摘要 目的：探討急性缺血性腦卒中（AIS）病人脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）、白細胞介素-33（IL-33）和同型半胱氨酸（Hcy）水平變化及其與頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性、頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）的關系。方法：選取2021年3月—2022年6月我院收治的AIS病人147例作為觀察組，同期于我院行健康體檢者65名作為對照組。根據(jù)超聲檢查結(jié)果將AIS病人分為無斑塊形成組（51例）、斑塊穩(wěn)定組（34例）、斑塊不穩(wěn)定組（62例）；根據(jù)神經(jīng)功能損傷情況將AIS病人分為輕中度組（108例）、重度組（39例）。測定各組血清Lp-PLA2、IL-33、Hcy水平，分析其與AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性、IMT及神經(jīng)功能損傷程度的關系。結(jié)果：觀察組血清Lp-PLA2、Hcy及IMT較對照組升高，且IL-33較對照組降低（P＜0.05）。斑塊不穩(wěn)定組Lp-PLA2、Hcy水平及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均高于無斑塊形成組及斑塊穩(wěn)定組（P＜0.05），IL-33水平低于無斑塊形成組及斑塊穩(wěn)定組（P＜0.05）。重度組Lp-PLA2、Hcy水平均高于輕中度組（P＜0.05），IL-33水平低于輕中度組（P＜0.05）。Pearson相關性分析結(jié)果顯示：血清Lp-PLA2、Hcy水平及NIHSS評分與AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性呈負相關，與IMT呈正相關；IL-33與AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性呈正相關，與IMT呈負相關。血清Lp-PLA2、Hcy水平與NIHSS評分呈正相關，IL-33與NIHSS評分呈負相關。血清Lp-PLA2、IL-33、Hcy水平預測AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性均有較高的效能，其中Lp-PLA2對斑塊穩(wěn)定性的區(qū)分有鑒別價值，約登指數(shù)為0.625，對應的截斷值為265.73 μg/L，ROC曲線下面積（AUC）為0.809，敏感度為75.00%，特異度為87.50%。結(jié)論：AIS病人血清Lp-PLA2及Hcy水平升高，IL-33水平降低，三者與病人頸動脈粥樣斑塊形成、穩(wěn)定性及病情嚴重程度均存在關聯(lián)，在鑒別AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性方面均有較高的效能，其中Lp-PLA2臨床價值較高。

關鍵詞 急性缺血性腦卒中；脂蛋白相關磷脂酶A2；白細胞介素-33；同型半胱氨酸；頸動脈斑塊；頸動脈內(nèi)-中膜厚度

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.24.031

作者單位 四川大學華西廣安醫(yī)院，廣安市人民醫(yī)院（四川廣安" 638000），E-mail：15182013664@163.com

引用信息 龍青，喬芳.AIS病人血清Lp-PLA2、IL-33、Hcy水平變化及其與頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性、IMT的關系［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（24）：4631-4635.

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由多種原因?qū)е履X組織血液供應障礙，造成腦組織和腦細胞缺血缺氧性壞死，進而病人出現(xiàn)以神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，具有發(fā)病率、病死率、致殘率、復發(fā)率高，并發(fā)癥多的特點［1］。動脈粥樣硬化是引起AIS的主要原因，且不穩(wěn)定斑塊破裂和脫落導致的動脈栓塞可能對病人的生命健康造成嚴重威脅，若未得到及時的治療可能導致預后不良和神經(jīng)功能障礙［2］。因此，早期識別AIS病人頸動脈粥樣斑塊是否形成及穩(wěn)定是保證病人得到及時診治的關鍵，對防治AIS有重要的臨床意義。AIS病人是否發(fā)生頸動脈粥樣斑塊多數(shù)通過影像學檢查判斷，目前缺乏判斷AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的高效、敏感、特異性指標［3］，早期識別頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性并采取及時溶栓治療措施有重要的指導價值。既往研究表明，頸動脈粥樣硬化的形成與血管內(nèi)皮功能、炎癥反應密切相關［4］。脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）受炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)，具有強烈的促炎和促進動脈粥樣硬化的作用［5］。同型半胱氨酸（homocyteine，Hcy）升高可抑制內(nèi)皮細胞增生和功能，促進炎性因子的釋放，加重了血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)粥樣斑塊形成［6］。白細胞介素-33（interleukin-33，IL-33）可抑制巨噬細胞泡沫細胞形成，參與動脈粥樣塊形成和硬化［7］。為明確影響AIS頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的相關指標，本研究探討AIS病人Lp-PLA2、IL-33和Hcy水平變化及其與頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性、頸動脈內(nèi)-中膜厚度（intima media thickness，IMT）的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年6月我院收治的AIS病人147例作為觀察組，同期于我院行健康體檢者65名作為對照組。參照《中國急性缺血腦卒中診治指南2018》［8］中關于AIS的診斷標準：急性起??；一側(cè)面部或肢體麻木或無力、語言障礙、流涎等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀；影像學出現(xiàn)責任病灶，或癥狀體征持續(xù)時間＞24 h。納入標準：符合相關診斷標準；腦部CT或MRI排除腦出血。排除標準：非血管性病因；長期抗生素或激素治療；合并腦內(nèi)腫瘤等腦部其他病變；免疫功能障礙或其他感染性疾病。觀察組147例，男92例，女55例；年齡51～74（62.52±10.25）歲。對照組65名，男34名，女31名；年齡50～75（62.89±10.76）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會許可進行。

1.2 方法

1.2.1 血液指標檢測

抽取所有研究對象靜脈血5 mL，經(jīng)抗凝離心處理后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測定血清Lp-PLA2、IL-33及Hcy含量，試劑盒均購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。操作前充分混勻所有試劑，避免出現(xiàn)氣泡影響檢測結(jié)果。室溫放置20 min后從鋁箔袋取出所需板條，根據(jù)待測樣品數(shù)量與標準品的數(shù)量相加選取板條數(shù)。設立標準品孔、待檢樣品控及空白孔，加入已稀釋的標準品50 μL于標準孔，待檢樣品孔先加入待測樣本10 μL，再加入樣本稀釋液40 μL。標準品孔和待檢樣品孔加入辣根過氧化物酶標記的檢測抗體50 μL，用膜封閉反應孔，37 ℃溫箱中溫育60 min。處理凈孔內(nèi)液體，每孔注入洗滌液，振蕩30 s后甩去洗滌液，重復洗滌5次后，吸水紙拍干。每孔加入酶標試劑50 μL反應物，振蕩混勻后在37 ℃溫箱中避光孵育15 min。再次洗滌甩干，重復4次。每孔加入終止液50 μL，在450 nm波長處測定各孔吸光度光值。

1.2.2 頸動脈超聲測量

使用IE33多普勒超聲診斷儀（日本飛利浦），探頭頻率10～12 MHz，主要檢查雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段、顱外動脈等，觀察頸動脈血管管腔結(jié)構(gòu)、形態(tài)，并測量IMT，IMT＜1.0 mm提示內(nèi)膜正常，1.0～1.2 mm提示內(nèi)膜增厚，＞1.2 mm提示斑塊形成。根據(jù)形成斑塊回聲情況分為穩(wěn)定性斑塊及不穩(wěn)定性斑塊［9］。觀察組無斑塊形成病人51例、斑塊穩(wěn)定病人34例、斑塊不穩(wěn)定病人62例。

1.2.3 神經(jīng)功能缺損程度

使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［10］進行神經(jīng)功能缺損程度評估，NIHSS主要包括語言、意識水平、面癱程度等11項條目，滿分42分，評分越高提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴重，NIHSS評分0～14分為輕中度，NIHSS≥15分為重度。觀察組輕中度病人108例，重度病人39例。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。使用受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線評估診斷效能，采用Pearson或Spearman法進行相關性分析。ROC曲線下面積（AUC）分析各因子對AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的鑒別價值、截斷值及敏感度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組和對照組Lp-PLA2、IL-33、Hcy水平及IMT比較

觀察組血清Lp-PLA2、Hcy及IMT高于對照組，且IL-33低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。詳見表1。

2.2 不同頸動脈斑塊AIS病人血清Lp-PLA2、IL-33、Hcy水平及NIHSS評分比較

不同頸動脈斑塊AIS病人血清Lp-PLA2、IL-33、Hcy水平及NIHSS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。斑塊不穩(wěn)定組Lp-PLA2、Hcy水平及NIHSS評分均高于無斑塊形成組及斑塊穩(wěn)定組，IL-33水平低于無斑塊形成組及斑塊穩(wěn)定組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 不同神經(jīng)功能缺損程度AIS病人血清Lp-PLA2、IL-33及Hcy水平比較

重度組Lp-PLA2、Hcy水平均高于輕中度組，IL-33水平低于輕中度組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。詳見表3。

2.4 血清Lp-PLA2、IL-33、Hcy水平及NIHSS評分與AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性、IMT的關系

相關性分析結(jié)果顯示：血清Lp-PLA2、Hcy水平及NIHSS評分與AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性呈負相關，與IMT呈正相關；IL-33與AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性呈正相關，與IMT呈負相關（P＜0.001）。血清Lp-PLA2、Hcy水平與NIHSS評分呈正相關，IL-33與NIHSS評分呈負相關（P＜0.001）。詳見表4。

2.5 血清Lp-PLA2、IL-33、Hcy水平預測AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的臨床價值

ROC曲線結(jié)果顯示，血清Lp-PLA2、IL-33、Hcy水平預測AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性均有較高的效能。Lp-PLA2對斑塊穩(wěn)定性的區(qū)分有鑒別價值，約登指數(shù)為0.625，對應的截斷值為265.73μg/L，AUC為0.809，敏感度為75.00%，特異度為87.50%。詳見表5、圖1。

3 討 論

AIS的治療原則主要是在時間窗內(nèi)給予血管再通治療，頸動脈粥樣斑塊硬化與AIS的進展關系密切［11］，因此及時識別頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性，準確判斷病人是否伴有動脈粥樣斑塊的破裂或脫落是救治的前提，可改善病人預后，降低AIS病死率、致殘率。Lp-PLA2是由淋巴細胞與巨噬細胞合成和分泌的，在炎性介質(zhì)調(diào)控下與氧化卵磷脂結(jié)合生成促炎性物質(zhì)，已證實是冠心病的獨立影響因素［12］。IL-33與特異性功能配體抑癌蛋白2相結(jié)合，從而介導多種生物學反應，其與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展關系密切［13］。Hcy是蛋氨酸代謝過程中重要的中間產(chǎn)物，其異常升高是心腦血管疾病的重要危險因素［14］。推測Lp-PLA2、IL-33和Hcy水平與動脈粥樣斑塊的關系密切，明確其與斑塊形成及穩(wěn)定性的關系對AIS的早期診治有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，AIS病人血清Lp-PLA2、Hcy水平及IMT較健康體檢者升高，且IL-33降低；粥樣斑塊不穩(wěn)定病人Lp-PLA2、Hcy水平及NIHSS評分高于斑塊穩(wěn)定病人，且IL-33低于斑塊穩(wěn)定病人。提示Lp-PLA2、Hcy及IL-33可能參與AIS病人頸動脈粥樣斑塊的發(fā)生和發(fā)展。IMT可評估病人是否發(fā)生頸動脈血管內(nèi)膜增厚及斑塊形成情況，有研究顯示，其與AIS病人病情嚴重程度密切相關［15］。Lp-PLA2是一種炎性標志物，可水解氧化型低密度脂蛋白，進而生成游離性氧化脂肪酸和溶血卵磷脂，損傷血管內(nèi)皮功能，也可通過單核細胞的聚集和分化等途徑促進粥樣斑塊的形成［16］。IL-33通過減少巨噬細胞對乙酰化低密度脂蛋白等的攝取，促進膽固醇發(fā)生外流，進而抑制巨噬細胞源性泡沫細胞生成，發(fā)揮阻礙動脈粥樣硬化的作用［17］。Hcy升高使血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生凋亡，導致大量的氧自由基生成，生成和釋放大量炎性因子，進一步加重炎癥反應和血管內(nèi)皮損傷，促進病人動脈粥樣斑塊形成［18］。因此，AIS動脈粥樣斑塊形成病人Lp-PLA2和Hcy水平升高、IL-33降低，且斑塊不穩(wěn)定病人Lp-PLA2和Hcy水平升高，IL-33水平降低。

本研究結(jié)果顯示，血清Lp-PLA2、Hcy與AIS頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性呈負相關，與IMT呈正相關；IL-33與斑塊穩(wěn)定性呈正相關，與IMT呈負相關。提示Lp-PLA2和Hcy升高與頸動脈斑塊形成有關，可破壞頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性；IL-33下調(diào)可影響斑塊形成及穩(wěn)定性。分析原因為Lp-PLA2可生成游離的氧化卵磷脂損傷血管內(nèi)皮，并促進巨噬細胞形成，巨噬細胞吞噬氧化型低密度脂蛋白，進而生成泡沫細胞，在血管內(nèi)形成粥樣斑塊。隨著炎癥加劇和Lp-PLA2升高，影響斑塊的穩(wěn)定性，在炎性遞質(zhì)作用下，AIS動脈粥樣斑塊脆弱，進而發(fā)生破裂或脫落。IL-33是白細胞介素的一種，具有多種生物活性，通過調(diào)控1型輔助性T淋巴細胞（T-helper lymphocyte type-1，Th1）和2型輔助性T淋巴細胞（T-helper lymphocyte type-2，Th2）免疫反應的平衡，進而抑制巨噬細胞、泡沫細胞生成，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的作用［19］。隨著AIS進一步發(fā)展，血管內(nèi)炎癥細胞大量分泌，使內(nèi)皮細胞產(chǎn)生脫落形成大量斑塊，Th1/Th2免疫應答失衡，IL-33表達下調(diào)，機體抗斑塊硬化效應減弱，斑塊穩(wěn)定性下降。Hcy水平升高引起血管內(nèi)皮細胞凋亡，大量氧自由基生成，進而抑制內(nèi)皮細胞再生，導致炎性因子大量釋放，加重血管內(nèi)皮損傷，促進血小板聚集，血管內(nèi)平滑肌增生，IL-33降低內(nèi)皮細胞的破壞嚴重，影響血管內(nèi)斑塊穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)功能缺損嚴重的病人Lp-PLA2、Hcy水平越高，IL-33水平越低，進一步證實了Lp-PLA2、Hcy水平及IL-33與病人神經(jīng)功能缺損程度密切相關，考慮上述指標可加重病人頸動脈粥樣硬化和神經(jīng)功能受損程度。

本研究結(jié)果顯示，血清Lp-PLA2、IL-33及Hcy水平預測AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線分析表明，Lp-PLA2預測AIS頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的臨床價值更高，根據(jù)AIS病人Lp-PLA2水平可判斷斑塊的穩(wěn)定性。分析原因為Lp-PLA2在血管內(nèi)表達，主要在大量脂質(zhì)聚集、細胞壞死、炎性細胞浸潤及鈣化的斑塊位置，隨著Lp-PLA2表達的升高，可產(chǎn)生黏附因子和細胞因子，促進巨噬細胞源性泡沫細胞的生成，從而聚集形成斑塊，斑塊可釋放蛋白酶，降解纖維帽平滑肌細胞及膠原基質(zhì)，促使斑塊變性破裂［20-21］。Lp-PLA2水平升高可加重斑塊不穩(wěn)定性，通過介導炎性介質(zhì)通路，促進相互作用，進一步加重缺血性損傷，與動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性關系密切。Lp-PLA2指導斑塊穩(wěn)定性效能更高。

綜上所述，AIS頸動脈粥樣斑塊形成病人Lp-PLA2及Hcy水平升高，IL-33水平降低，三者均與病人病情嚴重程度有關，且Lp-PLA2指導鑒別AIS病人頸動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性效能較高，可指導臨床診治。

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（收稿日期：2023-01-06）

（本文編輯薛妮）