張奇峰　汪歐陽(yáng)　胡翔

摘 要 目的：對(duì)肌肉骨骼康復(fù)學(xué)案例教學(xué)法在醫(yī)教協(xié)同模式中的應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法：選擇我校2013級(jí)康復(fù)治療學(xué)學(xué)生90人作為實(shí)驗(yàn)組，2012級(jí)康復(fù)治療學(xué)學(xué)生90人為對(duì)照組，對(duì)照組在校內(nèi)康復(fù)技能實(shí)驗(yàn)室采用虛擬病例案例教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組在附屬醫(yī)院康復(fù)科采用真實(shí)病例案例教學(xué)法，課程結(jié)束后進(jìn)行綜合考核和問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)與對(duì)照組無(wú)顯著差異（t= 1.0123， P=0.3128），實(shí)踐技能考核成績(jī)優(yōu)于級(jí)對(duì)照教學(xué)組（t=3.0810， P=0.0024）；實(shí)驗(yàn)組在學(xué)習(xí)興趣； 自主學(xué)習(xí)能力； 綜合分析能力； 臨床思維及表達(dá)能力五個(gè)方面明顯高于對(duì)照組（t=3.7125， P=0.0003； t=8.1592， P= 0.0001； t=1.6391， P=0.0001； t=3.7902， P=0.0002； t=4.5140， P=0.0001）。結(jié)論：醫(yī)教協(xié)同模式下的案例教學(xué)法對(duì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，提升綜合分析能力、臨床思維、表達(dá)能力及實(shí)踐操作能力均有更積極的作用，可作為康復(fù)治療專業(yè)臨床課程教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用與創(chuàng)新能力的新思路。

關(guān)鍵詞 案例教學(xué)法 肌肉骨骼康復(fù) 醫(yī)教協(xié)同

中圖分類號(hào)：G424 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2019.06.046

Evaluation of Application Effect of Musculoskeletal Rehabilitation Case Teaching Method in the Model of Medical-education Collaboration

ZHANG Qifeng， WANG Ouyang， HU Xiang

（College of Health Science & Nursing， Wuhan Polytechnic University， Wuhan， Hubei 430000）

Abstract Objective： To evaluate the effect of the case teaching method of musculoskeletal rehabilitation in the model of Medical-education Collaboration. Methods： 90 rehabilitation therapeutics students of grade 2013 in our school were selected as the experimental group and 90 rehabilitation therapeutics students as the control group. The control group adopted virtual case teaching method in the rehabilitation skills laboratory. The experimental group adopted real case teaching method in the rehabilitation department of affiliated hospital. After the course， comprehensive examination and questionnaire evaluation were carried out. Results： There was no significant difference between the experimental group and the control group （t= 1.0123， P=0.3128）， and the practical skill test score was better than that of the control group （t = 3.0810， P = 0.0024）. The five aspects of learning interest， autonomous learning ability， comprehensive analysis ability， clinical thinking ability and expression ability in the experimental group were significantly higher than those in the control group （t=3.7125， P=0.0003）. T = 8.1592， P = 0.0001； T = 1.6391， P = 0.0001； T = 3.7902， P = 0.0002； T = 4.5140， P = 4.5140）. Conclusion： The case teaching method based on the model of Medical-education Collaboration plays a more active role in arousing students′ interest in learning， cultivating autonomous learning ability， improving comprehensive analytical ability， clinical thinking， expressing ability and practical operation ability. It can be used as a new way to train students′ability of application and innovation in clinical course teaching of rehabilitation therapy.

Keywords case study； musculoskeletal rehabilitation； Medical-education Collaboration

2017年07月11日國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，醫(yī)教協(xié)同推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，其中，醫(yī)學(xué)人才綜合素質(zhì)的提高，尤其是實(shí)踐能力的培養(yǎng)，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的核心，是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要保障?？祻?fù)治療學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科?？祻?fù)治療專業(yè)的培養(yǎng)方案涵蓋：專業(yè)相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的基本理論知識(shí)，掌握現(xiàn)代康復(fù)治療知識(shí)和專業(yè)技術(shù)，能在各類康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事康復(fù)治療工作的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才。[1]其根本是培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力，所以康復(fù)治療的教學(xué)必須與臨床實(shí)踐緊密的結(jié)合。然而，目前國(guó)內(nèi)許多開(kāi)設(shè)康復(fù)治療專業(yè)院校缺乏自己的附屬醫(yī)院或者附屬醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)展欠完善，因而在教學(xué)大綱中的實(shí)驗(yàn)課環(huán)節(jié)大部分在校內(nèi)實(shí)驗(yàn)室完成，在依賴康復(fù)技能實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境下，部分專業(yè)教師引進(jìn)案例教學(xué)法（ Case Study） ，[2]模擬臨床情景，由于缺乏真實(shí)的臨床場(chǎng)景，案例教學(xué)背景資料還原度較差，學(xué)生對(duì)案例的理解難以深入，從而導(dǎo)致解決實(shí)際問(wèn)題能力的培養(yǎng)不能較好的落實(shí)，是目前康復(fù)治療專業(yè)人才培養(yǎng)中亟待解決的問(wèn)題。

肌肉骨骼康復(fù)學(xué)是康復(fù)治療學(xué)專業(yè)的核心必修課，康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要分支，是研究肌肉骨骼系統(tǒng)疾病所致功能障礙的學(xué)科。[3]如上所述，本康復(fù)教研室課題組研究人員于2011年在其教學(xué)中引入案例教學(xué)法，在康復(fù)實(shí)驗(yàn)室模擬臨床情景，以提高學(xué)生的綜合能力，適應(yīng)臨床實(shí)際的需求。該教學(xué)方法取得一定效果，但仍有欠缺。

國(guó)際上，醫(yī)教協(xié)同廣泛被認(rèn)為起源于20世紀(jì)初美國(guó)辛辛納提大學(xué)提出的“合作教育 （Cooperative Education） ”。[4]基于該理念，為了提高教學(xué)質(zhì)量，使學(xué)生所學(xué)技能與工作崗位對(duì)接，本課題組研究人員與本校教學(xué)醫(yī)院康復(fù)科共同完成對(duì)本課程的開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)。我?？祻?fù)教研室老師，教學(xué)醫(yī)院資深醫(yī)師及康復(fù)治療師共同確定課程標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)實(shí)踐內(nèi)容，實(shí)施教學(xué)方法改革，并在 2013 級(jí)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生肌肉骨骼康復(fù)學(xué)的教學(xué)中進(jìn)行了實(shí)踐?，F(xiàn)對(duì)我校康復(fù)實(shí)驗(yàn)室采用案例教學(xué)法和在臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)科采用案例教學(xué)法的效果進(jìn)行對(duì)比和分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我校2013級(jí)康復(fù)治療學(xué)學(xué)生90人作為實(shí)驗(yàn)組，2012級(jí)康復(fù)治療學(xué)學(xué)生90人為對(duì)照組（該專業(yè)本科生在三年級(jí)下學(xué)期學(xué)習(xí)該門(mén)課程）。兩組學(xué)生生源一般資料，入學(xué)成績(jī)、平時(shí)成績(jī)、理論課學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)差異均無(wú)顯著性意義，資料具有可比性。

1.2 教師和教材

兩班校內(nèi)理論和實(shí)訓(xùn)課均由具備豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的同一教師授課；兩班均選用張長(zhǎng)杰主編的《肌肉骨骼康復(fù)學(xué)》第2版作為參考教材，選用與于長(zhǎng)隆主編的《骨科康復(fù)學(xué)》作為拓展閱讀教材，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)時(shí)數(shù)均相同。

1.3 教學(xué)方法

兩組均在實(shí)驗(yàn)課部分采用案例教學(xué)法。

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組教學(xué)在我?？祻?fù)技能實(shí)驗(yàn)室。教學(xué)主要程序及實(shí)施步驟為：（1）以臨床常見(jiàn)病多發(fā)病為基本素材，制作相應(yīng)經(jīng)典案例，提供案例相關(guān)背景知識(shí)資料，形成案例討論題。（2）學(xué)生分組預(yù)習(xí)：學(xué)生按每9人劃分為一學(xué)習(xí)小組，共分10個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組選定一個(gè)組長(zhǎng)，組織同學(xué)們學(xué)習(xí)案例資料，查詢文獻(xiàn)，拓展相關(guān)知識(shí)，制作病案幻燈片，并確定角色扮演，進(jìn)行課下演練。（3）案例核心知識(shí)講授：教師利用多媒體課件講解核心知識(shí)，包括疾病的臨床知識(shí)、康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療方案、康復(fù)技術(shù)的運(yùn)用等內(nèi)容，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)核心知識(shí)的理解，以便學(xué)生更好地討論。（4）組織課堂討論：基于問(wèn)題和典型案例進(jìn)行討論。分角色扮演：病人，家屬，醫(yī)師，康復(fù)評(píng)定師，物理治療師，作業(yè)治療師，護(hù)士，解說(shuō)員。另外一名學(xué)生負(fù)責(zé)搜集資料和制作幻燈片。（5）總結(jié)拓展：學(xué)生討論完畢，教師對(duì)設(shè)定的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，對(duì)有爭(zhēng)議的疑難問(wèn)題進(jìn)行分析，最后歸納重點(diǎn)難點(diǎn)，同時(shí)對(duì)各組的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并記錄評(píng)分。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組教學(xué)在我校教學(xué)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。教學(xué)主要程序及實(shí)施步驟為：（1）分類現(xiàn)有的肌肉骨骼損傷的住院病人，選取典型病例及預(yù)設(shè)病例相關(guān)問(wèn)題分配給小組。（2）學(xué)生分組預(yù)習(xí)：學(xué)生按每9人劃分為一學(xué)習(xí)小組，共分10個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組選定一個(gè)組長(zhǎng)，組織同學(xué)們?cè)诳祻?fù)科臨床帶教老師的指導(dǎo)下，按照SOAP病歷模式搜集完善臨床資料，查詢相關(guān)文獻(xiàn)補(bǔ)充背景知識(shí)，結(jié)合預(yù)設(shè)問(wèn)題制作匯報(bào)幻燈片。（3）核心知識(shí)講授：教師利用多媒體課件講解核心知識(shí)，包括疾病的臨床知識(shí)、康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療方案、康復(fù)技術(shù)的運(yùn)用等內(nèi)容，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)核心知識(shí)的理解，以便學(xué)生更好地討論。（4）組織小組討論：該門(mén)課教師，管床醫(yī)生，物理治療師，作業(yè)治療師，病人，病人家屬均參與。請(qǐng)學(xué)生提出檢查及康復(fù)評(píng)定內(nèi)容，設(shè)立康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)計(jì)劃，預(yù)判功能恢復(fù)。學(xué)生報(bào)告病例，教師參與討論并評(píng)定學(xué)生病例報(bào)告的質(zhì)量。（5）總結(jié)拓展：學(xué)生討論完畢，教師對(duì)設(shè)定的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，對(duì)有爭(zhēng)議的疑難問(wèn)題進(jìn)行分析，最后歸納重點(diǎn)難點(diǎn)，同時(shí)對(duì)各組的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并記錄評(píng)分。

1.4 教學(xué)效果評(píng)估

1.4.1 傳統(tǒng)考核評(píng)價(jià)

學(xué)生進(jìn)行考核包括期末筆試和操作打分，平時(shí)案例討論得分，各占40%，30%，30%。對(duì)兩組學(xué)生的綜合考核成績(jī)進(jìn)行進(jìn)行對(duì)比，從而進(jìn)行學(xué)習(xí)效果的評(píng)估。

1.4.2 問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)

發(fā)放問(wèn)卷共90 份，收回90份，有效問(wèn)卷為100%。問(wèn)卷包括學(xué)習(xí)興趣；自主學(xué)習(xí)能力；綜合分析能力； 臨床思維及表達(dá)能力五個(gè)方面。[5]滿分100分，每個(gè)方面總分20分，分為明顯提高（20—15 分）、提高（15—10 分）、一般（10—5 分）、不能（5—0 分）4 個(gè)等級(jí)。

對(duì)收集的資料用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用統(tǒng)計(jì)描述、t 檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。對(duì)兩組學(xué)生的出科考成績(jī)和問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料均用均數(shù)？標(biāo)準(zhǔn)差（ x ？s） 表示，組間差異用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件中t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，規(guī)定P <0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)考核評(píng)價(jià)比較

兩組理論考試（期末筆試40%）和實(shí)踐技能考核（期末操作和平時(shí)案例60%）成績(jī)比較，2013級(jí)實(shí)驗(yàn)組理論考試成績(jī)與2012對(duì)照組無(wú)顯著差異（t= 1.0123， P=0.3128），實(shí)踐技能考核成績(jī)優(yōu)于2012級(jí)對(duì)照教學(xué)組（t=3.0810， P=0.0024），見(jiàn)表1。

表1 兩組理論考試和實(shí)踐技能考核成績(jī)比較 （x眘）

2.2 問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)比較

從向?qū)W生發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查比較兩組教學(xué)方法教學(xué)效果及對(duì)學(xué)生的影響，見(jiàn)表2。在臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)科的案例教學(xué)實(shí)驗(yàn)組在學(xué)習(xí)興趣，自主學(xué)習(xí)能力，綜合分析能力，臨床思維及表達(dá)能力五個(gè)方面明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（t=3.7125， P=0.0003； t=8.1592， P= 0.0001； t=1.6391， P=0.0001； t=3.7902， P=0.0002； t=4.5140， P=0.0001）。

表 2 兩組教學(xué)效果及對(duì)學(xué)生的影響比較 （x眘）

3 結(jié)論

本研究將案例教學(xué)法融入科室真實(shí)病例，對(duì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，提升綜合分析能力、臨床思維、表達(dá)能力及實(shí)踐操作能力均有更積極的作用，符合“醫(yī)教協(xié)同，深化院校醫(yī)學(xué)教育改革”的教學(xué)模式，可作為康復(fù)治療專業(yè)臨床課程教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用與創(chuàng)新能力的新思路。

4 討論

2013實(shí)驗(yàn)組在理論考試即期末筆試中未顯示更優(yōu)異成績(jī)，說(shuō)明同實(shí)施案例教學(xué)法，在學(xué)?？祻?fù)實(shí)驗(yàn)室和臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)科未對(duì)學(xué)生理論知識(shí)的提升有明顯作用。實(shí)驗(yàn)表明，肌肉骨骼康復(fù)案例教學(xué)法在醫(yī)教協(xié)同中的應(yīng)用更多的體現(xiàn)在操作和案例分析能力上的提高。傳統(tǒng)的案例教學(xué)是教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，設(shè)計(jì)經(jīng)典案例，為了涵蓋知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容，虛擬病案生硬陳舊，因而在一定程度上忽視了病例的多變性與復(fù)雜性，限制了學(xué)生思維的發(fā)散，知識(shí)的鏈接與拓展也得不到有效的發(fā)揮，造成康復(fù)治療學(xué)教學(xué)與臨床實(shí)踐脫軌，既不利于學(xué)生的實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)，也限制了學(xué)生臨床實(shí)際問(wèn)題的處理能力。因此，經(jīng)過(guò)我們改良的案例教學(xué)方法，將實(shí)驗(yàn)組放在康復(fù)醫(yī)學(xué)科內(nèi)，引入臨床真實(shí)病例，學(xué)生在臨床帶教老師的指導(dǎo)下，親自采集病史，實(shí)施康復(fù)評(píng)定，制訂康復(fù)計(jì)劃，參與康復(fù)治療。

問(wèn)卷調(diào)查顯示絕大部分學(xué)生都傾向于案例教學(xué)法。案例教學(xué)法是一種參與性的教學(xué)活動(dòng)，以角色扮演為載體實(shí)施互動(dòng)，學(xué)生成為了的真正教學(xué)主體，通過(guò)提升其積極性和參與性，潛移默化的提高了學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力。[6，7，8]但在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境下，通過(guò)角色扮演，學(xué)生很難模擬有功能障礙的病人，治療師角色分工不明確，忽視綜合功能評(píng)定，因?yàn)榻o出的案例都是通過(guò)文字表述，不能全方位體現(xiàn)病例特征。實(shí)驗(yàn)組在臨床康復(fù)科真實(shí)的場(chǎng)景中，學(xué)生通過(guò)問(wèn)診、檢查評(píng)估、實(shí)施部分康復(fù)治療技術(shù)等手段，全方位的感觸以病人為中心的康復(fù)內(nèi)容，避免了只通過(guò)想象和模仿的肌肉骨骼實(shí)驗(yàn)室操作。

在傳統(tǒng)的案例教學(xué)過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)了存在的問(wèn)題，如分組討論時(shí)，學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的差異導(dǎo)致并非所有學(xué)生都會(huì)融入到激烈的討論中，角色分配的模式化，部分學(xué)生分配內(nèi)容不充分，甚至出現(xiàn)消極怠工心理，出現(xiàn)小組的主動(dòng)權(quán)往往掌握在幾個(gè)活躍的學(xué)生手中，全組的參與性受到一定的限制。在臨床科室案例討論中，學(xué)生角色平等無(wú)差異。[9，10]另一方面，許多學(xué)校的臨床可實(shí)踐部分為帶領(lǐng)學(xué)生到醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，以彌補(bǔ)學(xué)校實(shí)訓(xùn)課內(nèi)容的不足，這確實(shí)加強(qiáng)了理論與臨床的聯(lián)系，開(kāi)闊了學(xué)生的視野，但是僅通過(guò)短暫的參觀，學(xué)生無(wú)法得到更多的實(shí)踐知識(shí)和臨床思維模式。[11]肌肉骨骼康復(fù)課程作為康復(fù)治療師培養(yǎng)的一門(mén)必修課，該課程改革在真實(shí)環(huán)境下，學(xué)生都能進(jìn)入角色，緊張而有序的發(fā)表自己的觀點(diǎn)，實(shí)施自己的操作。同時(shí)也有助于教師自身臨床知識(shí)的積累與素質(zhì)的提高，提高教學(xué)質(zhì)量。

在大健康時(shí)代的背景下，康復(fù)治療師隊(duì)伍在臨床康復(fù)工作中的地位越來(lái)越突出，康復(fù)治療人才無(wú)論從數(shù)量還是質(zhì)量上都不能滿足當(dāng)前日益發(fā)展的康復(fù)醫(yī)療事業(yè)的需要。[12，13]在醫(yī)教協(xié)同模式下實(shí)施案例教學(xué)法能更好地實(shí)現(xiàn)課程的教學(xué)目標(biāo)和職業(yè)能力培養(yǎng)目標(biāo)。根據(jù)臨床所涉及的領(lǐng)域，康復(fù)醫(yī)學(xué)存在其系統(tǒng)的分支，也提示康復(fù)治療學(xué)其他課程案例教學(xué)法也應(yīng)在醫(yī)教協(xié)同模式下實(shí)施應(yīng)用，以促進(jìn)康復(fù)治療專業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，為中國(guó)康復(fù)培養(yǎng)高水平人才。

*通訊作者：胡翔

【課題基金】2016湖北省高校省級(jí)教學(xué)研究項(xiàng)目（2016334）；2018年武漢輕工大學(xué)校級(jí)面上教學(xué)研究項(xiàng)目（XM2018012）

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