫(yī)師，研究方向為診斷學、心血管內科。

（責編 羅異豐）