王欣 謝欽欽 古力巴哈·買買提力

[摘要]骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合是常見(jiàn)的錯(cuò)牙合畸形之一，也是正畸醫(yī)生臨床上面臨的一大挑戰(zhàn)。現(xiàn)如今，針對(duì)早期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者較常用的治療方案是快速擴(kuò)弓結(jié)合前方牽引矯治技術(shù)，它不僅能影響頜骨的生長(zhǎng)方向，也能影響治療期間頜骨的增長(zhǎng)程度。本文就前方牽引矯治技術(shù)的矯治原理、矯治時(shí)機(jī)、對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的顱頜面療效、微螺釘?shù)穆?lián)合運(yùn)用以及治療后的保持作一綜述，意在加深對(duì)此矯治技術(shù)的認(rèn)識(shí)和了解，為骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的矯治提供參考。

[關(guān)鍵詞]前方牽引;骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合;種植支抗;正畸

[中圖分類號(hào)]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）09-0186-04

In Front of the Traction Correct Osseous Ⅲ Class or Wrong Tooth Deformity Progress of Clinical Application

WANG Xin，XIE Qin-qin，Gulibaha·MAIMAITILI

（Department of Stomatology，the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，Xinjiang，China）

Abstract： Skeletal class Ⅲ malocclusion is one of the common malocclusion， and orthodontists facing the big challenge today.According to the early patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion is relatively commonly used treatment is rapidly expanding arch combined with anterior maxillary technology，it can not only affect the growth vector of maxillofacial， can also affect during treatment.In this paper， maxillary protraction appliance was reviewed about the orthodontic theory， correct timing，curative effect on maxillofacial and upper airway，combined application of microscrews and retain，to deepen the knowledge of the treatment technology and understanding， provide reference for skeletal class Ⅲ malocclusion treatments.

Key words： maxillary protraction;skeletal Class Ⅲ malocclusion; implant anchorage

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形是臨床上常見(jiàn)的錯(cuò)牙合畸形，此類錯(cuò)牙合畸形可能由上頜骨發(fā)育不良，下頜前突或兩者結(jié)合引起。有文獻(xiàn)報(bào)道，白種人骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的發(fā)病率為1%～5%[1]，然而亞洲人的發(fā)病率高達(dá)14%[2]。骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合嚴(yán)重影響患者顱頜面的生長(zhǎng)發(fā)育，而且畸形可能會(huì)隨著生長(zhǎng)發(fā)育逐漸加重，嚴(yán)重影響患者的外貌及功能，甚至?xí)绊懟颊叩男睦斫】?，產(chǎn)生自卑表現(xiàn)[3]。該類畸形與發(fā)育障礙、遺傳基因、不良習(xí)慣等多種要素相關(guān)，且絕大多數(shù)患者具有顯著家族史，顏面畸形嚴(yán)重[4]。骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合是一種生長(zhǎng)發(fā)育不良，其典型特點(diǎn)是前牙反牙合，主要原因?yàn)樯项M骨發(fā)育不足或下頜骨生長(zhǎng)過(guò)度對(duì)患者的側(cè)貌美觀影響較大[5]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，因上頜發(fā)育不足引起的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合大約占60%，因此應(yīng)用上頜前方牽引器增加上頜前移量，這有利于上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育、協(xié)調(diào)上下頜關(guān)系、阻礙畸形發(fā)展[5-6]。且對(duì)于上頜發(fā)育不足的患者，應(yīng)在發(fā)病早期及時(shí)進(jìn)行矯治[7]。本文將對(duì)前方牽引矯治技術(shù)作一綜述，意在加深對(duì)此矯治技術(shù)的認(rèn)識(shí)和了解，為骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的矯治提供參考。

1? 前方牽引矯治器的矯治原理

人類顱頜面部有四條骨縫，為額頜縫、顴頜縫、顴顳縫和翼腭縫，其對(duì)顱頜面的生長(zhǎng)發(fā)育有舉足輕重的作用。上頜骨通過(guò)四條骨縫與周圍骨組織相接，因此，上頜骨的發(fā)育跟骨縫的成熟狀況與改建潛力密切相關(guān)。上頜前牽是用重力的牽引影響顱面骨縫的生長(zhǎng)，來(lái)矯治因上頜骨發(fā)育不足引起的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合。

2? 前牽矯治時(shí)機(jī)的選擇

Ⅲ類錯(cuò)牙合的非手術(shù)治療仍然是臨床中的一個(gè)挑戰(zhàn)。然而，及時(shí)診斷和早期干預(yù)安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合可能有助于減輕青少年晚期嚴(yán)重安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合的負(fù)擔(dān)[8]。

2.1 年齡與牙齡：Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形治療時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，應(yīng)該盡早進(jìn)行矯治。經(jīng)調(diào)查研究得出，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合伴隨上頜骨發(fā)育不足或后縮的患者中有13%發(fā)生在替牙期，34%發(fā)生在恒牙期[9]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形尚未有一個(gè)被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)矯治時(shí)機(jī)。大多研究者[10]發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)治療對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者的預(yù)后有很大影響，故提議將8～10歲作為該類骨性錯(cuò)牙合的最佳矯治時(shí)期。相反，一些研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡對(duì)治療反應(yīng)和結(jié)果幾乎沒(méi)有影響。沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)支持早期治療有益的觀點(diǎn)[11]。現(xiàn)如今，又有大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為乳牙期或替牙期是前方牽引的最佳時(shí)期，但臨床實(shí)踐證明，在乳牙期、替牙期或恒牙早期，前方牽引都是有效的[12]。

2.2 骨齡：每個(gè)人體生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)的高峰期存在差異性，所以臨床上除了參考患者的年齡、牙齡外，還需要參考骨齡。判斷骨齡主要是參考手腕骨片或頸椎骨片。有學(xué)者[13]研究手腕片得出男性患者上頜骨和腭部的增長(zhǎng)量更多發(fā)生在骨齡小時(shí)期，與實(shí)際年齡無(wú)關(guān)聯(lián);在相同年齡組，女性的骨骼發(fā)育成熟度相較男性略早。當(dāng)在青春期生長(zhǎng)高峰期之前進(jìn)行治療時(shí)，骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形矯形治療的預(yù)后是有利的。然而，如果患者得不到治療，三類錯(cuò)牙合畸形可能會(huì)由于生長(zhǎng)而惡化。因此，建議對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形進(jìn)行早期治療，以獲得平衡的骨骼關(guān)系，并且通過(guò)這樣做，有可能最小化未來(lái)進(jìn)一步復(fù)雜治療的需要，例如正頜外科手術(shù)[14-15]。丁博[16]對(duì)生長(zhǎng)加速期（CS1～2期）、生長(zhǎng)高峰期（CS3期）、生長(zhǎng)減速期（CS4～6期）三組分析得出前牽在骨齡較小的加速期患者有較大的骨骼效應(yīng)與較少的牙齒效應(yīng)。

3? 快速擴(kuò)弓聯(lián)合前方牽引

有眾多研究者對(duì)單純前牽和前牽聯(lián)合擴(kuò)弓兩種治療方案持不同意見(jiàn)。大致概括為以下幾種：郭秀娟[17]、Halicioglu[18]等研究得出單純前牽與前牽聯(lián)合擴(kuò)弓沒(méi)有顯著差異，此外，馬文盛[19]等還認(rèn)為如果患者牙弓無(wú)寬度不調(diào)的問(wèn)題，只單純擴(kuò)弓就可達(dá)到理想效果。但有學(xué)者持相反意見(jiàn)，張倩倩[20]等認(rèn)為快速擴(kuò)弓聯(lián)合前牽可以更加快速達(dá)到治療目的。

4? 前方牽引矯治的療效

4.1 顱頜面：前方牽引治療對(duì)骨骼的作用包括刺激上頜骨骨沉積生長(zhǎng)，上頜向前移位伴少量的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)以及下頜骨的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，改變下頜骨生長(zhǎng)方向，引導(dǎo)牙頜面向正常發(fā)育[21]。而且前方牽引矯治后患者軟組織側(cè)貌由凹變直，唇肌位置也得到改善[22]。同樣，孔凡之[23]等研究得出骨性Ⅲ類患者前方牽引治療后鼻唇角、軟組織面角及軟組織面突角均減小，上唇至H線的距離增加，因此，該類患者面中部凹陷的形態(tài)改善，軟組織側(cè)貌由凹面型變直或變凸，治療前的發(fā)育異常得到有效控制。Cha[24]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)前方牽引治療的處于生長(zhǎng)發(fā)育加速期與高峰期患者SNA角平均增加了2°。但是，也有部分學(xué)者對(duì)此持有不同意見(jiàn)。Christof Holberg[25]等研究發(fā)現(xiàn)，前方牽引矯治后呈現(xiàn)的較好的治療效果大部分取決于牙性代償，然而骨性的變化仍需進(jìn)一步研究。

4.2 上氣道：上氣道包含從鼻部經(jīng)咽到環(huán)狀軟骨的呼吸道，其受阻會(huì)嚴(yán)重影響顱頜面的發(fā)育。有學(xué)者[26]研究發(fā)現(xiàn)前方牽引治療后，患者口咽部和鼻咽部的通氣狀態(tài)有顯著改變，同時(shí)也有利于加大鼻咽和口咽氣道面積，上氣道前后向?qū)挾纫灿兴黾?。同時(shí)，也有學(xué)者[27]認(rèn)為唇腭裂患者經(jīng)上頜前牽治療后氣道的面積與寬度均增大、鼻阻力降低且效果穩(wěn)定。但當(dāng)下對(duì)于上頜前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合后，上氣道結(jié)構(gòu)的變化研究結(jié)果尚存爭(zhēng)議。

5? 種植支抗

隨著種植體技術(shù)越來(lái)越完善，臨床上更多的正畸醫(yī)生把種植體支抗運(yùn)用到前方牽引矯治器中，對(duì)于上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者能夠呈現(xiàn)更好的骨性效應(yīng)[28]。同時(shí)也對(duì)于由下頜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)而加重頦部前突的凹面有一定的控制作用。有學(xué)者[29]將Branemark骨融性種植體置于一位12歲患者的上頜顴牙槽嵴區(qū)，并與口外前牽面弓進(jìn)行彈性牽引，8個(gè)月后發(fā)現(xiàn)該患兒上頜骨向前下方向旋轉(zhuǎn)并且生長(zhǎng)了4mm，患兒的面中部豐滿度得到很大改善，1年后追蹤發(fā)現(xiàn)治療效果穩(wěn)定無(wú)復(fù)發(fā)。Lee等[30]在相同的上頜骨區(qū)域行微鈦板種植體聯(lián)合口外前牽，發(fā)現(xiàn)上頜骨能實(shí)現(xiàn)較好的前方移動(dòng)且能很大程度地減小上頜骨的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。Kale等[31]與Yan等[32]對(duì)比了傳統(tǒng)和微種植體上頜前方牽引，發(fā)現(xiàn)微種植體組比傳統(tǒng)組的上頜骨縫受到更大的應(yīng)力，更有利于上頜骨向前下方生長(zhǎng)，且產(chǎn)生的牙性效應(yīng)小于傳統(tǒng)組，體現(xiàn)出穩(wěn)定骨支抗的優(yōu)點(diǎn)。

雖然建議在較早的發(fā)育階段開(kāi)始上頜前方牽引以獲得更大的骨骼作用。但是，對(duì)于骨性支抗，建議開(kāi)始治療的年齡較晚，因?yàn)榇蠖鄶?shù)微鈦板在年輕患者中失敗[33]。例如De Clerck和Swennen[34]建議不要在11歲之前放置微型鈦板進(jìn)行骨性支抗。有學(xué)者[35]在前牽之前運(yùn)用Alt-RAMEC方案，該方案甚至在晚期混合牙列或恒牙列皆有明顯矯治效果。研究頭影測(cè)量數(shù)據(jù)顯示出一些顯著的有利變化：所有患者都顯示出積極的骨骼改變，特別是上頜長(zhǎng)度（SNp-SNa距離）的顯著增加（平均增加4.21mm）;表明上頜矢狀位的大幅增加。甚至Wits評(píng)估也顯著增加了0.5mm和ANB角平均值也增加為1.4°。這些數(shù)據(jù)顯示了該療法在矯治Ⅲ骨性錯(cuò)牙合畸形中的療效，所有患者在使用面具牽引4～6個(gè)月均達(dá)到了該療效。該結(jié)果與相似研究一致[36]。

對(duì)于下頜骨矢狀骨測(cè)量，得出在治療期間增加，這可能表明面具不能有效抑制下頜骨的總生長(zhǎng)。一個(gè)原因可能是面具為一種可拆卸的器具，白天只戴幾個(gè)小時(shí)。另一個(gè)假設(shè)是下頜骨髁狀突的生長(zhǎng)是有限的，下頜骨增大的很大一部分是由于身體的生長(zhǎng)，而這種生長(zhǎng)是矯治器無(wú)法限制的。下頜骨位置控制不好可能還與患者依從性差有關(guān)。

綜上，種植支抗結(jié)合前方牽引能加大骨性效應(yīng)，特別是對(duì)于上頜骨發(fā)育不足的患者，且減少了上下頜骨的旋轉(zhuǎn)。但是，長(zhǎng)期治療效果尚需進(jìn)一步研究。

6? 前方牽引的穩(wěn)定及保持

由于患者結(jié)束治療時(shí)下頜骨仍然有生長(zhǎng)潛力，所以反牙合解除以后需要適當(dāng)采用短距離Ⅲ類牽引，調(diào)整上下頜關(guān)系，防止反牙合的復(fù)發(fā)。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，治療效果取決于患兒與家長(zhǎng)的配合程度。前牽的治療時(shí)間大多在1年左右結(jié)束，但有研究者認(rèn)為，治療時(shí)間最好延長(zhǎng)為1～1.5年，保持治療效果，否則有復(fù)發(fā)的可能。Ngan等[37]研究發(fā)現(xiàn)在矯治結(jié)束2年后，治療組上頜骨繼續(xù)向前生長(zhǎng)與對(duì)照組無(wú)差異，下頜骨生長(zhǎng)比上頜骨快，上頜磨牙間寬度復(fù)發(fā)為 30%～45%，下頜磨牙間寬度復(fù)發(fā)較上頜大，認(rèn)為骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合矯治的穩(wěn)定性主要取決于上頜骨。但是Chong等[38]對(duì)早期骨性Ⅲ類患者進(jìn)行前方牽引治療，治療研究發(fā)現(xiàn)下頜骨向下向后旋轉(zhuǎn)、下切牙舌傾。隨訪觀察1年以上，結(jié)果表明由于下頜生長(zhǎng)會(huì)有所復(fù)發(fā)，但對(duì)于上下頜關(guān)系及覆蓋改善效果依舊明顯。此外，鄒敏等[39]對(duì)骨性Ⅲ類患者軟硬組織改變進(jìn)行研究，研究發(fā)現(xiàn)前牽矯治結(jié)束2年后上下頜仍向前生長(zhǎng)且下頜生長(zhǎng)量大于上頜，頜間關(guān)系雖有改變，但前牽的治療結(jié)果是相對(duì)穩(wěn)定的。

Macdonaldl[40]的研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ類患者前牽治療后上頜生長(zhǎng)量較Ⅰ類正常牙合較少，為彌補(bǔ)Ⅲ類患者上頜生長(zhǎng)不足，過(guò)矯正是必要的。其與Samir[41]觀點(diǎn)一致，也表明了由于下頜骨的生長(zhǎng)特點(diǎn)，下頜生長(zhǎng)量及生長(zhǎng)時(shí)間均大于上頜，故應(yīng)行過(guò)矯治?？偟膩?lái)說(shuō)，前方牽引治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的長(zhǎng)期穩(wěn)定性主要取決于上下頜骨的生長(zhǎng)量及生長(zhǎng)方向，如何控制下頜骨過(guò)度生長(zhǎng)仍有待進(jìn)一步的研究。

7? 小結(jié)

前方牽引矯治是治療骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的一種傳統(tǒng)矯治技術(shù)，也是國(guó)內(nèi)外正畸醫(yī)生較常應(yīng)用的治療方案。隨著醫(yī)生技術(shù)水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的治療技術(shù)與前方牽引聯(lián)合運(yùn)用能達(dá)到更好的治療效果。比如近年來(lái)種植技術(shù)的進(jìn)步，與前方牽引矯治器的聯(lián)合運(yùn)用對(duì)治療時(shí)間與矯治效果都有著至關(guān)重要的作用。此外，對(duì)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者制定矯治方案時(shí)應(yīng)著重考慮下頜骨的生長(zhǎng)，以預(yù)估矯治療效，為下一步治療做規(guī)劃。

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[收稿日期]2020-03-11

本文引用格式： 王欣，謝欽欽，古力巴哈·買買提力.前方牽引矯治骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（9）：186-189.