崔冬梅，周麗芳，2，梁馨苓，3，宋利，鐘咪，趙立艷，全梓林，陳迎歸，2，孫春艷，2，趙宜娜，4，符霞，2，4

護理人員配置是醫(yī)療機構(gòu)人力資源的重要組成部分，護士短缺及其配置不合理影響護理質(zhì)量和患者安全[1]。近年來，隨著我國醫(yī)保政策的普及和醫(yī)療診斷技術(shù)的不斷提高，血液透析患者數(shù)量逐年遞增，截至2019年，維持性血液透析患者已經(jīng)超過63萬例，全國共有6 363所血液透析室(中心)[2]，血液透析中心數(shù)量和規(guī)模不斷擴大，對護士的需求量也隨之增大，護理人力供給困難。此外，文獻報道，護士離職率較高(2.15%～10%[3-4])，進一步加重人力配置不足問題。因此，探討當(dāng)前血液透析室護理人力配置情況尤為重要。既往研究對血液透析室資源配置的現(xiàn)狀及特點進行報道[5-6]，但沒有關(guān)注患者與護士比例的配置以及每個治療班次的護理人力使用情況。筆者對我國血液透析護理人力資源配置及使用情況進行調(diào)查分析，旨為完善相關(guān)管理政策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 2019年7～8月采用方便抽樣法對我國血液透析護士進行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備血液透析護士上崗資質(zhì)(即在三級醫(yī)院接受血液凈化護理專業(yè)培訓(xùn)3個月及以上并通過考核)；②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①所在血液透析室開設(shè)連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)業(yè)務(wù)(因《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》[7]規(guī)定，開展CRRT的血液透析室，每臺機器至少配置1～2名專職護士)；②所在血液透析室尚處于試運營階段。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 自行設(shè)計調(diào)查問卷，包括一般資料(性別、年齡、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、月收入、學(xué)歷、聘任方式、職稱、護齡)、醫(yī)院情況(醫(yī)院所在地區(qū)、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級)和血液透析室相關(guān)情況(月透析例次、開設(shè)班次、維持性血液透析患者例數(shù)、護士人數(shù)、血液透析機臺數(shù))3部分，其中血液透析室相關(guān)情況僅護士長填寫。

1.2.2調(diào)查方法 通過問卷星平臺制作在線調(diào)查問卷，借助中華護理學(xué)會血液凈化護理專業(yè)委員會各省市專業(yè)委員發(fā)到各單位的血液透析護士群進行填寫。問卷設(shè)置每臺設(shè)備只能提交1次，避免重復(fù)作答。采用EpiData3.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理及雙人校驗，剔除出現(xiàn)下列情況的問卷：①填寫不完整；②存在明顯邏輯問題；③所在血液透析室未設(shè)置護士長或護士長未參與本次調(diào)查。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗及l(fā)ogistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1血液透析室護士一般資料和配置情況 本研究共調(diào)查31個省/直轄市/自治區(qū)1 208所血液透析室，其中三級醫(yī)院326所(27.0%)，二級醫(yī)院799所(66.1%)，一級醫(yī)院48所(4.0%)，獨立透析中心35所(2.9%)。每10例患者配備護士人數(shù)≥1的醫(yī)院861所(71.3%)，<1的醫(yī)院347所(28.7%)。每名護士每班次負(fù)責(zé)機器臺數(shù)≤5的醫(yī)院753所(62.3%)，>5的醫(yī)院455所(37.7%)。本研究共調(diào)查4 712名血液透析護士，男221人，女4 491人；年齡19～60(39.75±6.59)歲；護齡1～41年，中位數(shù)11年；血液透析護齡1～36年，中位數(shù)8年。未婚823人，已婚3 779人，離異或喪偶110人；無子女1 111人，1個子女2 350人，≥2個子女1 251人；第一學(xué)歷為中專2 694人，大專1 513人，本科497人，碩士及以上8人；最高學(xué)歷為中專168人，大專1 452人，本科3 068人，碩士及以上24人；最高學(xué)位無3 839人，學(xué)士850人，碩士及以上23人；職稱護士841人，護師1 737人，主管護師1 720人，副主任護師及以上414人；職務(wù)無3 029人，護理組長329人，副護士長/護士長1 354人；月收入<5 000元2 358人，5 000～元1 911人，10 000～元355人，≥15 000元88人；正式在編2 086人，合同制2 626人。

2.2血液透析室人力資源配置影響因素分析

本研究將每10例患者配備護士人數(shù)(護士總?cè)藬?shù)÷患者總?cè)藬?shù)×10)≥1和<1作為血液透析室護理人力配置的絕對指標(biāo)，每名護士每班次負(fù)責(zé)機器臺數(shù)(平均每日血液透析機臺數(shù)×治療班次÷護士人數(shù))≤5和>5作為人力配置的相對指標(biāo)。

2.2.1血液透析室護理人力配置絕對指標(biāo)影響因素分析 單因素分析顯示，不同月透析例次、開設(shè)班次、醫(yī)院等級、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院所處地區(qū)和每名護士每班負(fù)責(zé)機器臺數(shù)的醫(yī)院，護理人力配置絕對指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，見表1。進一步以每10例患者配備護士人數(shù)是否≥1為因變量(≥1人=0，<1人=1)，以表1的變量為自變量進行二元logistic回歸分析，結(jié)果見表2。

表1 不同特征醫(yī)院血液透析護理人力配置絕對指標(biāo)比較

表2 血液透析護理人力配置絕對指標(biāo)影響因素二元logistic回歸分析結(jié)果

2.2.2血液透析室護理人力配置相對指標(biāo)影響因素分析 不同特征醫(yī)院血液透析室護理人力配置相對指標(biāo)比較，見表3。進一步以每名護士每班次負(fù)責(zé)機器臺數(shù)為因變量(≤5臺=0，>5臺=1)，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，每10例患者配備護士人數(shù)、月透析例次進入方程，見表4。

表3 不同特征醫(yī)院血液透析護理人力配置相對指標(biāo)比較

表4 血液透析室護理人力配置相對指標(biāo)影響因素二元logistic回歸分析

3 討論

3.1我國血液透析室護士人力結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀 護士人力結(jié)構(gòu)是指在醫(yī)療機構(gòu)中，不同能力級別護士在全部注冊護士中所占比例，一般用工作年限、學(xué)歷和技術(shù)職稱3個維度來衡量護士的能力級別[8]。本研究顯示，我國血液透析護士護齡中位數(shù)為11年，血液透析護齡中位數(shù)為8年。第一學(xué)歷為中專的護士占57.2%，大專占32.1%，本科及以上占10.7%，最高學(xué)歷為本科及以上占65.6%，大專占30.8%，中專占3.6%。世界衛(wèi)生組織指出，合格的21世紀(jì)護士必須經(jīng)歷12年基礎(chǔ)教育后，再經(jīng)過4年護理本科學(xué)習(xí)并獲得學(xué)士學(xué)位[9]。我國血液透析護士僅10.7%(第一學(xué)歷本科及以上)滿足該要求，即使經(jīng)過繼續(xù)教育仍有34.4%護士為大專及以下學(xué)歷。初級、中級、高級職稱的比例為54.7∶36.5∶8.8，可見我國血液透析護理人力結(jié)構(gòu)以低年資、低學(xué)歷、低職稱護士為主體，與李靜等[5]研究結(jié)果相同。提示管理者應(yīng)重視及鼓勵護士接受繼續(xù)教育，為其提供更多的學(xué)習(xí)機會以提升學(xué)歷和專業(yè)知識，從而提升綜合能力。

3.2我國血液透析室護士人力配置情況 血液透析護理具有?？菩詮?、風(fēng)險性高等特點，護士負(fù)責(zé)患者治療過程中的全程監(jiān)護和護理操作?！堆簝艋瘶?biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》[7]規(guī)定：每名護士最多同時負(fù)責(zé)5～6臺透析機操作及觀察。《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2020年版)(征求意見稿)》[10]規(guī)定：每名護士每班次負(fù)責(zé)治療和護理的患者數(shù)量不超過5例。同時，兩個版本標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程均規(guī)定，對于維持性血液透析患者每周透析時間至少10 h，即患者每次治療時間3.5～4.0 h，透析頻率應(yīng)≥3次/周。若10臺機器規(guī)模的血液透析中心每日開設(shè)2班，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程需要配置4名護士，工作量可核算為：每月患者數(shù)量40例÷4=10例患者/(護士·月)。即不考慮病假、產(chǎn)假和年假等特殊需求的情況下，每10例患者需要配置至少1名護士才能完成基本透析治療需求，反映血液透析室護士人力配置的絕對數(shù)情況。而每班每名護士護理患者數(shù)量可反映護士人力配置的相對數(shù)量情況。本研究顯示，每10例患者配備護士人數(shù)≥1的血液透析室有861所(71.3%)，<1的醫(yī)院有347所(28.7%)；每名護士每班次負(fù)責(zé)機器臺數(shù)≤5的有753所(62.3%)，>5的醫(yī)院有455所(37.7%)。提示血液透析護士人力相對不足的現(xiàn)象較為多見，說明即使每10例患者配備護士人數(shù)≥1，即護士配置充足時，也可能存在每班次護理患者數(shù)量超標(biāo)的情況。護理管理者應(yīng)根據(jù)維持性血液透析患者例數(shù)積極主動爭取合理配置護理人力，確保每10例患者配置護士人數(shù)≥1，人力配置一時無法補足時，為了確保透析質(zhì)量與安全應(yīng)保證每個治療班次的護理人力配置。

3.3影響我國血液透析室護士配置的主要因素 本研究顯示，地區(qū)、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級、月透析例次、每名護士每班次負(fù)責(zé)機器臺數(shù)是影響護士配置絕對不足的主要因素。究其原因，我國東部地區(qū)主要以沿海經(jīng)濟發(fā)達省份為主，西部地區(qū)則地廣人稀且經(jīng)濟相對欠發(fā)達，因此東部地區(qū)對護士的吸引較大，護士配置較充足，中部次之；我國公立醫(yī)院較民營醫(yī)院管理更為完善，在民眾心目中更具威望，使公立醫(yī)院患者過于集中，致使護士配置不足較為多見；月透析例次越多的血液透析中心護士配置相對越不足可能是近年來血液透析患者呈現(xiàn)井噴式增長，部分血液透析中心迅速擴大規(guī)模時護士的配置沒有同步跟上所致。當(dāng)每名護士每班次負(fù)責(zé)機器臺數(shù)>5時，可以更多地節(jié)省護理人力和用工成本，但管理者容易忽略護理患者人數(shù)超標(biāo)帶來的安全隱患風(fēng)險以及護士超負(fù)荷工作造成的職業(yè)倦怠[11-13]等身心傷害。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)月透析例次不僅是影響護士配置絕對不足的主要因素，也是影響護士配置相對不足的主要因素。月透析例次是最能反映血液透析室護理實際工作量的指標(biāo)。以每名護士每班負(fù)責(zé)5例患者約需5.5 h為例，每名護士每月全勤可以提供的工作量(40 h/周，8 h/d)計算公式為：5(每班5.5 h護理患者數(shù)量)×22(工作日/月)+[2.5(每日剩余工作時數(shù))×22÷5.5]×5=160人次/(月·護士)，160÷12(每例患者每月透析次數(shù))=13例患者/(護士·月)。實際工作中，護士還需承擔(dān)技師、文員、清潔工、患者教育等工作，還需要考慮病假、事假、年假等假期。因此，當(dāng)每10例患者配置護士人數(shù)>1時，才能保證每班次護理人力，從而進一步保障護士和患者的切身利益。

4 小結(jié)

我國血液透析護理人力資源配置總量不足，且存在地區(qū)、規(guī)模、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級、每10例患者配置護士人數(shù)、每班護理工作量之間的差異。建議相關(guān)部門以每班護士工作量、護患比、月透析例次等因素綜合考慮制定更符合我國實際情況的衛(wèi)生政策，同時強化貫徹落實力度，優(yōu)化護理人力資源配置，以滿足日益增長的護理服務(wù)需求。本研究還存在一定的局限性，沒有對每班次的具體工作量進行核算，且未考慮醫(yī)生、工程師和工勤人員的配置不足對護理工作的影響，下一步將擴大調(diào)研范疇并完善相關(guān)人力測評和管理體系，為合理配置及管理血液透析護士提供更為充分的依據(jù)。