阮建祥，張鵬飛，陳春霞，陳玲

后發(fā)性白內(nèi)障（PCO）是白內(nèi)障術后常見的并發(fā)癥，研究［1］表明其發(fā)病率在成人中為12%～67%，在兒童中接近100%，使得白內(nèi)障術后病人視力嚴重下降。Nd：YAG 激光后囊膜切開術，是目前治療后發(fā)性白內(nèi)障的有效方式。大孔徑圓形后囊膜切開的優(yōu)點是可以減少衍射和眩光，增加對比敏感度，且可以大范圍觀察眼底，方便眼底病的檢查和治療，而大于人工晶體光學區(qū)直徑（6 mm）的后囊膜孔徑則無法增加視覺效果，且減少人工晶體的穩(wěn)定性。人工晶體眼暗瞳孔直徑在3.9～5.0 mm之間，據(jù)此，有研究進行直徑4.0～4.5 mm 的后囊膜切開，獲得良好視力恢復［2］。本研究將圓形切開孔徑擴大至5～6 mm，并擊碎后囊膜碎片和玻璃體的牽拉，促進碎片下沉，以便更好地檢查隨診病人眼底和增加病人視覺效果，觀察改良大孔徑（5～6 mm）Nd：YAG激光后囊膜切開術對病人視力、眼壓、前房深度和黃斑體積的影響，評估其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2018年8月在銅陵市人民醫(yī)院眼科確診的后發(fā)性白內(nèi)障，行Nd：YAG 后囊膜切開術的病人36 例39 眼為研究對象。其中男性13例14眼，女性23例25眼。所有病人距白內(nèi)障手術后時間范圍為5～52 月，時間（17.1±11.0）月，年齡范圍為42～87 歲，年齡（69.6±11.9）歲。納入標準：既往無青光眼、眼外傷及眼底病史，角膜透明，人工晶體位正，可以順利進行Nd：YAG激光后囊膜切開。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法 本項目系在原有治療方法上改進的前瞻性研究。與病人以及近親屬交代手術方法、預后和風險，簽署知情同意書后行Nd：YAG 激光后囊膜切開術。

檢查并記錄所有病人最佳矯正視力（BCVA，標準對數(shù)視力表，電腦自動驗光儀，日本拓普康）、眼壓（IOP，非接觸眼壓計，日本拓普康）、前房深度（ACD，A超，中國天津邁達）、黃斑區(qū)直徑3 mm圓區(qū)黃斑體積（MV，Spectral-OCT，德國海德堡）。經(jīng)復方托吡卡胺滴眼液擴瞳1 次，30 min 后檢查后囊膜渾濁程度和人工晶體位置情況，90D前置鏡（VOLK，美國）檢查并評估病人眼底。

設置Nd：YAG 激光爆破點位于聚焦點后50μm，爆破方式為1個脈沖，能量選擇2 mJ，沿人工晶體光學區(qū)邊緣內(nèi)0.5 mm，自12 點開始，行圓形后囊膜切開，切開直徑約5～6 mm，有效激光點數(shù)為10～30點，總能量20～60 mJ。囑病人轉動眼球，見后囊膜碎片下沉或者偏離瞳孔區(qū)，則結束激光治療，若后囊膜碎片位于瞳孔區(qū)，則聚焦于后囊膜碎片，切斷其后上方與玻璃體的牽拉，促使碎片下沉，脫離瞳孔區(qū)。激光治療后，瞳孔區(qū)無后囊膜碎片懸浮，后囊膜缺如孔大于生理狀態(tài)下的最大瞳孔，術后予雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼，每天3 次，共3 天。術后3 d、術后1 月復查病人前房和人工晶體情況，并記錄BCVA、ACD、IOP、MV。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。術前、術后3 d、術后1 月的BCVA、ACD、IOP、MV行單因素重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 所有病人均順利完成Nd：YAG 激光后囊膜切開術，人工晶體激光點狀損傷3 例，占7.69%，均在周邊部，且小于5個點狀損傷，對人工晶體無影響，病人無不適眩光感，術后1個月擴瞳檢查未見點狀損傷擴大。術后3 d、術后1月病人前房均無明顯炎癥反應。擴瞳檢查，無一例病人出現(xiàn)人工晶體偏位，視網(wǎng)膜較術前未見明顯改變。術后3 d和術后1 月，自覺有飛蚊癥病人分別為5 例和2 例，占12.82%和2.56%，均訴可以耐受，無明顯影響生活。

2.2 視力比較 術前、術后3 d、術后1 月的最佳矯正視力（logMAR）分別為（0.56±0.28）、（0.11±0.33）和（0.08±0.70），術前與術后3 d、術后1 月BCVA（log-MAR）差異有統(tǒng)計學意義（F＝48.279，P＜0.001），而術后3 d 與術后1 月BCVA（logMAR）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 ACD、MV和IOP比較 術前和術后3 d、術后1月，ACD差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MV差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；IOP 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 Nd：YAG激光后囊膜切開術前、術后ACD、MV、IOP比較/

表1 Nd：YAG激光后囊膜切開術前、術后ACD、MV、IOP比較/

注：ACD為前房深度，MV為黃斑體積，IOP為眼壓

組別術前術后3天術后1月F值P值ACD/mm 4.40±0.38 4.38±0.43 4.36±0.37 0.632 0.496 MV/mm3 2.250±0.152 2.254±0.154 2.249±0.154 1.103 0.337 IOP/mmHg 14.7±2.8 15.2±2.6 15.0±2.5 1.362 0.262

3 討論

Nd：YAG 激光治療后發(fā)性白內(nèi)障由Aron-Rosa報道［3］，因其顯著的有效性和良好的安全性，應用于

臨床，其常見切開方式為十字切開和環(huán)形切開法，前者易學、操作時間短，但是易損傷中央視軸區(qū)人工晶體，且因后囊膜殘留引起眩光，從而影響視力，后者不損傷視軸區(qū)人工晶體，且后囊膜孔徑較大，夜間視力好，因此更利于病人周邊眼底的觀測和治療。Min 等［4］報道了環(huán)形切開后囊膜后，激光擊碎后囊膜碎片與玻璃體的牽拉，促進后囊膜下沉，使得病人立即獲得視力提高，并減少病人飛蚊癥概率。本研究即應用此方法，病人視力提高，且飛蚊癥出現(xiàn)概率小，并將后囊膜切開孔徑擴大至5～6 mm，較鄭麗婭等［5］報道的孔徑4 mm 的張力線法直徑大，即便引起人工晶體點狀激光損傷，因損傷位于周邊部，對視力無明顯影響，且更利于檢查周邊眼底，病人術后3 d和術后1月的BCVA較術前顯著提高，術后1 月和術后3 d 視力差異無統(tǒng)計學意義，故視力提高效果穩(wěn)定。

3.1 Nd：YAG激光后囊膜切開術與ACD 吳丹萍等［6］研究表明3～4 mm孔徑的后囊膜切開病人會出現(xiàn)輕度的遠視漂移，Karahan等［7］研究提示大尺寸后囊膜切開的遠視漂移更大，而Yilmaz 等［8］研究結果與此相反，部分研究提示ACD 進行性變淺，或者未觀察到等效屈光度的改變。王燕等［9］研究認為Nd：YAG 激光術后出現(xiàn)的遠視漂移系人工晶體輕度后移造成，但是其程度卻與后囊膜切口［4］孔徑大小無關。趙澤林等［10］觀察Nd：YAG 激光后囊膜切開術前后ACD無明顯改變，且進一步眼前節(jié)OCT檢查人工晶體的偏心量和傾斜度，亦未發(fā)現(xiàn)明顯改變。鄭婕等［11］研究表明不同類型的人工晶體眼的ACD 不一致，Khambhiphant等［12］研究表明ACD以及屈光度改變和人工晶體類型以及材質(zhì)有關。本研究亦表明后囊膜切開術后ACD 稍變淺，但和術前比，差異無統(tǒng)計學意義。因此，后囊膜切開術后ACD一般是穩(wěn)定的，人工晶體的后運動和ACD加深可能與后囊膜切開術距離人工晶體植入時間不等、囊袋收縮以及人工晶體類型、材質(zhì)有關。本研究行直徑5～6 mm 的大孔徑圓形后囊膜切開，并解除玻璃體和后囊膜的牽拉，最大限度的解除了囊袋和玻璃體對人工晶體的張力，因而不引起人工晶體的前后運動，和具有臨床意義的ACD改變。

3.2 Nd：YAG 激光后囊膜切開術與MV 以往報道認為后囊膜切開術后黃斑水腫的發(fā)生與術后玻璃體前運動以及炎癥介質(zhì)釋放有關。Ari 等［13］研究認為，激光能量與黃斑厚度正相關，且較高的激光能量可導致黃斑水腫。黃禮彬等［14］研究直徑為4.6～5.5 mm的后囊膜圓形切開術，表明后囊膜切開孔徑大小與視網(wǎng)膜厚度無相關性。本研究用直徑3 mm圓區(qū)的黃斑體積代替單點黃斑厚度測量，盡管后囊膜切開孔徑增大至5～6 mm，能量設置2 mJ，總能量達60 mJ，無一例出現(xiàn)黃斑水腫，OCT 未發(fā)現(xiàn)有明顯的MV 增加，可能的原因，一是總能量仍然較小，激光定位準確，對內(nèi)眼影響較小，二是術后非甾體消炎藥的運用，減少了術后炎癥反應，因此對視網(wǎng)膜仍無明顯影響。

3.3 Nd：YAG激光后囊膜切開術與IOP Nd：YAG術后眼壓升高主要原因是后囊膜碎片阻塞小梁網(wǎng)以及炎癥致小梁網(wǎng)水腫，濾過減低所致。Shetty 與Sridhar［15］研究表明，眼壓升高并不是與激光總能量正相關，只有在較高總能量和擊穿次數(shù)較多時（大于40次），眼壓才有明顯升高，且經(jīng)降眼壓治療后能有效控制。本研究雖然后囊膜切開孔徑較大，但是激光次數(shù)和總能量仍較少，且術后滴用了非甾體消炎藥，同時，由于切開的后囊膜為完整的一塊，沉入玻璃體腔，不阻塞房角，故未觀察到眼壓升高，是安全可行的。

由于本改良方法病例數(shù)有限，觀察時間為一個月，在遠期對眼壓、前房深度以及視網(wǎng)膜的影響仍需要更長時間和更多樣本的臨床觀察。而對伴發(fā)眼底病的病人，特別需要大孔徑后囊膜切開以滿足其診斷和治療的需要，本方法應用于此類病人也在后續(xù)的研究當中。

總之，改良大孔徑圓形ND：YAG激光后囊膜切開術提高視力顯著，可以大范圍觀察眼底，且對眼壓、前房深度和黃斑體積無影響，合并術后短期使用滴用非甾體消炎藥，具有良好的可行性和安全性。