汪玲

摘 要：本文分析了我國正在推進的“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革（統(tǒng)招生、同等學(xué)力和一體化）所面臨的難點問題和應(yīng)對策略，并圍繞“5+3+X”試點、八年制培養(yǎng)模式、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試分階段實證研究和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式等醫(yī)學(xué)教育改革熱點問題進行了深入探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)教協(xié)同；臨床醫(yī)學(xué)；人才培養(yǎng)

2010年，上海市啟動“臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合的改革試驗”（即“5+3”模式）。2014年2月，國家衛(wèi)計委、教育部等7部委在上海召開工作會議，發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》。2014年6月，教育部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部等六部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》。

2014年11月27日，教育部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局在北京召開“醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革工作推進會”，明確了我國醫(yī)生培養(yǎng)的方向是構(gòu)建以“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育或3年住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)）為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。

本文將以“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式為重點，圍繞醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的有效途徑、熱點難點問題和應(yīng)對策略展開討論。

一、醫(yī)教協(xié)同 全面推進“5+3”改革

《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》描述了“5+3”學(xué)位銜接方式，一類是“5+3”統(tǒng)招生（含“5+3”一體化），即“符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理要求，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進行培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，可取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》”；另一類是“5+3”同等學(xué)力，即“取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》并符合國家學(xué)位要求的臨床醫(yī)師，可授予醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位”。

1.“5+3”統(tǒng)招生

“5+3”統(tǒng)招是指5年臨床醫(yī)學(xué)本科生經(jīng)全國統(tǒng)考，被錄取為3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，同時被衛(wèi)生行業(yè)（醫(yī)院）認定為是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師。“5+3”模式以培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師為目標(biāo)，因而研究生具有住院醫(yī)師“雙重身份”，在招生與招錄、培養(yǎng)與培訓(xùn)、學(xué)歷學(xué)位授予與職業(yè)規(guī)培證書發(fā)放環(huán)節(jié)實現(xiàn)“三個結(jié)合”，合格畢業(yè)生可“四證合一”（執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)培合格證、碩士研究生畢業(yè)證和學(xué)位證）。

2010年以來上海市“5+3”模式實踐積累了豐富的成功經(jīng)驗。一是在知識傳授方面，重點整合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程設(shè)置，建立“以能力為導(dǎo)向，以病例為基礎(chǔ)”的床旁教學(xué)，開展多層次以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和研討式循證醫(yī)學(xué)課程；二是在技能訓(xùn)練方面，強化臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，對上海50家培訓(xùn)醫(yī)院和300余個培訓(xùn)基地，按照內(nèi)科、外科等27個學(xué)科大類，完善導(dǎo)師帶教制度；三是在綜合素質(zhì)方面，特別重視住院醫(yī)生職業(yè)操守、人文素養(yǎng)和溝通能力培養(yǎng)，使其善于溝通、關(guān)愛病人、尊重生命；四是在導(dǎo)師隊伍建設(shè)方面，依托基地對培訓(xùn)醫(yī)院帶教教師，通過嚴格準(zhǔn)入、嚴格培訓(xùn)規(guī)程、加強激勵考核等，提升其責(zé)任意識和帶教質(zhì)量。

2015年5月，國務(wù)院學(xué)位委員會發(fā)布《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案的通知》，為“5+3”模式在全國范圍推進指明了方向。一是在報考條件方面，明確招生對象為符合醫(yī)師資格考試報考條件規(guī)定專業(yè)的應(yīng)屆或往屆本科畢業(yè)生，已獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書人員原則上不得報考臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生；二是在臨床訓(xùn)練方面，規(guī)定臨床能力訓(xùn)練應(yīng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進行，實際培訓(xùn)時間不少于33個月。

目前，我國研究生和住院醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)費分屬國家不同撥款渠道。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)經(jīng)費由政府教育部門按標(biāo)準(zhǔn)下?lián)艿剿诟咝?，住院醫(yī)師規(guī)培專項資金由中央財政按3萬元/人年下?lián)艿絿壹壟嘤?xùn)基地（醫(yī)院）。比較分析發(fā)現(xiàn)，我國2015年招錄的“5+3”模式研究生絕大多數(shù)只是具有“規(guī)培臨床訓(xùn)練”意義上的住院醫(yī)師“雙重身份”，在校期間享受研究生身份待遇，培訓(xùn)基地可根據(jù)規(guī)培考核情況向其發(fā)放適當(dāng)生活補助；而上海市“5+3”模式研究生是具有包括“規(guī)培臨床訓(xùn)練和規(guī)培人事待遇”意義上的“雙重身份”，在校期間享受研究生和住院醫(yī)師的“雙重身份”人事待遇。

顯然，如果不是近年來國家層面大力推進“醫(yī)教協(xié)同”，研究生就不可能具有“規(guī)培臨床訓(xùn)練”意義上的住院醫(yī)師“雙重身份”，也無法做到培養(yǎng)環(huán)節(jié)“三個結(jié)合”和畢業(yè)環(huán)節(jié)的“四證合一”。因此，在現(xiàn)階段我們必須承認“人事待遇”上的地區(qū)差異，而不是以此作為延緩 “5+3”模式改革進程的理由。

2.“5+3”同等學(xué)力

“5+3”同等學(xué)力是指將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與同等學(xué)力申請臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位工作有機銜接。5年臨床醫(yī)學(xué)本科生被招錄為國家級規(guī)范化培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師，同時也被教育行業(yè)（高校）認定為是具有研究生同等學(xué)力的在職人員。

1998年國務(wù)院學(xué)位委員會頒布的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》規(guī)定，在職臨床醫(yī)師以研究生畢業(yè)同等學(xué)力申請臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位，需獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位后，再從事臨床醫(yī)療工作至少3年，完成二級學(xué)科臨床能力訓(xùn)練，結(jié)束住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段并通過考核。同時，申請人須通過在職人員以研究生畢業(yè)同等學(xué)力申請碩士學(xué)位外國語課程水平全國統(tǒng)一考試。

2014年以來，全國醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教指委組織專家組開展了系列研究。2015年5月教育部印發(fā)《關(guān)于授予具有研究生畢業(yè)同等學(xué)力人員臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位的試行辦法》，為2016年我國“5+3”同等學(xué)力的推進奠定了政策基礎(chǔ)。重大政策突破體現(xiàn)在以下三個方面：一是申請資格，將“申請人為本科畢業(yè)后從事臨床醫(yī)療工作至少三年”，修改為“正在接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師或已獲得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》的臨床醫(yī)師”；二是考試內(nèi)容，以臨床專業(yè)知識及其實際運用為重點，組織同等學(xué)力人員申請臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位外國語水平及學(xué)科綜合水平全國統(tǒng)一考試；三是臨床能力考核認定，申請人完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得醫(yī)師資格證書和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，學(xué)位授予單位則認定其通過臨床能力考核。

3.“5+3”一體化

“5+3”一體化是指我國七年制臨床醫(yī)學(xué)教育的轉(zhuǎn)型調(diào)整，即5年本科階段合格者直接進入本校與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機銜接的3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育階段。

1988年我國試辦七年制醫(yī)學(xué)教育授予醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，2015年全國已有數(shù)十所醫(yī)學(xué)院校舉辦七年制醫(yī)學(xué)教育。在上?！?+3”模式的實踐中，同濟大學(xué)于2013年率先將七年制整體轉(zhuǎn)為“5+3”模式。2015年3月，教育部發(fā)布《關(guān)于做好七年制臨床醫(yī)學(xué)教育調(diào)整為“5+3”一體化人才培養(yǎng)改革工作的通知》，明確我國從2015年起，不再招收七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，將七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生調(diào)整為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（“5+3”一體化）。

目前“5+3”一體化存在主要問題是“招生計劃和學(xué)生學(xué)籍注冊管理”。根據(jù)調(diào)研結(jié)果和數(shù)據(jù)分析，政策建議如下：在招生計劃方面，醫(yī)學(xué)院校必須結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和學(xué)校實際情況，合理確定2015年以后的“5+3”一體化培養(yǎng)的年度招生計劃。因為教育部已經(jīng)明確，自2015年起，七年制轉(zhuǎn)為“5+3”一體化的學(xué)校和專業(yè)范圍不再擴大，每?！?+3”一體化的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、中醫(yī)學(xué)專業(yè)招生數(shù)量總和不超過150人，超過上述招生計劃錄取者錄取資格無效，不予注冊電子學(xué)籍。在學(xué)籍注冊方面，由于部分醫(yī)學(xué)院校2015年前七年制招生計劃大大超過150人，我們建議老人老辦法、新人新辦法：（1）2010年以前入學(xué)的七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生按原計劃培養(yǎng)畢業(yè)，學(xué)籍注冊延續(xù)原有模式；2010—2014年入學(xué)的七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，根據(jù)學(xué)生意愿及各校實際情況，可以在完成第5年學(xué)習(xí)后頒發(fā)相應(yīng)的學(xué)歷、學(xué)位證書轉(zhuǎn)入本校后3年的研究生教育階段，或者按原計劃培養(yǎng)畢業(yè)，研究生階段學(xué)籍注冊也應(yīng)延續(xù)原有模式；（2）2015年以后“5+3”一體化學(xué)生的招生計劃和研究生階段學(xué)籍注冊，均必須嚴格按照教育部規(guī)定執(zhí)行。

二、醫(yī)教協(xié)同 深入推進“5+3”改革

我國 “5+3”為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的深入推進，概括起來將涉及包括“5+3+X”試點、八年制培養(yǎng)模式、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式等醫(yī)學(xué)教育改革的熱點問題。

1.“5+3+X”試點改革

《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》明確要在具備條件的地區(qū)或高等醫(yī)學(xué)院校，組織開展“5+3+X”（X為?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生教育所需年限）臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革試點。

“5+3+X”試點改革既是“5+3”改革的深化，也是深入推進“5+3”改革的需要[1]。一方面，與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接的是專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，兩者共同構(gòu)成了完整的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段；另一方面，與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士培養(yǎng)相銜接的是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士培養(yǎng)，并且?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士的培養(yǎng)目標(biāo)和臨床技能要求高度一致。

2013年上海市啟動專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2014年上海市將“5+3+X”列為和國家衛(wèi)計委“共建”的重點工作之一。2014年《上海市臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位教育與?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接改革實施辦法》描述了兩類學(xué)位銜接方式，一類是統(tǒng)招“5+3+X”，即通過各高校組織的博士生入學(xué)考試錄取的臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生；另一類是同等學(xué)力“5+3+X”，即通過各高校資格審查的臨床醫(yī)學(xué)博士同等學(xué)力人員。2015年，上海市5所醫(yī)學(xué)院校將招收“5+3+X”100余名臨床博士生，其中統(tǒng)招“5+3+X”只有5名。

2012年起教育部、國家發(fā)改委在下達全國研究生招生計劃時，將博士招生計劃開始分為“學(xué)術(shù)學(xué)位”和“專業(yè)學(xué)位”。近年來，在學(xué)科建設(shè)和科研任務(wù)的壓力下，由于國家博士招生計劃控制，在具有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位博士授權(quán)點的部分高校開始不招或少招“統(tǒng)招”臨床博士MD，而將計劃用于學(xué)術(shù)博士PhD。與此同時，由于“同等學(xué)力”不占國家博士招生規(guī)模，在不招或少招“統(tǒng)招”臨床博士的同時，醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)向招收“同等學(xué)力”，有些甚至每年招收數(shù)百名此類臨床博士，其培養(yǎng)過程和?？漆t(yī)師培訓(xùn)沒有關(guān)聯(lián)，培養(yǎng)質(zhì)量也缺乏有效監(jiān)督。

由上可知，“5+3+X”試點改革遇到的主要問題為：一是試點高校統(tǒng)招“5+3+X”博士計劃不足；二是全國范圍臨床醫(yī)學(xué)博士同等學(xué)力培養(yǎng)質(zhì)量堪憂。因此，我們建議“5+3+X”試點改革應(yīng)當(dāng)“多措并舉”：（1）在教育部批準(zhǔn)開展“5+3+X”試點的高校，要拿出一定的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位博士計劃（教育部可按1：1配置博士計劃）；（2）在全國開展臨床醫(yī)學(xué)博士同等學(xué)力申請的高校，結(jié)合專業(yè)學(xué)位授權(quán)點專項評估工作，發(fā)現(xiàn)問題，監(jiān)督整改，逐步轉(zhuǎn)型為同等學(xué)力“5+3+X”；（3）教育和衛(wèi)生部門要“醫(yī)教協(xié)同”，加強臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位授權(quán)點和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)，并加強兩者之間的有機結(jié)合。目前，我國臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位授權(quán)單位有110個，而臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位授權(quán)單位僅35個。

2. 八年制培養(yǎng)模式探索

我國 “5+3” 臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主體的確定，促進了七年制的“5+3”一體化轉(zhuǎn)型，也引發(fā)了對于八年制在校培養(yǎng)模式和畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（住院醫(yī)師規(guī)培）的關(guān)注和討論。

我國的八年制教育起源于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院。2001年起，教育部批準(zhǔn)北京大學(xué)等10余所高校試辦8年制醫(yī)學(xué)教育，授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

比較分析八年制在校培養(yǎng)模式不盡相同。如北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部在后3年，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，著重強化醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)；復(fù)旦大學(xué)是“2年通識教育+4年醫(yī)學(xué)教學(xué)+2年科研和臨床實踐）；浙江大學(xué)是“4年文理教育（竺可楨學(xué)院）+4年醫(yī)學(xué)教育（醫(yī)學(xué)院）”。

八年制畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（住院醫(yī)師規(guī)培）也呈現(xiàn)出多元化特征。2010年起，復(fù)旦大學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在上海市需要參加1—2年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；2015年7月，浙江大學(xué)推出面向八年制畢業(yè)生的《臨床醫(yī)學(xué)博士后培養(yǎng)方案》，在參加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間，住宿、工齡、收入方面享受“博士后待遇”，科研教學(xué)能力培養(yǎng)方面也按照“博士后”的高標(biāo)準(zhǔn)嚴要求。