洪麗娟　焦楊　席家寧

[摘要] 公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復醫(yī)院是個新課題。在積極響應國家 “健康中國”戰(zhàn)略，北京市綜合醫(yī)改力推康復醫(yī)療服務體系建設的背景下，構(gòu)建一套科學、規(guī)范、合理、標準的制度體系對于轉(zhuǎn)型康復醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。該文結(jié)合某轉(zhuǎn)型三級康復醫(yī)院實踐經(jīng)驗，從制度體系建設原則、設計策略、實施路徑等方面著手，思考制度體系構(gòu)建的方式方法，以期為同類轉(zhuǎn)型康復醫(yī)院的制度建設提供參考。

[關(guān)鍵詞] 轉(zhuǎn)型康復醫(yī)院;制度體系建設;實踐與思考

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（b）-0091-03

Practice and Thinking on the Construction of Institutional System of Transformational Rehabilitation Hospital

HONG Li-juan， JIAO Yang， XI Jia-ning

Beijing Rehabilitation Hospital， Capital Medical University， Beijing， 100144 China

[Abstract] The transformation of public hospitals into rehabilitation hospitals is a new topic. Under the background of actively responding to the national “healthy China” strategy and the construction of rehabilitation medical service system in Beijing， the establishment of a scientific， standardized， reasonable and standard institutional system has important practical significance for the stable development of transformational rehabilitation hospitals. This paper combines the practical experience of a three-level rehabilitation hospital， from the aspects of institutional system construction principles， design strategies， implementation paths， etc.， and considers the methods of institutional system construction， in order to provide reference for the system construction of similar transformation rehabilitation hospitals.

[Key words] Transformational rehabilitation hospital; Institutional system construction; Practice and thinking

康復醫(yī)學是上世紀80年代引入我國，屬于新興的醫(yī)學，在國內(nèi)也幾乎沒有成熟的康復醫(yī)院運營管理模式[1]。隨著我國人口老齡化的加劇，“健康中國”戰(zhàn)略的不斷實施推進，以及國家醫(yī)改的逐步深化，北京市于2016年開始率先推進部分公立醫(yī)療機構(gòu)向康復機構(gòu)轉(zhuǎn)型，目前已有15家公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型專業(yè)康復醫(yī)院，著力推進康復醫(yī)療服務體系建設，以適應日益增長的康復醫(yī)療需要。在醫(yī)院轉(zhuǎn)型進程中強化制度建設，是提升康復醫(yī)療質(zhì)量、實現(xiàn)內(nèi)涵式發(fā)展，從而實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化的重要保障。筆者所在醫(yī)院經(jīng)過3年的努力，順利實現(xiàn)了由二級綜合醫(yī)院逐步轉(zhuǎn)型升級為三級康復醫(yī)院。在醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級時期，制度體系建設是醫(yī)院改革發(fā)展的強大推動力和權(quán)威保障。如何在轉(zhuǎn)型康復醫(yī)院強化制度建設，本文從制度體系設計應把握哪些制定原則、怎樣進行體系框架設計、通過哪些路徑實施以及制度建設過程中的注意事項等方面做了一些思考和探索，以期實現(xiàn)以制度規(guī)范運行發(fā)展、以制度落實責任、以制度管人管事的目的，保障轉(zhuǎn)型后醫(yī)院穩(wěn)定有序發(fā)展。

1? 制度體系的設計策略

醫(yī)院的制度是一個龐大的體系，必須思路明確、脈絡清晰、條理清楚，有機結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展定位和發(fā)展理念，體現(xiàn)康復醫(yī)院管理特色。在制度體系建設中，要以制度體系的頂層設計為根本，不留制度空白和漏洞，在制度的具體制定過程中，把握好四項原則。

1.1? 合法性原則

康復醫(yī)療質(zhì)量控制是醫(yī)院醫(yī)療運營活動的核心工作，醫(yī)院在設計自身規(guī)章制度的過程中，需要基于行業(yè)標準，依據(jù)國家法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范、綜合醫(yī)改政策、當?shù)厣霞壭l(wèi)生及其他行政主管部門的管理規(guī)定及要求。制度體系從三個維度體現(xiàn)合法性：①制度建設依據(jù)的合法性，即設計的規(guī)章制度是否符合現(xiàn)行法律、法規(guī)或上行政策依據(jù)或衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及國際國內(nèi)標桿;②制度內(nèi)容的合法性，即制度既要符合法律法規(guī)的規(guī)定，又要緊貼醫(yī)院實際，符合醫(yī)院宗旨和發(fā)展目標，體現(xiàn)康復特色;③制度審核頒布的合法性，制度的審核頒布需要制定相應的程序，廣泛征求醫(yī)院各類專業(yè)委員會、職工代表及法律專家的意見。

1.2? 系統(tǒng)性原則

制度的系統(tǒng)性要求制度建設時分類清晰且各項制度銜接到位。根據(jù)醫(yī)院工作實際及發(fā)展需要，順應外部形勢任務的發(fā)展變化，確定制度體系的基本框架和主要內(nèi)容，增強單項制度制定的完整性，提升制度體系的系統(tǒng)性和科學性[2]。保持各項制度之間的有效銜接，在制定某一方面的具體制度時，既要考慮制度的實用價值，又要考慮其他制度中有無針對此項問題的相關(guān)規(guī)定。制度制定好以后，制度的發(fā)布次序等都應該從整體出發(fā)，兼顧層次性，作統(tǒng)一安排。

1.3? 人本性原則

醫(yī)院制度面向的是醫(yī)院全體職工，在制度制定過程中：①注重“以人為本”，考慮制度的簡明性、職責的合理性，得到全院職工的共同認可、共同遵守。②注重全體職工的執(zhí)行體驗，制度應切合實際，并具有較強的可操作性，避免文件內(nèi)容的重復、矛盾，做到直觀、簡潔、容易理解、方便執(zhí)行[3]。

1.4? 動態(tài)性原則

堅持持續(xù)改進和更新，在充分貫徹執(zhí)行現(xiàn)有制度規(guī)范的基礎上，不斷更新，進行動態(tài)修正和管理[4]，促進制度體系建設的可持續(xù)發(fā)展。一方面要加強現(xiàn)有制度內(nèi)容的完善，一段時期要對制度進行一次集中審查，有依據(jù)地進行實時重新修訂，保證制度的適宜性和先進性。另一方面，要加強制度落實過程的持續(xù)改進，及時梳理和發(fā)現(xiàn)制度執(zhí)行過程中存在的問題和不足，查找分析原因，明確制度執(zhí)行過程中的重點和難點，提出保障制度順利落實的解決方案，促進制度執(zhí)行的動態(tài)改進。

2? 制度體系的框架設計

2.1? 制度建設依據(jù)

目前轉(zhuǎn)型康復醫(yī)院前身大都是綜合醫(yī)院，轉(zhuǎn)型后，有些保留了綜合醫(yī)療功能，以發(fā)展康復治療為主;有些沒有綜合醫(yī)療，單純以發(fā)展康復治療和體檢為主;但均要接受衛(wèi)生行業(yè)管理。因此，醫(yī)院制度建設要基于行業(yè)標準，搭建制度框架。鑒于國內(nèi)無成熟的康復醫(yī)院制度體系建設標準進行參考，筆者所在醫(yī)院轉(zhuǎn)型后為三級康復醫(yī)院，醫(yī)院定位為“大康復、強綜合”，倡導臨床和康復融合發(fā)展。醫(yī)院在充分調(diào)研、摸索的基礎上，形成一套完整、規(guī)范的制度體系。

①綜合醫(yī)療相關(guān)制度主要依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2011年版），圍繞等級醫(yī)院的評審標準，制定醫(yī)療、護理等臨床管理制度及規(guī)范，指導臨床科室開展工作，保障醫(yī)療質(zhì)量及安全。

②康復業(yè)務相關(guān)制度主要依據(jù)《康復醫(yī)院基本標準》（2012年版），參考《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號）、《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕47號）、《關(guān)于加強中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)院康復科建設工作的通知》（京中醫(yī)政字〔2012〕66號）、《關(guān)于加強北京市康復醫(yī)療服務體系建設的指導意見》（京衛(wèi)老年婦幼﹝2016﹞20號）等文件精神，探索規(guī)范化康復診療流程。

③黨政后勤管理制度參照醫(yī)院等級評審細則的制度建設要求，結(jié)合科室具體工作分工和現(xiàn)行工作流程，并契合醫(yī)院和科室發(fā)展目標，按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設要求，進行整體規(guī)劃、梳理。

2.2? 制度形式分類

醫(yī)院層面制度主要分為兩類。一類是管理制度，即醫(yī)院醫(yī)療及黨政管理系統(tǒng)的基本框架，保證醫(yī)院秩序的根性本的管理制度，包括管理制度、實施意見、實施辦法、指導意見及管理辦法等。通過醫(yī)院層面管理制度的制定，著力于厘清醫(yī)院黨委和行政的關(guān)系、行政決策體系和醫(yī)院各專業(yè)委員會的管理、領導決策和職工參與決策的關(guān)系。一類是管理規(guī)定或管理辦法，即醫(yī)院層面制度配套的對涉及到全院或某一個部門的工作所作出的具體要求的制度，包括實施細則、管理規(guī)定、暫行辦法、應急預案等。

2.3? 制度建設內(nèi)容

鑒于筆者所在醫(yī)院的功能定位，制度建設由醫(yī)院發(fā)展目標引領，既要符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)及上級衛(wèi)生主管部門的標準和要求，又要突出醫(yī)院的發(fā)展定位和發(fā)展理念，體現(xiàn)康復醫(yī)院管理特色。實現(xiàn)以上目標，把握總格局、抓綱帶目，實現(xiàn)臨床康復管理制度有機融合，首先要做好頂層設計與分層分類設計統(tǒng)籌相結(jié)合，其次是分層分級組織制訂，再次是按照規(guī)范程序?qū)徍瞬⒔M織發(fā)布實施。

醫(yī)院層面的制度主要分為醫(yī)療管理及黨政管理，在滿足各類標準要求的同時，融入具有康復醫(yī)院特色的相關(guān)制度和工作流程。制度建設內(nèi)容涵蓋康復醫(yī)療及護理管理、教育教學及科研管理、綜合行政管理、黨務管理、群團建設、干部人事管理、財務管理、信息化建設、采購與物資管理、安全管理及后勤保障管理等內(nèi)容。其中，康復業(yè)務方面涵蓋了康復治療資質(zhì)管理、門診和住院患者康復治療流程規(guī)范、康復臨床雙病歷管理、住院康復患者病歷書寫基本規(guī)范、住院患者康復流程、工傷患者康復流程、康復醫(yī)師下臨床工作制度、康復治療師下臨床工作制度等。

3? 制度體系的實施路徑

醫(yī)院制度建設要以衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)及規(guī)范為基石，以醫(yī)院及各職能部門職責、業(yè)務分工為依據(jù)，按照“先急后緩、循序漸進”的步驟分階段推進制度體系建設工作。

3.1? 梳理分類階段

醫(yī)院成立專門的制度體系建設委員會，下設辦公室進行歸口管理。辦公室負責梳理近年來醫(yī)院頒布實施的制度清單并反饋至各部門;各部門結(jié)合該部門所轄工作、崗位職責和現(xiàn)行工作流程，契合醫(yī)院和部門發(fā)展目標，全面清理現(xiàn)有制度，針對制度不同情況進行分類處理，廢止、調(diào)整不適應形勢發(fā)展要求及不匹配管理工作流程的制度，修訂、完善欠可操作性、不全面的制度，根據(jù)管理目標提出制度“保留、修訂、新立、廢止”的處理意見，經(jīng)業(yè)務分管院領導審批后，提交醫(yī)院制度體系建設委員討論后，明確各部門制度建設清單。

3.2? 修訂完善階段

制度起草部門根據(jù)制度建設清單，在廣泛調(diào)研的基礎上，負責通過召開制度研討會、流程溝通會等形式匯總和協(xié)調(diào)會簽部門的意見，采納合理建議，修改制度草案;起草部門不能協(xié)調(diào)一致時，將分歧意見及其處理意見和理由附上遞送歸口管理部門，由歸口部門開展相關(guān)協(xié)調(diào)工作。以醫(yī)院名義頒發(fā)的規(guī)章制度經(jīng)充分征求意見、分管院領導審核后，均經(jīng)制度體系建設委員會討論，并提交醫(yī)院決策機構(gòu)審議。

3.3? 審核發(fā)布階段

醫(yī)院各類制度統(tǒng)一使用“法”字文號納入制度體系，按照制度編寫格式要求，明確制度名稱，確定文種類別，確定制度結(jié)構(gòu)層級排布，確認制度發(fā)布形式。辦公室對制度進行全面管理，負責對制度進行初步審核，統(tǒng)一對制度進行編號。醫(yī)院層面的制度經(jīng)醫(yī)院決策會議審議通過后，由醫(yī)院院長或黨委書記簽發(fā);科室層面的制度經(jīng)分管院領導審核后簽發(fā)。

3.4? 宣貫執(zhí)行階段

辦公室負責匯總整理并編制醫(yī)院《制度匯編》，匯編主要分為三大類，即醫(yī)療管理分冊、黨政管理分冊、應急預案分冊;并根據(jù)已經(jīng)發(fā)布制度的目錄，制定制度宣貫學習實施方案，擬定宣貫學習計劃，督促制度起草部門在科室及以上范圍組織宣貫學習，并將宣貫成效納入科室年度績效考核;建立、健全監(jiān)督檢查機制，定期開展制度執(zhí)行情況的督促檢查和評估，督導相關(guān)部門按制度規(guī)定開展工作。

3.5? 實現(xiàn)動態(tài)改進

醫(yī)院制度體系建設是一個動態(tài)的管理過程，建立日常維護與持續(xù)改進機制[5]，由制度發(fā)布部門在日常工作中收集、匯總制度實施過程中出現(xiàn)的問題，進行完善、重新修訂并發(fā)布實施。醫(yī)院至少每三年一次對制度進行回顧，當外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境發(fā)生變化，導致現(xiàn)有規(guī)章制度不能適應醫(yī)院發(fā)展需要，不能滿足實際工作和管理要求的需要時，由業(yè)務主責科室負責按程序開展規(guī)章制度修訂工作。

4? 制度建設的體會

4.1? 系統(tǒng)設計，整體推進

制度體系建設始終要適應自身的發(fā)展需要，順應外部形勢任務的發(fā)展變化，本著全面規(guī)劃、科學設計、整體聯(lián)動、統(tǒng)籌推進的原則，分層逐級梳理、確定制度體系的基本框架和主要內(nèi)容，不斷提高體系規(guī)劃水平，提升制度體系的系統(tǒng)性和科學性，增強制度間銜接性和關(guān)聯(lián)性。對于康復特色工作流程的設計和規(guī)范，要針對康復醫(yī)療的關(guān)鍵流程和相應流程中的康復醫(yī)療質(zhì)量及安全，做出前瞻性的戰(zhàn)略設計，明確制度建設的重點和步驟，積極穩(wěn)妥的推進制度建設。

4.2? 有效督促、階段推進

制度體系建設是一個長期的過程。辦公室根據(jù)制度目錄，結(jié)合醫(yī)院實際情況，將各類制度建立和完善的任務落實到各科室和各業(yè)務分管院領導，要求各科室制訂推進制度體系建設工作計劃。各科室將制度建設工作完成情況每月一報送;辦公室根據(jù)工作計劃每月一通報，并適時督促推進;業(yè)務分管院領導每季度對所轄科室制度建設工作完成情況進行總結(jié)督導，階段性推進醫(yī)院制度體系建設工作。

4.3? 監(jiān)督落實，強化執(zhí)行

制度重在建設，精在落實，要組織開展制度體系建設情況督查評估工作。設立制度體系建設的歸口管理部門，主要針對制度體系的推進力度、規(guī)劃設計、完善程度、制定質(zhì)量、執(zhí)行落實等情況進行綜合評估。尤其是要著力研究制度的貫徹落實問題，推進制度全部宣貫到位，并加大對制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。業(yè)務分管院領導要帶頭學習制度、嚴格落實制度并自覺維護制度，真正做到一級帶一級，一級抓一級，形成自覺遵守和執(zhí)行的良好氛圍。

4.4? 動態(tài)調(diào)整，持續(xù)改進

隨著醫(yī)院康復醫(yī)療業(yè)務的拓展，各項工作需要不斷改革與創(chuàng)新，不可避免地會遇到新矛盾、新問題，相應的管理制度、程序流程也需要不斷補充修訂和日臻完善。要在充分貫徹執(zhí)行現(xiàn)有制度規(guī)范的基礎上，不斷與時俱進，進行動態(tài)管理，促進醫(yī)院制度體系建設取得系統(tǒng)性的成果，從而為醫(yī)院的健康和諧與可持續(xù)發(fā)展奠定堅實基礎[6]。

綜上，完善的制度體系，不僅是醫(yī)院科學管理的具體體現(xiàn)，更是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展、實現(xiàn)宏偉發(fā)展目標的根本保證。轉(zhuǎn)型醫(yī)院要在立足實際，認清發(fā)展現(xiàn)狀和發(fā)展形勢，對近年醫(yī)院管理實踐經(jīng)驗進行學習和總結(jié)的基礎上，建立起一套科學、規(guī)范、合理、標準的制度體系，為轉(zhuǎn)型后規(guī)范有序的良性運轉(zhuǎn)提供堅實保障。

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