摘要 目的：建立急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)模型，并對(duì)其性能進(jìn)行驗(yàn)證，以期為臨床診療提供參考。方法：回顧性收集2017年1月—2022年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院治療的276例AMI合并心源性休克病人，根據(jù)病人院內(nèi)轉(zhuǎn)歸分為死亡組（96例）和存活組（180例）。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)（EMR）收集兩組臨床資料，采用多因素Logistic回歸法分析AMI合并心源性休克病人死亡的危險(xiǎn)因素，并基于篩選的變量構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。采用受試者工作特征（ROC）曲線檢驗(yàn)AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，死亡組年齡＞75歲、高脂血癥、前壁梗死、三支病變血管比例及血肌酐、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、血乳酸、C反應(yīng)蛋白（CRP）、發(fā)病至入院時(shí)間均高于存活組，心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于存活組（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡＞75歲、乳酸＞5 mmol/L、LVEF＜40%、RDW＞16%是AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，TIMI血流3級(jí)是保護(hù)因素。ROC曲線顯示，內(nèi)部驗(yàn)證時(shí)模型識(shí)別AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的ROC曲線下面積（AUC）為0.879，敏感度為85.42%，特異度為76.67%；外部驗(yàn)證時(shí)，AUC為0.839，敏感度為77.50%，特異度為73.68%。結(jié)論：AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)性能強(qiáng)、臨床適應(yīng)度高，可高效地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查和疾病管理。

關(guān)鍵詞 急性心肌梗死；心源性休克；模型；預(yù)測(cè)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.24.017

基金項(xiàng)目 北京市市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，編號(hào)：2021-14-05-076（京）

作者單位 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（北京" 100176），E-mail：23562165@qq.com

引用信息 張曄，孫婷婷，張海峰，等.急性心肌梗死合并心源性休克院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)模型建立與驗(yàn)證［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（24）：4570-4575.

隨著全球經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，以心血管疾病為代表的慢性疾病已成為全球居民死亡的主體，具有較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》概要顯示，我國(guó)現(xiàn)有心血管病病人超過(guò)3.3億人，該病導(dǎo)致的死亡在全因死亡中占比超過(guò)40%，已成為我國(guó)居民死亡的主要原因［1］。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見(jiàn)的心血管疾病之一，也是臨床常見(jiàn)的急危重癥，具有發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、死亡率高等特點(diǎn)，威脅人類的生活質(zhì)量和身體健康［2］。若缺乏及時(shí)、有效的干預(yù)，約10%的AMI病人進(jìn)展為心源性休克，而心源性休克是AMI病人死亡的主要原因［3］。對(duì)AMI合并心源性休克病人，目前有效、應(yīng)用廣泛的治療策略是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）及時(shí)開(kāi)通閉塞的血管，恢復(fù)正常的血流灌注，但可能由于缺血再灌注損傷等原因?qū)е滤劳觯?-5］。針對(duì)此類人群死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的問(wèn)題，通過(guò)可靠的分子標(biāo)志物可早期預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而及時(shí)制定個(gè)體化干預(yù)策略，可有效改善預(yù)后。目前，研究者主要聚焦于探討AMI合并心源性休

克病人死亡的危險(xiǎn)因素，雖然取得了一定進(jìn)展，但研究結(jié)果不一致，單個(gè)危險(xiǎn)因素在疾病進(jìn)展中發(fā)揮的作用常受到限制，難以指導(dǎo)臨床對(duì)疾病進(jìn)行精細(xì)化管理［6-8］。本研究建立AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)模型，并對(duì)其性能進(jìn)行驗(yàn)證，以輔助臨床決策。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性探索研究。選取2017年1月—2022年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院治療的276例AMI合并心源性休克病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀、心電圖、心肌酶等檢查，診斷為AMI合并心源性休克，相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R(shí)［9-10］；均行急診PCI治療；年齡≥60歲；臨床資料齊全，無(wú)明顯缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺栓塞、瓣膜性心臟病、心臟驟停等危及生命的疾病；其他原因?qū)е碌男菘耍婚L(zhǎng)期慢性感染、合并血液系統(tǒng)疾病的病人；肝、腎功能嚴(yán)重障礙的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)（EMR）收集臨床資料，1）人口學(xué)信息：年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥等；2）入院時(shí)特征：血壓、心率、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）；3）病變情況：梗死部位、病變血管支數(shù)、罪犯血管；4）入院后血液學(xué)參數(shù)：心肌酶、血小板、紅細(xì)胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）、總膽紅素、血肌酐、血尿酸、血糖、乳酸、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等；5）治療情況：發(fā)病至入院時(shí)間、門(mén)球時(shí)間（D-to-B時(shí)間）、PCI后心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級(jí)。

1.2.2 研究分組

根據(jù)病人院內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況分為死亡組（96例，34.78%）和存活組（180例，65.22%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)Excel 2013軟件整理后導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸法分析AMI合并心源性休克病人死亡的危險(xiǎn)因素，并基于篩選的變量構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。采用受試者工作特征（ROC）曲線對(duì)預(yù)測(cè)模型識(shí)別AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的區(qū)分度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果以ROC曲線下面積（AUC）表示，其中AUC＞0.8表示區(qū)分度優(yōu)良。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析

死亡組年齡＞75歲、高脂血癥、前壁心肌梗死、三支病變血管比例及血肌酐、RDW、血乳酸、CRP、發(fā)病至入院時(shí)間均高于存活組，TIMI血流分級(jí)、LVEF低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的多因素分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，AMI合并心源性休克病人院內(nèi)轉(zhuǎn)歸為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，進(jìn)一步篩選AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，變量賦值見(jiàn)表2。納入多因素Logistic回歸模型時(shí)，若自變量為連續(xù)變量，均通過(guò)ROC曲線確定臨界值，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為分類變量。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡＞75歲、血乳酸＞5 mmol/L、LVEF＜40%、RDW＞16%是AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，TIMI血流3級(jí)是保護(hù)因素。詳見(jiàn)表3。

2.3 AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)模型

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，建立AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的回歸方程。首先對(duì)該模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，ROC曲線顯示，C-index識(shí)別AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的AUC為0.879［95%CI（0.826，0.931）］，敏感度為85.42%，特異度為76.67%。進(jìn)一步以2015年1月—2016年12月156例AMI合并心源性休克病人（院內(nèi)死亡80例，存活76例）進(jìn)行外部驗(yàn)證，結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)模型識(shí)別AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的AUC為0.839［95%CI（0.786，0.892）］，敏感度為77.50%，特異度為73.68%。詳見(jiàn)圖1。

3 討 論

3.1 AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡現(xiàn)況

AMI是嚴(yán)重的心血管疾病亞型，其發(fā)生原因與高血壓、糖尿病、高脂血癥等導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞損傷、粥樣硬化斑塊形成，進(jìn)而斑塊脫落引起的冠狀動(dòng)脈血管阻塞有關(guān)。我國(guó)人口基數(shù)較大，且處于人口老齡化進(jìn)程，AMI潛在風(fēng)險(xiǎn)人群多，尤其是AMI合并心源性休克病人，若不及時(shí)識(shí)別并進(jìn)行有效干預(yù)，將給國(guó)家和個(gè)人造成極大的醫(yī)療花費(fèi)和疾病負(fù)擔(dān)。PCI是經(jīng)濟(jì)、有效的血管介入手段，給病人帶來(lái)極大的臨床獲益，其有效性已被臨床證實(shí)，并作為Ⅰ類推薦被國(guó)內(nèi)外指南認(rèn)可［5，9］，但仍有相當(dāng)比例的病人面臨死亡風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)2009—2018年1 649所醫(yī)院64 301例AMI并休克病人的研究表明，雖然PCI的應(yīng)用改善了此類人群的預(yù)后，仍有超過(guò)50%的病人死亡［11］。一項(xiàng)針對(duì)一家大型心血管病診療中心連續(xù)7年納入4 400例AMI合并休克病人的診療數(shù)據(jù)研究顯示，整體院內(nèi)死亡率為47.1%（最低30.8%，最高61.9%）［12］。本研究基于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院5年的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)AMI合并休克病人院內(nèi)死亡率為34.78%，與既往研究結(jié)果［13］一致。提示AMI合并休克病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床管理亟待改善。

3.2 AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 年齡

隨著年齡增長(zhǎng)，器官代償能力減弱，老年人是多種慢性疾病的高發(fā)群體，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)，老年人發(fā)生AMI后癥狀異質(zhì)性強(qiáng)，就診率低，極大程度制約了臨床轉(zhuǎn)歸。多中心前瞻性觀察研究（CardShock研究）顯示，隨著年齡增高，AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)以5%的比例逐漸升高［14］。周生輝等［15］研究顯示，年齡＞60歲AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是年齡＜60歲病人的4倍。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，年齡＞75歲是AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2.2 血乳酸

AMI合并心源性休克病人中，由于血流灌注障礙，外周器官缺血缺氧，導(dǎo)致無(wú)氧糖酵解途徑增強(qiáng)，乳酸生成增多，可反映組織缺氧程度及病變嚴(yán)重程度。一項(xiàng)基于IABP-SHOCK Ⅱ試驗(yàn)的心源性休克病人死亡風(fēng)險(xiǎn)篩查工具表明，動(dòng)脈乳酸（入院時(shí)測(cè)定）超過(guò)5 mmol/L可增加近期死亡風(fēng)險(xiǎn)［16-17］。馬婕等［18］針對(duì)AMI合并心源性休克病人的研究結(jié)果顯示，隨著乳酸升高，30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，乳酸聯(lián)合CRP可對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，血乳酸＞5 mmol/L是AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為此類人群病情判斷的輔助指標(biāo)。

3.2.3 LVEF

LVEF是衡量左心室功能的常用指標(biāo)，LVEF降低提示心臟搏出量減少，體循環(huán)功能障礙，組織缺氧?；谟?guó)倫敦一個(gè)三級(jí)心臟中心診療數(shù)據(jù)的回顧性研究表明，LVEF＜40%與心源性休克病人腦卒中損傷有相關(guān)性［19］。一項(xiàng)研究比較了LVEF＜35%組與LVEF≥35%組AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)差異，結(jié)果顯示，LVEF＜35%組是LVEF≥35%組的5倍［20］。Anderson等［21］研究表明，LVEF與心源性休克病人神經(jīng)損傷、器官衰竭發(fā)生率和死亡率呈負(fù)相關(guān)。本研究多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，LVEF＜40%的AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，與既往研究結(jié)果［16］一致。

3.2.4 TIMI血流分級(jí)

TIMI是血流灌注情況的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，心功能分級(jí)越低提示冠狀動(dòng)脈血流灌注越差，其中TIMI血流分級(jí)3級(jí)提示PCI后閉塞的血管恢復(fù)了正常血流。CULPRIT-SHOCK試驗(yàn)亞組分析表明，TIMI血流分級(jí)3級(jí)與AMI合并心源性休克病人30 d死亡率降低相關(guān)［OR＝0.61，95%CI（0.38，0.97）］［22］。Mehta等［23］一項(xiàng)納入4 731例AMI合并心源性休克病人的研究結(jié)果顯示，即與TIMI血流分級(jí)3級(jí)病人相比，TIMI血流分級(jí)0～2級(jí)組接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)、腎功能衰竭、心臟壓塞等風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高。IABP-SHOCK Ⅱ試驗(yàn)結(jié)果顯示，TIMI＜3級(jí)與AMI合并心源性休克病人30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，校正混雜因素后此種相關(guān)性仍存在［17］。本研究進(jìn)一步論證了上述結(jié)論，結(jié)果顯示，TIMI血流分級(jí)3級(jí)是AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的保護(hù)因素。

3.2.5 RDW

RDW是血常規(guī)指標(biāo)，可反映紅細(xì)胞異質(zhì)性。RDW可作為新型炎癥標(biāo)志物。既往研究顯示，RDW與冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)，可預(yù)測(cè)心力衰竭病人死亡風(fēng)險(xiǎn)［24］。一項(xiàng)研究納入3 101例AMI病人并對(duì)其住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，不論是重癥病人還是非重癥病人，RDW均是病人住院死亡率的重要預(yù)測(cè)因子，并可根據(jù)RDW對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層［25］。EXAMINE試驗(yàn)結(jié)果顯示，RDW相對(duì)基線升高16%時(shí)，與非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中或心血管死亡［HR＝1.36，95%CI（1.16，1.61）］、全因死亡［HR＝2.01，95%CI（1.60，2.53）］、非心血管原因死亡［HR＝2.67，95%CI（1.72，4.15）］均有相關(guān)性［26］。本研究單因素分析顯示，死亡組入院時(shí)具有較高的RDW，多因素Logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了RDW與AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的相關(guān)性。分析原因：不管是AMI還是心源性休克時(shí)，均可導(dǎo)致全身組織灌注不足、缺血缺氧性損傷，并激活炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損傷心肌及其他臟器組織［27］。

3.3 預(yù)測(cè)模型

雖然AMI合并心源性休克病人病情兇險(xiǎn)，但臨床表現(xiàn)及預(yù)后的異質(zhì)性較強(qiáng)，根據(jù)死亡風(fēng)險(xiǎn)分層管理有助于對(duì)病人進(jìn)行精細(xì)化管理和精準(zhǔn)化干預(yù)。根據(jù)危險(xiǎn)因素，在死亡高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體識(shí)別中具有一定作用，由于受到干擾因素的影響，準(zhǔn)確性較差，難以早期預(yù)測(cè)和預(yù)防。因此，基于篩選的相關(guān)參數(shù)進(jìn)一步建立預(yù)測(cè)模型十分必要。Tan等［28］基于急診監(jiān)護(hù)病房（eICU）協(xié)作研究數(shù)據(jù)庫(kù)中2 704例病人的年齡、心房顫動(dòng)、RDW等14個(gè)變量構(gòu)建了AMI病人住院期間死亡的諾莫圖，驗(yàn)證該模型對(duì)院內(nèi)死亡個(gè)體具有較好的區(qū)分度（AUC為0.885）。周曉娟等［29］基于多因素Logistic回歸分析篩選的LVEF、血尿酸、肌酐等7個(gè)參數(shù)，建立了AMI病人院內(nèi)發(fā)生心源性休克的預(yù)測(cè)模型，可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員篩查心源性休克高風(fēng)險(xiǎn)人群。

本研究基于多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建了AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)模型，經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證與外部驗(yàn)證，均表明該模型對(duì)此類人群院內(nèi)死亡具有較高的識(shí)別度。理想的預(yù)測(cè)模型不僅具有極高的預(yù)測(cè)能力，并且模型的相關(guān)參數(shù)易獲得、檢測(cè)方便、價(jià)格低、時(shí)效性強(qiáng)。本研究預(yù)測(cè)模型中的5個(gè)參數(shù)分別為年齡、乳酸、LVEF、TIMI及RDW，均方便獲取，無(wú)需特殊儀器，適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4 小 結(jié)

綜上所述，AMI合并心源性休克病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)仍較高，本研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)性能較好，有助于輔助醫(yī)務(wù)人員高效地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查和疾病管理。本研究局限性：1）鑒于回顧性分析的固有局限性，收集的信息均為臨床常用指標(biāo)，可能存在其他影響病人預(yù)后的參數(shù)未納入進(jìn)行分析；2）缺乏其他中心的數(shù)據(jù)對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果外推需謹(jǐn)慎。

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（收稿日期：2023-01-17）

（本文編輯薛妮）