趙娜 趙絳波 姜建芳 潘煥煥 郭金冉 葛艷娜 聶芳潔 陳婭

[摘要]目的：探討情景模擬教學(xué)在整形美容臨床本科實(shí)習(xí)中的應(yīng)用。方法：選取2018年1月-2019年1月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的臨床本科學(xué)生60名為研究對(duì)象，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用傳統(tǒng)理論教學(xué)+案例教學(xué)法+情景模擬教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)理論教學(xué)+案例教學(xué)法。教學(xué)完成后兩組均參加理論考試、技能考試及問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考試成績(jī)及技能考試成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組臨床理論知識(shí)、臨床技能水平、臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、咨詢溝通能力五個(gè)方面評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：情景模擬教學(xué)方法能提高臨床實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床能力，有利于實(shí)習(xí)生掌握臨床技能，培養(yǎng)臨床思維能力。

[關(guān)鍵詞]臨床實(shí)習(xí)生;傳統(tǒng)理論教學(xué);案例教學(xué)法;情景模擬教學(xué);臨床技能水平;咨詢溝通能力

[中圖分類號(hào)]G424? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）09-0155-03

Application of Scenario Simulation Teaching in Clinical Practice Teaching of Plastic Surgery and Cosmetology

ZHAO Na，ZHAO Jiang-bo，JIANG Jian-fang，PAN Huan-huan，GUO Jin-ran，GE Yan-na，

NIE Fang-jie，CHEN Ya

（The First Affiliated Hospital of Henan University of CM，the First Clinical Medical College of Henan University of Chinese Medicine Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract： Objective? To discuss the application of scenario simulation teaching during the clinical undergraduate practice in plastic surgery.? Methods? 60 clinical undergraduates were randomly divided into two groups， worked as interns in the First Affiliated Hospital of Henan University of CM from January 2018 to January 2019. The Lecture-based learning （LBL） teaching with Case-based teaching （CBT） mode was used in control group （30 students）， and the LBL-CBT with Scenario simulation teaching （SST） mode was used in the experimental group （another 30 students）. After the course， both of the groups participated in the theory examination， skill examination and questionnaire. Results? The theoretical and skill scores of the experimental group were significantly higher than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The clinical theoretical knowledge， clinical skills， clinical thinking ability， autonomous learning ability and consultation and communication ability of the experimental group were better than those of the control group（P<0.05）. Conclusion? Scenario simulation teaching method can improve the clinical ability of students， which is helpful for interns to master clinical skills and cultivate clinical thinking ability.

Key words： clinical intern; Lecture-based learning（LBL）; Case-based teaching（CBT）; Scenario simulation teaching（SST）; clinical skill level; consultation and communication ability

整形美容行業(yè)最近10年來(lái)有了飛躍式的發(fā)展，越來(lái)越多的實(shí)習(xí)醫(yī)師主動(dòng)要求到整形美容科實(shí)習(xí)，對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生來(lái)說(shuō)如何快速理論聯(lián)系實(shí)踐具體運(yùn)用于臨床，才是他們需要的根本，也即怎么將整形美容專業(yè)知識(shí)有系統(tǒng)有邏輯地傳遞給學(xué)生，怎么將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際應(yīng)用，才是最優(yōu)化的教學(xué)方法，本次嘗試將傳統(tǒng)理論教學(xué)（Lecture-based learning，LBL）+案例教學(xué)法（Case-based teaching，CBT）+聯(lián)合情景模擬教學(xué)（Scenario simulation teaching，SST）教學(xué)方法應(yīng)用于臨床帶教。

1? 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象：選取2018年1月-2019年1月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的臨床本科學(xué)生60名為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30名。男女比例相同，年齡比無(wú)差異，對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授教學(xué)方法+案例教學(xué)法（LBL+CBT），實(shí)驗(yàn)組采用傳統(tǒng)講授教學(xué)+案例教學(xué)法+情景模擬教學(xué)相結(jié)合的方法（LBL+CBT+SST）。

1.2 研究方法

1.2.1 課程內(nèi)容：首先選取具備較高帶教積極性的老師，選擇主治工作1年以上的臨床一線醫(yī)生，同時(shí)具備豐富的臨床咨詢經(jīng)驗(yàn)及帶教經(jīng)驗(yàn)。對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組相同理論課程內(nèi)容由同一位老師講授。所選理論課程內(nèi)容主要包括常見(jiàn)美容外科、微創(chuàng)美容、美容皮膚和美容中醫(yī)四大版塊，課程內(nèi)容如下：

美容外科：美容外科基礎(chǔ)理論，眼部美學(xué)及美容手術(shù)，鼻部美學(xué)美容手術(shù)，面部輪廓美學(xué)及美容手術(shù)，體形美學(xué)及雕塑手術(shù);

微創(chuàng)美容：肉毒毒素的臨床應(yīng)用，透明質(zhì)酸的臨床應(yīng)用，其他注射美容技術(shù);

美容皮膚：皮膚、激光基礎(chǔ)理論知識(shí)，色素性疾病的激光治療，血管性疾病的激光治療;

美容中醫(yī)：中藥外治美容技術(shù)，針灸美容技術(shù)。

1.2.2 課程安排：對(duì)照組：第1周～7周理論學(xué)習(xí)（LBL+CBT），第8周考試。實(shí)驗(yàn)組：第1周～4周理論學(xué)習(xí)（LBL+CBT），第5周～7周SST，第8周考試。

1.2.2.1 對(duì)照組：以授課教師為主導(dǎo)，采用LBL+CBT。每次課程內(nèi)容提前3d，老師將本次課程內(nèi)容的案例圖片（1～3例）+病歷發(fā)到小組微信群中，小組任選1例，并提出相關(guān)問(wèn)題為學(xué)生課堂討論發(fā)言準(zhǔn)備?？傮w授課時(shí)間為7周，每周授課2次，每次授課時(shí)間90min。課堂內(nèi)容分3步：

1）LBL教學(xué)：老師全面系統(tǒng)地講解專業(yè)課知識(shí)，采用PPT結(jié)合大量圖片的方式傳授給學(xué)生;

2）CBT教學(xué)：小組討論后針對(duì)老師課前發(fā)的典型案例結(jié)合所學(xué)理論知識(shí)選取1個(gè)組員，對(duì)案例進(jìn)行診斷、美學(xué)分析、治療方案、治療注意事項(xiàng)等;

①設(shè)計(jì)選擇案例，應(yīng)典型、常見(jiàn)、非復(fù)雜、易理解、針對(duì)性強(qiáng)，具有臨床實(shí)踐的可重復(fù)性，并完整闡述一個(gè)問(wèn)題，合理引入教學(xué)后，可以更好理論聯(lián)系實(shí)際。如美容外科學(xué)中的“重瞼手術(shù)”的適應(yīng)證（單瞼、單瞼伴臃腫上瞼;單瞼伴內(nèi)眥贅皮;松馳型眼瞼、輕度上瞼下垂）及手術(shù)選擇等;

②課前1～3d把案例圖片發(fā)到各個(gè)小組，小組成員為了更好完成討論發(fā)言，可以根據(jù)需要查閱文獻(xiàn)，可以自行復(fù)習(xí)專業(yè)知識(shí)，也可以提前展開(kāi)小組討論。這個(gè)準(zhǔn)備過(guò)程，既有新知識(shí)（專業(yè)知識(shí)查新+數(shù)據(jù)庫(kù)使用+發(fā)言技巧及完善）的主動(dòng)拓展，又對(duì)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行再次鞏固，鼓勵(lì)提前小組討論，并選拔組內(nèi)發(fā)言最佳的學(xué)生進(jìn)行課堂展示并根據(jù)展示次數(shù)給與予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，這就極大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣（表現(xiàn)自我的機(jī)會(huì)）及主動(dòng)性。

3）教師針對(duì)此次課程理論內(nèi)容進(jìn)行回顧，針對(duì)小組討論后的案例分析進(jìn)行歸納、梳理、總結(jié)，以保證此次課程理論知識(shí)的連續(xù)性和系統(tǒng)性。

1.2.2.2 實(shí)驗(yàn)組：采用LBL+CBT+SST進(jìn)行教學(xué)。LBL+CBT教學(xué)同對(duì)照組，每周授課2～3次，每次授課時(shí)間90～120min。

情景模擬教學(xué)主要是模擬臨床醫(yī)師向就醫(yī)者問(wèn)診溝通的過(guò)程（問(wèn)診內(nèi)容包括診斷、美學(xué)分析、治療方案、治療前后注意事項(xiàng)等），學(xué)生模擬角色：即醫(yī)師和就醫(yī)者。課前準(zhǔn)備：每節(jié)課課前3d教師提出本次情景模擬的主題，學(xué)生課前分組，并選出組長(zhǎng)，由小組組長(zhǎng)組織學(xué)生協(xié)調(diào)分配模擬角色，根據(jù)模擬主題準(zhǔn)備。課堂教學(xué)：分組學(xué)生進(jìn)行模擬情景展示，整個(gè)展示過(guò)程教師要適時(shí)引導(dǎo)，以保證學(xué)生順利完成，同時(shí)啟迪學(xué)生主體創(chuàng)造性;每次情景模擬教學(xué)由帶教老師根據(jù)模擬過(guò)程中出現(xiàn)的不足和問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)，最后學(xué)生組內(nèi)討論并小結(jié)。

1.3 教學(xué)評(píng)價(jià)方法：教學(xué)方法評(píng)價(jià)分理論知識(shí)、技能操作（病歷書(shū)寫(xiě)、容貌美學(xué)分析、治療方案）及問(wèn)卷調(diào)查三種形式進(jìn)行評(píng)估。理論知識(shí)100分，技能操作100分，問(wèn)卷調(diào)查主要從提高臨床理論知識(shí)、提高臨床技能水平、提高臨床思維能力、提高咨詢溝通能力、提高自主學(xué)習(xí)能力五方面，進(jìn)一步了解學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料描述采用（x?±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間差異比較采用四格表確切概率法，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組理論考試成績(jī)比較：實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.110，P=0.029<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組技能考試成績(jī)比較：實(shí)驗(yàn)組三項(xiàng)技能成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較：結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組各方面評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

傳統(tǒng)講授式教學(xué)法（Lecture-based learning，LBL）是以教師為主體，以講課為中心，采取大班全程灌輸式教學(xué)。整形美容科實(shí)習(xí)生前期并未系統(tǒng)接觸過(guò)美容專業(yè)知識(shí)，LBL可以讓學(xué)生對(duì)于專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)更系統(tǒng)和完整，授課同時(shí)結(jié)合大量的臨床實(shí)例圖片，視頻等資源，既提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣又幫助其理解知識(shí)重難點(diǎn)，但LBL會(huì)導(dǎo)致學(xué)生過(guò)分依賴教師，缺乏創(chuàng)造性和學(xué)習(xí)主動(dòng)性，在醫(yī)學(xué)教育中，有很多學(xué)者一直在嘗試不同教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式的聯(lián)合，以滿足其臨床教學(xué)需求[1-2]，鑒于醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，學(xué)生確實(shí)需要專業(yè)教師實(shí)施系統(tǒng)完整的專業(yè)知識(shí)講授，醫(yī)學(xué)美容專業(yè)是個(gè)新型學(xué)科，本科學(xué)生在校期間專業(yè)知識(shí)涉獵較少，如果直接接觸臨床專業(yè)，會(huì)導(dǎo)致部分學(xué)生專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)不牢固，所以這也是本次無(wú)論對(duì)照組還是實(shí)驗(yàn)組均要進(jìn)行LBL教學(xué)的根本原因，要在學(xué)生學(xué)習(xí)之初給以一個(gè)正確認(rèn)知，很多學(xué)者也發(fā)表了不同醫(yī)學(xué)專業(yè)CBL與其他教學(xué)模式聯(lián)合的優(yōu)越性[1-6]。

案例教學(xué)法（Case-based teaching，CBT）是“以學(xué)生為中心，以案例為基礎(chǔ)，通過(guò)案例分析，將理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題”的教學(xué)方法，是對(duì)LBL的一種有益補(bǔ)充，因?yàn)閷W(xué)生課堂中需要討論分析解決與案例相關(guān)的問(wèn)題，課下要主動(dòng)去查閱與案例相關(guān)的視頻、圖片及資料，無(wú)形中提高了解決問(wèn)題的能力，與此同時(shí)在課堂中吸取教師的講解，對(duì)知識(shí)的內(nèi)涵有更深刻的理解。另外，鼓勵(lì)提前小組討論，并選拔組內(nèi)發(fā)言最佳的學(xué)生進(jìn)行課堂展示并根據(jù)每個(gè)學(xué)生展示次數(shù)給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，這就極大提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣（表現(xiàn)自我的機(jī)會(huì)）及主動(dòng)性，總體來(lái)講，案例教學(xué)法，更注重學(xué)生臨床思維的拓展和臨床分析總結(jié)能力的培養(yǎng)，但此類教學(xué)模式對(duì)學(xué)生有一定理論知識(shí)的要求，教學(xué)設(shè)計(jì)中提前1～3d將案例告知各個(gè)小組并且有獎(jiǎng)勵(lì)措施，盡量保證每個(gè)學(xué)生參與受益，此方法也得到很多學(xué)者在臨床教學(xué)中的很好應(yīng)用[5，7-11]。但單純的聽(tīng)、討論，跟真實(shí)情景的體驗(yàn)還是有很大差距，理論知識(shí)要更好應(yīng)用于實(shí)踐，因此引入情景模擬教學(xué)法水到渠成，這也是學(xué)生和教師對(duì)于教學(xué)實(shí)施效果的雙重需求。情景模擬教學(xué)法具有仿真性、參與性、實(shí)踐性、針對(duì)性和趣味性等特點(diǎn)，學(xué)生在真實(shí)的模擬情境中可以感受、體驗(yàn)角色所引出的問(wèn)題，運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)及自身應(yīng)變，充分發(fā)揮、創(chuàng)造，與此同時(shí)，學(xué)習(xí)模仿角色扮演優(yōu)異的學(xué)生，每個(gè)體驗(yàn)的環(huán)節(jié)、自身的優(yōu)勢(shì)和薄弱環(huán)節(jié)將記憶深刻，為了下一次的角色扮演，課下學(xué)生會(huì)主動(dòng)尋求提高的途徑，交流、查閱文獻(xiàn)這種良好的主動(dòng)的學(xué)習(xí)習(xí)慣逐漸養(yǎng)成。在李忠朋等的研究中也發(fā)現(xiàn)情景模擬教學(xué)，學(xué)生的判斷力、應(yīng)變能力得到了很好的鍛煉，也提高了學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[12]。另外，還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，理論知識(shí)在情景模擬實(shí)踐中的重新架構(gòu)、再現(xiàn)及二次組織，通過(guò)語(yǔ)言溝通的方式輸出，使得學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)理解更透徹，記憶更深刻，尤其是參與角色扮演的學(xué)生，這種主觀體感會(huì)更顯著，這也是學(xué)生自我評(píng)價(jià)五項(xiàng)評(píng)分均較高的重要因素之一。不少學(xué)者，也是肯定了情景模擬教學(xué)在臨床教學(xué)應(yīng)用的可行性[13-15]。

在教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)三種教學(xué)方法不是獨(dú)立存在，而是相互滲透，其中教師的講授無(wú)處不在，而在情景模擬教學(xué)中是基于案例為基礎(chǔ)進(jìn)行角色扮演，也即案例教學(xué)和情景模擬的融合，依據(jù)案例創(chuàng)設(shè)的實(shí)踐情景，學(xué)生去分析、創(chuàng)造及解決，在問(wèn)卷調(diào)查中也體現(xiàn)出了差異性。無(wú)論是案例教學(xué)還是情景模擬教學(xué)，筆者認(rèn)為是不能完全取代傳統(tǒng)的理論講授，因?yàn)閷W(xué)生只能在完全理解專業(yè)知識(shí)的前提下，才能充分參與案例討論，充分演繹情景模擬所賦予的角色，從而達(dá)到教學(xué)目的。

在日益緊張的醫(yī)患關(guān)系下，良好的溝通可以有效減少和避免醫(yī)患矛盾，所以對(duì)于臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的培訓(xùn)不能僅僅局限于臨床知識(shí)和臨床技能，而忽視了社會(huì)、環(huán)境和心理因素在醫(yī)療過(guò)程中的作用[16]。為了提高實(shí)習(xí)醫(yī)生溝通能力，結(jié)合美容行業(yè)自身特點(diǎn)，LBL教學(xué)的最后一個(gè)課程內(nèi)容是《美容禮儀及咨詢溝通技巧》，課程中教師會(huì)全面演示現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)診溝通流程，給學(xué)生初步印象，為接下來(lái)情景模擬教學(xué)做鋪墊和指引。在本次問(wèn)卷調(diào)查中，實(shí)驗(yàn)組五項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，尤其是咨詢與溝通方面，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生有了很大提高，這個(gè)結(jié)果與羅紅柳的研究相同[17]。

總之，對(duì)于到整形美容專業(yè)實(shí)習(xí)臨床醫(yī)生的培養(yǎng)，根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)、案例教學(xué)聯(lián)合情景模擬教學(xué)的教學(xué)法，有利于提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。

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[收稿日期]2019-09-09

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