摘要 急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病的主要死亡原因，目前年輕人發(fā)病率呈升高趨勢，造成長期的經(jīng)濟和社會負擔，因此，需對年輕人進行積極的危險因素控制。在可控的危險因素中，吸煙、血脂代謝異常是主要的危險因素，血糖代謝異常、高血壓也逐漸成為潛在的威脅，肥胖、精神心理因素等新型危險因素與年輕人早發(fā)AMI密切相關，性別、遺傳免疫因素等相對不易控制的危險因素同樣值得關注。綜述45歲以下人群AMI相關危險因素的研究進展。

關鍵詞 急性心肌梗死；青年；危險因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.24.014

作者單位 1.山西醫(yī)科大學（太原" 030001）；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院（太原" 030001）

通訊作者 朱國斌，E-mail：xlcrossing@163.com

引用信息 馮世華，朱國斌，王瑾.45歲以下人群急性心肌梗死危險因素的研究進展［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2023，21（24）：4554-4557.

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛使冠狀動脈血流突然中斷引起的心肌壞死，具有起病急、死亡率高的特點。除遺傳因素作用外，AMI的發(fā)生還與環(huán)境因素相關，好發(fā)于45歲以上人群。然而，隨著醫(yī)療條件的改善及認識程度的提高，老年人的發(fā)病率和死亡率有不同程度的下降，但這一趨勢未在年輕人中體現(xiàn)［1］。Yang等［2］研究了年齡＜40歲人群AMI的臨床特征，結果顯示，近10年發(fā)病率平均每年增長1.7%。另一項研究顯示，我國45歲以下年輕人AMI發(fā)病率約為8.5%［3］。年輕人是社會發(fā)展的主力軍，冠狀動脈事件可能造成更高的經(jīng)濟、醫(yī)療負擔。與老年人相比，雖然年輕人AMI發(fā)病數(shù)量逐漸上升，甚至產(chǎn)生嚴重的后果，但其是一個易被忽視的群體，且年輕人對風險的認知和控制率目前普遍存在不足?，F(xiàn)綜述45歲以下人群AMI相關危險因素的研究進展。

1 可控的危險因素

1.1 "傳統(tǒng)危險因素

1.1.1 吸煙

吸煙是年輕人AMI常見的危險因素，我國45歲以下AMI病人中約72.1%吸煙［3］。通常吸煙者較不吸煙者早10年發(fā)生ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）［4-5］，因此吸煙與促進內(nèi)皮細胞損傷、觸發(fā)年輕人早發(fā)AMI關系密切。吸煙通過多種機制引起內(nèi)皮細胞損傷，包括氧化應激、血管炎癥、破壞內(nèi)皮細胞完整性，導致胰島素抵抗及脂質(zhì)代謝紊亂等。年輕AMI病人冠狀動脈造影常表現(xiàn)為斑塊侵蝕，可能與吸煙誘導冠狀動脈痙攣、促進血栓形成從而觸發(fā)AMI相關。Oliveira等［6］評估了吸煙在45歲以下AMI人群中的風險，結果顯示，隨著吸煙量加大AMI風險增加，每日吸煙＞25支的年輕人是不吸煙者AMI風險的8倍，戒煙后AMI風險可降至不吸煙者的水平。吸煙不僅直接增加了年輕人早發(fā)AMI的風險，也是STEMI預后不良的獨立危險因素。Haig等［7］研究顯示，吸煙者在心肌梗死后首日更易發(fā)生全身炎癥，引起進行性血管損傷，降低梗死區(qū)修復潛力，增加心肌出血，由此產(chǎn)生不可逆的組織損傷導致預后不良。由于STEMI是年輕人發(fā)病的主要表現(xiàn)形式，因此戒煙對年輕人AMI的一級預防中具有重要的臨床意義。

1.1.2 血脂代謝異常

血脂代謝異常是直接導致動脈粥樣硬化的危險因素。高三酰甘油血癥引起血漿中富含三酰甘油的脂蛋白顆粒代謝異常，可增加血漿中殘余脂蛋白和小而密的低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）在動脈壁沉積，三酰甘油通過動脈炎癥改變內(nèi)皮細胞功能導致斑塊的脆弱［8-9］。Lee等［10］長期隨訪了5 688 055名40歲以下年輕人血脂水平，結果顯示，三酰甘油水平升高使AMI的風險增加2倍，即使調(diào)整常規(guī)危險因素后，三酰甘油仍是年輕人心血管事件獨立且較強的預測因子。因此，高三酰甘油血癥的血脂代謝異常是導致年輕人早發(fā)AMI的重要風險之一。氧化型低密度脂蛋白（oxidized low-density lipoprotein，ox-LDL）是內(nèi)皮細胞損傷不可忽視的危險因素。Zhang等［11］研究顯示，年齡＜45歲的AMI病人LDL-C異常率為21.6%，其中35歲以下AMI病人有較高的LDL-C水平，然而年輕人知曉率僅為4.2%，且LDL-C水平與年輕AMI病人冠狀動脈病變狹窄嚴重程度呈正相關。因此，提高年輕人對血脂異常風險的重要程度，并進行早期干預是減少年輕人發(fā)生AMI的重要途徑。

1.1.3 血糖異常

糖尿病是心血管疾病公認的危險因素，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷增加，40歲以下的年輕人呈上升趨勢［12］。糖尿病并非年輕人AMI主要的危險因素，然而由于其臨床表現(xiàn)隱匿及對內(nèi)皮細胞的破壞性，糖尿病前期的診斷在年輕AMI病人中十分重要。Mata等［13］通過糖化血紅蛋白（glycated haemoglobin，HbA1c）對45歲以下STEMI病人的血糖狀況進行了評估，結果顯示，HbA1c檢測均使STEMI病人血糖異常檢出率較普通人群高3倍，幾乎每2例年輕STEMI病人中有1例病人有血糖異常的證據(jù)。一項韓國研究對2 502 375名20～39歲年輕人的空腹血糖水平隨訪10年，結果顯示，早發(fā)性糖尿病或前驅(qū)糖尿病可增加冠心病風險和全因死亡率，血糖恢復正常可降低發(fā)病和死亡風險［14］。上述研究說明，血糖紊亂與年輕人心血管疾病發(fā)生風險的關系密切，隨著年輕人AMI發(fā)病率增多，應提高對年輕人及年輕冠心病病人血糖異常的全面篩查和管理。

1.1.4 高血壓

高血壓是心血管疾病的重要危險因素之一，年輕人血壓升高與心血管疾病的發(fā)生密切相關。Lee等［15］對6 424 090名40歲以下的年輕人進行了長期隨訪，結果顯示，血壓正常的年輕人冠心病發(fā)病率最低，血壓分級越高，心血管事件發(fā)生率越高；1級高血壓中，與單純收縮壓或單純舒張壓升高相比，收縮壓和舒張壓均升高，有較高的心血管疾病風險。由此提示，年輕人應進行嚴格地血壓控制，然而年輕人易對長期服藥存在錯誤的認知，產(chǎn)生抵觸心理，導致病人藥物依從性差。相關研究顯示，長期高血壓對血管的病理性損害是不可逆的，即使后期血壓降至最佳水平，仍有腦血管病的風險［16］。因此，應提高年輕人對血壓地有效管理，以減少心血管事件的風險。

1.2 新型危險因素

1.2.1 肥胖

隨著飲食結構的改變及久坐不動的生活方式逐漸增加，年輕人肥胖發(fā)病率逐年上升。肥胖導致動脈粥樣硬化的機制：皮下和內(nèi)臟脂肪組織的增加使大量脂肪酸轉(zhuǎn)移和釋放，分泌的炎性脂肪因子誘導全身炎癥、內(nèi)皮功能障礙、血液高凝和胰島素抵抗，通過交感神經(jīng)激活、脂肪免疫細胞的作用、循環(huán)飽和脂肪酸增加等導致動脈粥樣硬化［17］。Dikaiou等［18］研究了45歲以下女性肥胖和心血管疾病的風險，結果顯示，即使體質(zhì)指數(shù)輕度升高，但AMI風險仍增加4倍。Choi等［19］研究了約260萬例＜40歲的年輕人體質(zhì)指數(shù)與冠心病之間的關系，結果顯示，體重增加和肥胖可增加年輕人冠心病風險，體重減輕可降低冠心病發(fā)生風險。因此，體重管理是減少年輕人早發(fā)AMI的重要途徑。

1.2.2 熬夜晚睡

睡眠是年輕人AMI的新型危險因素。有研究顯示，無論年齡大小，晚睡時間超過24：00或睡眠時長＜6 h可增加AMI風險［20］。另一項關于45歲以下AMI危險因素的研究顯示，熬夜是年輕人冠狀動脈病變分支數(shù)量和冠狀動脈狹窄程度的獨立危險因素，其機制可能是熬夜激活腎素血管緊張素，產(chǎn)生強烈的促炎作用，加快斑塊破裂，通過冠狀動脈收縮、減少血流，不利于巨噬細胞凋亡小體清除，從而增加斑塊、血栓形成風險［21］。熬夜、睡眠不足等問題在年輕人中普遍存在，有助于解釋年輕人早發(fā)AMI的上升趨勢。

1.2.3 精神心理因素

精神心理因素是AMI可改變的危險因素之一，壓力及應激性生活事件可能是AMI發(fā)作的誘因。有研究表明，壓力升高使交感神經(jīng)活動增強，導致白細胞介素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、去甲腎上腺素等促炎劑分泌增加，損害心肌細胞和其他細胞［22］。另一項關于壓力的研究顯示，壓力相關的神經(jīng)生物學活動可增加斑塊不穩(wěn)定性，大腦情緒神經(jīng)活動與造血巨噬細胞活動增強、急性斑塊不穩(wěn)定性密切相關［23］。目前，年輕人常處在各種社會壓力之中，睡眠缺乏、大餐、過勞等均可增加交感神經(jīng)活動及急性斑塊不穩(wěn)定性，且精神心理因素與年輕人AMI預后關系密切。Dreyer等［24］開發(fā)了AMI后1年內(nèi)再入院≥1次的風險模型，結果顯示，中青年AMI后再入院的預測因素與社會心理特征有關，而不是心臟器質(zhì)性的原因。一項關于中青年AMI后急性應激障礙的研究顯示，中青年AMI后抑郁、麻木等應激障礙發(fā)生率約為33.33%，高于老年人［25］。AMI對年輕人是不同程度的創(chuàng)傷性應激事件，因此應關注年輕病人心肌梗死后的心理狀況，對存在心理障礙的病人進行適當治療，減少心肌梗死后的不良事件發(fā)生。

2 不易控制的危險因素

2.1 性別

性別對年輕AMI的影響主要表現(xiàn)在發(fā)病率和嚴重程度的差異。Bandyopadhyay等［26］比較了45歲以下年輕AMI病人的性別差異，結果顯示，男性AMI例數(shù)是女性的2倍以上。年輕人AMI發(fā)病以男性為主，然而女性AMI可能需要更受到關注。與男性相比，女性可能存在治療不足和較差的預后。Alkhouli等［27］研究顯示，女性接受再灌注等侵入性治療的例數(shù)少于男性，與同齡男性相比，45歲以下女性AMI的不良事件發(fā)生率更高。有研究顯示，由于年輕女性AMI病人癥狀不考慮為心臟起源，接受初始治療的時間延長可能與不良預后相關［3］。因此，應加強對年輕男性危險因素的管理，對年輕女性應縮短診治的時間。

2.2 遺傳免疫因素

冠心病家族史是AMI長期存在的獨立危險因素，尤其是發(fā)病年齡越早的病人可能越易受到家族史的影響。Zgheib等［28］研究顯示，45歲以下AMI病人家族史發(fā)生率為56%，45歲以上為37%。因此，有家族史的年輕人必須強化風險因素的管理，采取較一般人群更健康的生活方式。

自身免疫性疾病由于長期的慢性炎癥及免疫失調(diào)可加速動脈粥樣硬化的進程，導致青年AMI發(fā)生。Chen等［29］研究了52 840例45歲以下年輕人類風濕性關節(jié)炎（RA）與心血管疾病風險的關系，結果顯示，RA病人是無RA病人心血管疾病風險的2.35倍，合并高血壓使風險顯著增加。結節(jié)性多動脈炎（PAN）是一種全身壞死性血管炎，Lai等［30］收集了145例PAN的病人，結果顯示，19例病人存在冠狀動脈病變，以多血管病變、狹窄和動脈瘤多見，且冠狀動脈受累的年齡幾乎均小于45歲。因此，年輕人AMI冠狀動脈病變來源不明時自身免疫性疾病可能是原因之一。

3 小結與展望

年輕人AMI不僅與多種傳統(tǒng)危險因素相關，同時有各種新型危險因素參與，由于冠狀動脈粥樣硬化從生命早期就開始，應重視AMI危險因素的管理應從年輕人開始。這些危險因素中，可逆的風險占多數(shù)，因此早期識別和治療有助于降低年輕人AMI的風險。應對合并多種危險因素的年輕人加強教育，以提高對冠狀動脈事件風險的認識，并對已經(jīng)發(fā)生AMI的年輕病人，提供改善二級預防的長期策略。

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（收稿日期：2023-02-03）

（本文編輯薛妮）