蘇麗娟 陳妙琛 張明玉 蔡小蘭

[摘要]目的 探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍術(shù)期的臨床效果。方法 選取2014年3月～2018年12月我院收治的46例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者作為研究對(duì)象，所有患者均施行腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（23例）與B組（23例）。A組給予常規(guī)護(hù)理，B組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理。比較兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分及焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分、總滿(mǎn)意度。結(jié)果 B組患者的術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間均短于A組（P<0.001）;兩組患者護(hù)理后的SDS、SAS評(píng)分低于護(hù)理前，B組患者護(hù)理后的SDS、SAS評(píng)分低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。B組患者的總滿(mǎn)意度高于A組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍術(shù)期的臨床效果較好，能降低圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間和減輕患者的抑郁及焦慮，提高患者的滿(mǎn)意度，是一種安全有效的護(hù)理方式，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]優(yōu)質(zhì)護(hù)理;腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤;腹腔鏡手術(shù);圍術(shù)期;并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（a）-0228-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of high quality nursing applied to laparoscopic surgery for? the perioperative period of patients with adrenal pheochromocytoma. Methods From March 2014 to December 2018， 46 patients with adrenal pheochromocytoma treated in our hospitalwere selected as the study subjects. All patients were given laparoscopic adrenalectomy. They were divided into group A （23 cases） and group B （23 cases） according to the random number table method. Group A was given routine nursing， while group B was given high quality nursing on the basis of routine nursing. The postoperative hospital stay， exhaust time， the total incidence of postoperative complications， self-rating? depression? scale （SDS） score and self-rating anxiety scale （SAS） score and the total satisfaction degree in patients between the two groups were compared. Results The postoperative hospital stay and exhaust time in group B were shorter than those in group A （P<0.001）. The scores of SDS and SAS in the two groups after nursing were lower than those before nursing， and the scores of SDS and SAS in the group B after nursing were lower than those in group A， with significant differences （P<0.001）. The total satisfaction degree in group B was higher than that in group A， and the total incidence of postoperative complications in group B was lower than that in group A， with significant differences （P<0.05）. Conclusion The high quality nursing applied to laparoscopic surgery for? the perioperative period of patients with adrenal pheochromocytoma has a better clinical effect. It can reduce the risk of perioperative period， shorten the hospital stay， reduce the depress and anxiety of patients， and improve patients′ satisfaction. It is a? safe and effective way of nursing， which should be popularized and applied in clinic.

[Key words] High quality nursing; Adrenal pheochromocytoma; Laparoscopic surgery; Perioperative period; Complication

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)，其年發(fā)病率為（3～4）/100萬(wàn)[1]。對(duì)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤治療的有效方式是手術(shù)切除，但該病在圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高，這是因其能釋放大量的兒茶酚胺，從而導(dǎo)致顯著的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，進(jìn)而引起嚴(yán)重的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如心肌梗死、腦血管意外或死亡[2]。如何降低腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)是目前臨床研究探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。臨床為加強(qiáng)對(duì)圍術(shù)期的管理和降低圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，除了對(duì)麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)生有嚴(yán)格的要求之外，護(hù)理環(huán)節(jié)的優(yōu)劣同時(shí)也扮演著重要的角色。因此，本研究探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍術(shù)期的臨床效果，旨在為臨床提供一種更好的護(hù)理方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2018年12月我院收治的46例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者作為研究對(duì)象，所有患者均施行腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組（23例）與B組（23例）。該項(xiàng)研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可，所有患者均簽署知情同意。A組中，年齡21～77歲，平均（54.82±15.76）歲;病程2.1～5.3年，平均（3.78±1.02）年;腫瘤直徑3.2～7.3 cm，平均（4.77±1.12）cm。B組中，年齡19～78歲，平均（54.91±15.83）歲;病程 2.5～5.2年，平均（3.83±0.94）年;腫瘤直徑3.1～7.6 cm，平均（4.83±1.08）cm。兩組所有患者的術(shù)后病理均確診為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。兩組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組患者的手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成;②所有患者術(shù)前診斷為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤;③所有患者均未合并其他重大疾病：如凝血功能障礙、呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重腦血管疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴有其他重大疾?。喝缒X梗死、嚴(yán)重凝血功能障礙、糖尿病等;②雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤;③合并異位嗜鉻細(xì)胞瘤。

1.2護(hù)理方法

A組給予常規(guī)護(hù)理：由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估指導(dǎo)、入院宣教、交待術(shù)前和術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)等。B組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體包括以下幾個(gè)方面。

1.2.1術(shù)前護(hù)理? ①入院宣教：入院后由責(zé)任護(hù)士帶患者熟悉病房環(huán)境，通過(guò)健康宣傳手冊(cè)向患者介紹科室先進(jìn)腔鏡技術(shù)，另外采用圖文并茂的方式向患者介紹腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的診治流程。②心理護(hù)理：根據(jù)患者的文化層次，應(yīng)用通谷易懂的表達(dá)方式積極與患者溝通，給予人文關(guān)懷，加強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任和對(duì)護(hù)理工作的積極配合，減輕患者住院的緊張和不安感，并通過(guò)醫(yī)學(xué)圖片和手術(shù)錄像介紹腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)治療效果，消除患者對(duì)手術(shù)的心理恐懼，讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前備皮，指導(dǎo)患者術(shù)前禁食、禁水;為能有效控制血壓、心率，擴(kuò)容，達(dá)到腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者正確服藥，避免患者間斷或擅自停藥，定時(shí)測(cè)量和記錄患者的血壓、心率、尿量及患者的心理變化，避免患者處于喧吵的環(huán)境，保持心態(tài)平和，避免情緒激動(dòng)和易怒，有效防止患者陣發(fā)性高血壓和腦血管意外的發(fā)生[3]。

1.2.2術(shù)中護(hù)理? 術(shù)中注意給患者保暖，調(diào)好手術(shù)室的溫度和濕度，建立好靜脈通路，保證管路通暢，手術(shù)開(kāi)始前備好血管活性藥物，以保證術(shù)中血壓平穩(wěn)，以防術(shù)中因擠壓腫瘤使大量?jī)翰璺影啡胙痍嚢l(fā)性高血壓的發(fā)生，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者術(shù)中的血壓、心率等變化，及時(shí)處理。

1.2.3術(shù)后護(hù)理? ①心理護(hù)理：術(shù)后向患者及其家屬告知手術(shù)順利和術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，消除患者術(shù)后憂(yōu)慮，增加對(duì)護(hù)理工作的配合度;②飲食護(hù)理：術(shù)后患者麻醉清醒安返病房后，采用少量多次方法給予患者進(jìn)流質(zhì)飲食，排氣后，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)、普食;③口腔護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，清除口腔分泌物，預(yù)防呼吸道感染及窒息[4];④傷口護(hù)理：每天進(jìn)行1次傷口消毒和更換傷口敷料，并予以傷口微波治療，保持傷口干燥;⑤加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)：加強(qiáng)病房巡視，觀察并記錄患者的24 h出入量、中心靜脈壓、血壓、心率、血氧、體溫和血糖等變化，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生進(jìn)行處理;⑥活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后安返病房后，責(zé)任護(hù)士親自到床邊示教患者家屬給予患者定時(shí)翻身拍背，以及對(duì)患者四肢進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的活動(dòng)，術(shù)后第2天，若病情許可后，指導(dǎo)患者逐步離床下地活動(dòng);⑦引流管的護(hù)理：術(shù)后保持尿管和傷口引流管引流通暢，防止管道扭曲、折疊，妥善固定引流管，防止滑脫;⑧疼痛護(hù)理：通過(guò)給予患者擺放最為舒適的體位和轉(zhuǎn)移患者的注意力來(lái)緩解疼痛，必要時(shí)加用止痛藥物進(jìn)行止痛治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察并記錄所有患者術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（傷口感染、腎上腺危象、低血糖等）的發(fā)生率。②記錄所有患者的滿(mǎn)意度、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：抑郁癥狀評(píng)分采用SDS，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：<53分為無(wú)抑郁癥狀，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁;焦慮癥狀評(píng)分采用SAS，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：<50分為無(wú)焦慮癥狀，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮[5]。④護(hù)理滿(mǎn)意度采用自制問(wèn)卷調(diào)查表調(diào)查，分為非常滿(mǎn)意為 80～100分，滿(mǎn)意為 60～79分，不滿(mǎn)意為 0～59 分?？倽M(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

B組患者的術(shù)后住院時(shí)間、排氣時(shí)間均短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。兩組患者護(hù)理前的SDS、SAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者護(hù)理后的SDS、SAS評(píng)分均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;B組護(hù)理后的SDS、SAS評(píng)分均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

B組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者總滿(mǎn)意度的比較

B組患者的總滿(mǎn)意度高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，能分泌大量的兒茶酚胺導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和機(jī)體代謝作用的改變，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀，如偶發(fā)性頭痛、心悸、出汗、焦慮、高血糖、持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓[6]。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤最有效的治療方法是手術(shù)切除。目前隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的微創(chuàng)手術(shù)方法越來(lái)越得到患者和醫(yī)生的青睞[7]。然而，因腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)較大[8]，對(duì)于如何降低圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)是護(hù)理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，這也給臨床護(hù)理工作帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。本研究探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，患者接受優(yōu)質(zhì)護(hù)理后的SDS、SAS評(píng)分較護(hù)理前明顯降低，且B組的評(píng)分低于A組（P<0.001），減輕了患者術(shù)前抑郁癥狀和焦慮癥狀，有利于患者以良好的心態(tài)接受手術(shù)和樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，并提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。

首先，術(shù)前的護(hù)理準(zhǔn)備工作是手術(shù)成功和臨床療效的前期保障，術(shù)前對(duì)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者血壓、心率的控制，有利于預(yù)防圍術(shù)期的并發(fā)癥，如高血壓危象、心律失常和肺水腫等[9-10]。另外，Punam等[11]也認(rèn)為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前將血壓控制在正常水平，有利于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，可以降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。本研究中，B組術(shù)前由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者正確服藥，避免患者間斷或擅自停藥，定時(shí)測(cè)量和記錄患者的血壓、心率、尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，有效避免了術(shù)前高血壓危象、心律失常等的發(fā)生。其次，術(shù)中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理準(zhǔn)備與配合，也為保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定提供了安全保障，降低術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高了手術(shù)效果。

另外，術(shù)后的護(hù)理工作與患者術(shù)后的康復(fù)是緊密相關(guān)的。雖然腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥少，但腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后患者仍然可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如腎上腺危象、低血容量休克和低血糖等[12-14]。因此，術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理是不容忽視的。有學(xué)者提出做好早期病情觀察、各項(xiàng)護(hù)理記錄和監(jiān)測(cè)，以及維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，有利于提高救護(hù)的成功率[15]。為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究中，B組術(shù)后患者麻醉清醒安返病房后，即予少量多次進(jìn)流質(zhì)飲食，通過(guò)對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予補(bǔ)充葡萄糖治療，有效避免了術(shù)后低血糖的發(fā)生，因低血糖是腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)后胰島素過(guò)度分泌所致，常發(fā)生于術(shù)后前4 h[14]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期通過(guò)采用少量多次的方法給予患者進(jìn)流質(zhì)飲食及早期適當(dāng)活動(dòng)，可以刺激胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)，患者術(shù)后排氣時(shí)間也明顯縮短，優(yōu)于A組（P<0.05）。除了預(yù)防腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后低血糖、腸梗阻并發(fā)癥的發(fā)生外，腎上腺危象仍是腎上腺手術(shù)術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可危及患者的生命。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后出現(xiàn)腎上腺危象是由于術(shù)后體內(nèi)原有的腎上腺促皮質(zhì)激素水平驟然下降，引起腎上腺皮質(zhì)分泌激素不足所致，對(duì)尿量的監(jiān)測(cè)，有利于對(duì)腎上腺危象的防治，因患者出現(xiàn)腎上腺危象時(shí)，高熱使體液丟失，且腎血管收縮，加劇尿量減少[16]。因此，臨床上為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者病情的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，可以有效避免腎上腺危象的發(fā)生。本研究中，B組術(shù)后加強(qiáng)病房巡視和對(duì)患者24 h出入量、中心靜脈壓、血壓、心率、血氧等的監(jiān)測(cè)及管理，及時(shí)補(bǔ)充液體和激素，能有效降低術(shù)后腎上腺危象、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生率，患者術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間短，臨床療效顯著。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理在腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍術(shù)期應(yīng)用具有較好的臨床效果，其能降低圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)、縮短住院時(shí)間和減輕患者的抑郁及焦慮，提高患者的滿(mǎn)意度。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一種安全有效的護(hù)理方式，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-02-14? 本文編輯：許俊琴）