王洪良　王妮　張野

摘 要：通過對(duì)1例典型孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行問卷法、訪談法和觀察法研究，探討應(yīng)用行為分析（ABA）療法對(duì)孤獨(dú)癥兒童干預(yù)的效果。結(jié)果表明：該個(gè)案經(jīng)過2年零4個(gè)月的ABA療法訓(xùn)練，在感知覺、軀體運(yùn)動(dòng)、交往、語言和生活自理能力五個(gè)維度均有大幅提升，ABA療法對(duì)本文研究的個(gè)案長程干預(yù)效果顯著。

關(guān)鍵詞：孤獨(dú)癥;應(yīng)用行為分析;ABA療法

中圖分類號(hào)：R749.94 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-9052（2020）01-0267-02

一、研究背景

1.兒童孤獨(dú)癥

孤獨(dú)癥作為一種嚴(yán)重的精神疾病，主要特征為社會(huì)溝通障礙以及局限的重復(fù)的行動(dòng)、興趣、活動(dòng)等。近來年發(fā)病率呈增長趨勢(shì)，據(jù)一項(xiàng)我國孤獨(dú)癥患病率的研究顯示，2000年到2016年間，大陸地區(qū)兒童的發(fā)病率為0.24%，截止2016年，0-14歲患兒有164萬。孤獨(dú)癥的治療缺乏有效藥物，但是絕大多數(shù)孤獨(dú)癥孩子通過直接性指導(dǎo)可以學(xué)習(xí)并掌握關(guān)鍵的生存技能，所以孤獨(dú)癥兒童若在早期接受有效的干預(yù)，日后生活能力及生活質(zhì)量都將有不同程度的提升，有利于盡早融入社會(huì)。

2.應(yīng)用行為分析（ABA）療法

ABA（applied behavior analysis）療法通過控制行為出現(xiàn)的后果來改變行為趨勢(shì)，從而塑造和發(fā)展期望的行為，消退不期望行為。通過ABA訓(xùn)練，可修復(fù)孤獨(dú)癥兒童共同注意缺陷，并對(duì)發(fā)脾氣、自傷等破壞性行為有比較理想的矯正作用，是目前對(duì)孤獨(dú)癥干預(yù)效果較好的一種方法。

二、對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象基本資料

樂樂，男，出生于2012年9月，2014年10月被確診為孤獨(dú)癥。當(dāng)時(shí)用PEP-3量表測(cè)量結(jié)果表示，發(fā)展年齡只有11個(gè)月，與實(shí)際生理年齡不匹配。確診后，先后在沈陽、廣州和北京三地的兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)接受以感統(tǒng)訓(xùn)練為主的常規(guī)康復(fù)課程的干預(yù)。2017年1月，在青島某機(jī)構(gòu)接受以ABA應(yīng)用行為分析療法為主的干預(yù)訓(xùn)練。

2.入學(xué)前的評(píng)估

2017年1月初（樂樂4歲零3個(gè)月）接受ABA訓(xùn)練前采用ABC孤獨(dú)癥兒童行為量表測(cè)量結(jié)果：

注：孤獨(dú)癥兒童行為量表，1978年由krug編制，1989年由北京醫(yī)科大學(xué)楊曉玲引進(jìn)并修訂。該量表包含五個(gè)因子，57個(gè)題目。適用年齡為8個(gè)月～28歲。在國內(nèi)的應(yīng)用中，一般以≥31分為篩查界限;以>53分為診斷界限。

結(jié)果顯示，樂樂在感知覺、交往、軀體運(yùn)動(dòng)、語言和生活自理能力五個(gè)維度的受損程度均比較嚴(yán)重。經(jīng)觀察和訪談，樂樂有意義且必要的語言少，交往能力差，缺乏與他人的眼神對(duì)視，多種孤獨(dú)癥的刻板行為典型且不斷變化，屬于程度較嚴(yán)重的孤獨(dú)癥。

三、訓(xùn)練過程

每周訓(xùn)練5天，每天4+1個(gè)小時(shí)，即在機(jī)構(gòu)訓(xùn)練4個(gè)小時(shí)，包括小班訓(xùn)練、小組訓(xùn)練及一對(duì)一個(gè)訓(xùn);課下由家長訓(xùn)練1個(gè)小時(shí)。訓(xùn)練的強(qiáng)度由密集訓(xùn)練、強(qiáng)度較低的結(jié)構(gòu)化活動(dòng)和自由放松時(shí)間組成。內(nèi)容包括DTT回合訓(xùn)練，用于培養(yǎng)孩子的認(rèn)知技能、溝通技能、游戲技能和自理技能;VB語言行為，提升語言能力的訓(xùn)練;PRT關(guān)鍵技能訓(xùn)練法，利用情景化教學(xué)從語言的提升拓展到交流和行為興趣等領(lǐng)域;NET自然情景訓(xùn)練法，即把所掌握的技能串聯(lián)并在應(yīng)用中泛化。

ABA的核心是行為的前提、行為和后果三個(gè)前后相互關(guān)聯(lián)的因素，問題行為發(fā)生的前提和后果作為情境變量有助于推斷問題行為產(chǎn)生的原因，而行為之后出現(xiàn)的后果是做出行為反應(yīng)的決定性因素，ABA的原理是通過改變后果來改變患兒的行為趨勢(shì)。

針對(duì)樂樂經(jīng)常用頭撞墻的自傷行為分析如下：

樂樂用頭撞墻的自傷行為的強(qiáng)化物是父母的關(guān)注，每次撞墻都能得到父母的關(guān)注，這種行為不斷的被強(qiáng)化，所以行為有增多的趨勢(shì)。了解到這個(gè)原因，那么在下次相同的事件發(fā)生時(shí)，父母改變了應(yīng)對(duì)的方式，行為趨勢(shì)逐漸減少，直到消失。

改善問題行為不僅僅只是對(duì)問題行為進(jìn)行干預(yù)和消退，增加適應(yīng)性行為也同樣非常重要。也就是說，要培養(yǎng)適應(yīng)性行為來替代問題行為。此時(shí)，樂樂受傷后不去撞墻了，而是自己坐在原地哭，此時(shí)的目標(biāo)是塑造期望的行為，讓樂樂在受傷時(shí)能主動(dòng)的喊爸爸媽媽，用這種正確的溝通方式尋求關(guān)注和幫助。

持續(xù)強(qiáng)化他在受傷時(shí)喊人的行為，穩(wěn)定后從連續(xù)強(qiáng)化到間歇強(qiáng)化，直到不使用強(qiáng)化物行為仍得以保持。

為了有較好的效果，要保證強(qiáng)化的及時(shí)性、一致性，口令簡短并明確，也要根據(jù)需要調(diào)整刺激的強(qiáng)度。另外，一個(gè)不期望的行為消退后也有可能再次發(fā)生，這種情況叫做自發(fā)恢復(fù)，有些行為的自發(fā)恢復(fù)很常見，這時(shí)仍然堅(jiān)持用之前的方法進(jìn)行消退直到效果固定下來。

四、研究結(jié)果

2019年5月，樂樂第二次采用ABC孤獨(dú)癥兒童行為量表測(cè)量的結(jié)果：

與第一次的結(jié)果對(duì)比，五個(gè)維度得分均明顯下降，五個(gè)方面的能力均有大幅度的提升。

五、分析與討論

第一，ABA療法是有效的孤獨(dú)癥康復(fù)技術(shù)。通過對(duì)樂樂的個(gè)案研究，發(fā)現(xiàn)通過系統(tǒng)的行為分析、塑造和矯正，可有效的塑造和維持期望行為，消退不期望行為，而從提升孤獨(dú)癥兒童社會(huì)生存技能。

感知覺和軀體運(yùn)動(dòng)維度改善顯著。多數(shù)孤獨(dú)癥兒童軀體平衡能力差，大動(dòng)作和精細(xì)動(dòng)作發(fā)展均落后于正常兒童，還伴有協(xié)調(diào)障礙，ABA訓(xùn)練中進(jìn)行了大量的肢體運(yùn)動(dòng)，提高了患兒的運(yùn)動(dòng)機(jī)能，改善了動(dòng)作協(xié)調(diào)性，樂樂活動(dòng)時(shí)意外的碰撞減少了;一些孤獨(dú)癥兒童感知覺是異常的，對(duì)刺激常常存在過敏或冷漠的反應(yīng)。ABA訓(xùn)練增加了患兒的感官刺激，促進(jìn)了感知覺方面的發(fā)展，現(xiàn)在樂樂的自傷行為基本上不再出現(xiàn)了。

生活自理和交往能力維度均有明顯提升。生活自理和交往能力是融入社會(huì)的前提條件。經(jīng)訓(xùn)練，樂樂已基本可以獨(dú)立用餐、穿衣穿鞋和如廁，有需求會(huì)及時(shí)尋求父母的幫助，眼神注視次數(shù)增多，有主動(dòng)和同伴交往的意愿，也喜歡參與游戲。

語言能力的進(jìn)步。與其他幾個(gè)維度相比較，語言能力的進(jìn)步稍緩，可以運(yùn)用基本的詞匯和簡單的句子提出需要，但不能舉一反三，且非功能性的重復(fù)性語言較多。

第二，ABA療法良好干預(yù)效果的要素。孤獨(dú)癥兒童干預(yù)的成功因素主要有開始干預(yù)的年齡、干預(yù)的質(zhì)量、孩子的認(rèn)知能力和家長協(xié)調(diào)一致的參與四個(gè)方面。樂樂飛躍式的進(jìn)步主要是得益于2年多時(shí)間堅(jiān)持不懈的ABA訓(xùn)練，國外的研究表明干預(yù)越早，效果越好，因?yàn)槟挲g越小，神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性越強(qiáng)，而4、5歲以前是獲得改善的關(guān)鍵期。樂樂家長帶孩子及時(shí)進(jìn)行干預(yù)且全程投入在康復(fù)的效果中起到了至關(guān)重要的作用。

但效果的出現(xiàn)是一個(gè)緩慢而持續(xù)的過程，需要在專業(yè)人士的指導(dǎo)下進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練，通過評(píng)估，確定孩子的訓(xùn)練基線和能力狀況，制定出切實(shí)可行的訓(xùn)練計(jì)劃并進(jìn)行訓(xùn)練，還要不斷的調(diào)整目標(biāo)行為并進(jìn)行持續(xù)的練習(xí)。指導(dǎo)者不僅要有愛心和耐心，而且要積極幫助家長樹立信心，同時(shí)將訓(xùn)練技術(shù)和方法以最簡化的方式教授給家長，使家長在機(jī)構(gòu)外能夠靈活地隨時(shí)隨地進(jìn)行訓(xùn)練，以便泛化技能，把學(xué)習(xí)遷移到所有情境中。

六、結(jié)語

使用應(yīng)用行為分析（ABA）療法干預(yù)孤獨(dú)癥是一種有效的方法，雖然達(dá)到完全康復(fù)這一目標(biāo)令人向往，但研究結(jié)果表明，即使在頂尖專業(yè)人才的指導(dǎo)下，三歲前開始接受訓(xùn)練的孩子達(dá)到基本康復(fù)這一目標(biāo)的還不到一半。不過，幾乎所有被研究的孩子在溝通、社交和游戲技能方面都取得了巨大的進(jìn)步。由于不同的個(gè)體差異，對(duì)于什么程度的康復(fù)才算成功的干預(yù)，每個(gè)人有不同的定義，接受孩子，教育孩子自理自立，減輕孤獨(dú)癥兒童家庭所遭受的困難和挫折，提高患兒本人及家長的生活質(zhì)量，才是我們真正追求的目標(biāo)。

ABA療法在應(yīng)用中也存在一些問題，ABA療法是從美國引進(jìn)，有些書籍翻譯時(shí)不夠準(zhǔn)確。另外，跨文化思維方式的差異也會(huì)帶來理解上的偏差，不少家長因?yàn)槔斫獠煌笍囟\(yùn)用僵硬。行為分析是一種系統(tǒng)而樸素的療法，需要結(jié)合本土文化的特征來學(xué)習(xí)和應(yīng)用，這就需要更多對(duì)此有深入理解的專業(yè)人士在應(yīng)用中進(jìn)行指導(dǎo)，目前我國孤獨(dú)癥領(lǐng)域?qū)I(yè)人才的培養(yǎng)還比較滯后，中國應(yīng)用行為分析師（BCBA）才廖廖一百余人，對(duì)164萬患病兒童來說，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足的，所以呼吁教育部門加強(qiáng)對(duì)孤獨(dú)癥兒童教育的關(guān)注和支持，培養(yǎng)更多專業(yè)人才，并把ABA療法做為一種治療孤獨(dú)癥的重要方法進(jìn)一步推廣和普及。

參考文獻(xiàn)：

[1]牛曾，周正.基于“微生物-腸-腦軸”理論從脾腎論治孤獨(dú)癥譜系障礙探析[J].中醫(yī)研究，2019（5）.

[2]園山繁樹，裴虹.自閉癥問題行為干預(yù)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社有限公司，2016.

[3]Callahan，K.，F(xiàn)oxx，R.M.，Swierczynski，A.etal. J Autism Dev Disord （2019）49.

[4]Ron Leaf，John McEachin.孤獨(dú)癥兒童行為管理策略及行為治療課程[M].北京：華夏出版社，2008.

[5]王雪芹，郭延慶.應(yīng)用行為分析在孤獨(dú)癥早期干預(yù)中的應(yīng)用[J].國際精神病學(xué)雜志，2006（2）.

（責(zé)任編輯：李凌峰）