徐益榮 胡耀峰

[摘要] 探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床評(píng)量在外科護(hù)理學(xué)課程考核中的設(shè)計(jì)及應(yīng)用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析此評(píng)量體系的意義。

[關(guān)鍵詞] 客觀結(jié)構(gòu)化臨床評(píng)量;外科護(hù)理學(xué);案例

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）01（c）-0117-03

護(hù)理臨床實(shí)踐能力是護(hù)理學(xué)生將所學(xué)的知識(shí)、技能和態(tài)度在特定的臨床活動(dòng)或情境中進(jìn)行綜合，而形成的能夠獨(dú)立完成一定護(hù)理任務(wù)的能力。臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)和評(píng)價(jià)是護(hù)理教育教學(xué)過程中一個(gè)重要的內(nèi)容[1-2]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床評(píng)量（Objective Structured Clinical Examination;OSCE）是由英國(guó)Dundee大學(xué)的Dr.Harden于1975年提出，主要目的是測(cè)試醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的一種客觀、有序、有組織的考核方法?！锻饪谱o(hù)理學(xué)》是實(shí)現(xiàn)護(hù)理人才培養(yǎng)目標(biāo)的關(guān)鍵性教學(xué)環(huán)節(jié)。外科護(hù)理教研組在基于案例的基礎(chǔ)上將OSCE應(yīng)用于《外科護(hù)理學(xué)》課程考核，實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)更高素質(zhì)和能力的護(hù)理學(xué)生?，F(xiàn)將方法介紹如下。

1? 外科護(hù)理學(xué)課程OSCE考核設(shè)計(jì)步驟

根據(jù)外科護(hù)理學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)界定考核目標(biāo)，建構(gòu)OSCE考試藍(lán)圖;結(jié)合臨床撰寫教案;根據(jù)考試的內(nèi)容，設(shè)計(jì)考核評(píng)分表并進(jìn)行信效度的測(cè)試;情景案例的編寫，劇本的編寫及人員準(zhǔn)備：包括監(jiān)考人員和標(biāo)準(zhǔn)化病人的準(zhǔn)備（圖1）。

1.1? 構(gòu)建考試藍(lán)圖

結(jié)合護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)及外科護(hù)理學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)確定考核藍(lán)圖（項(xiàng)目），經(jīng)過外科教研組和臨床專家認(rèn)定外科護(hù)理考核藍(lán)圖（項(xiàng)目）定為5個(gè)：病史詢問、體格檢查、邏輯思考解決問題能力、護(hù)患溝通及技術(shù)操作，將外科護(hù)理學(xué)按照臨床分科共分為7個(gè)：腦外科、普外科、乳房外科、心胸外科、泌尿外科、骨科及手術(shù)室。根據(jù)每個(gè)科室學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，將要考核的5個(gè)藍(lán)圖，分布在7個(gè)不同科室（表1）。

1.2? 教案撰寫

撰寫教案是OSCE的關(guān)鍵。在撰寫教案時(shí)基本的原則如下：①教案的撰寫要緊密聯(lián)系臨床，以臨床上每個(gè)科別最多見的疾?。ㄈ缛榉客饪埔匀榘┳疃嘁姡⒆畛Ｓ龅降闹匾那榫埃ㄈ榘┬g(shù)后患肢和傷口的護(hù)理是乳癌患者護(hù)理的重點(diǎn)）為范本，且符合考試目的。②在此基礎(chǔ)上確定教案題目，通常是以常見癥狀來(lái)定題目，如腹痛、嘔吐、意識(shí)不清等。③確定教案項(xiàng)目分類（即考試藍(lán)圖），常規(guī)定1～2個(gè)項(xiàng)目（見表1），如腦外科考體格檢查、邏輯思考解決問題能力兩個(gè)項(xiàng)目。④確定考試時(shí)間，短站點(diǎn)5～10 min，長(zhǎng)站點(diǎn)10～20 min，常規(guī)時(shí)間為8 min，測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目最好不要超過2項(xiàng)。⑤如果有要求學(xué)生特別注意的事項(xiàng)，可以在最后備注。

1.3? 擬定考生評(píng)分表

先根據(jù)考核藍(lán)圖（項(xiàng)目）把考生應(yīng)表現(xiàn)出來(lái)的平均列于評(píng)分表，再由教研組會(huì)議對(duì)評(píng)分項(xiàng)目進(jìn)行討論并決定最終的項(xiàng)目。設(shè)計(jì)的評(píng)分表可以讓考官在短時(shí)間內(nèi)輕松完成評(píng)估工作，繁雜的評(píng)分表，卻難以評(píng)分，太過簡(jiǎn)單的評(píng)分表，方便評(píng)定，可能流于主觀。不在測(cè)驗(yàn)范圍的臨床技能不可列在考試范圍內(nèi)。評(píng)分等級(jí)可根據(jù)考核的需要制定為二等級(jí)（通過、不通過），三等級(jí)（劣、普通、優(yōu)），或五等級(jí)（劣、不佳、可、良、優(yōu)）等。評(píng)分項(xiàng)目的數(shù)量要適當(dāng)、易評(píng)，短測(cè)驗(yàn)站（5 min），一般一個(gè)面向評(píng)分項(xiàng)目數(shù)約在5～10個(gè); 二個(gè)面向評(píng)分項(xiàng)目不超過20個(gè)，三個(gè)面向的應(yīng)包括15～30個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，評(píng)分項(xiàng)目數(shù)量比重要依面項(xiàng)重要性增加。評(píng)分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要簡(jiǎn)單、清楚、涵蓋測(cè)驗(yàn)?zāi)康摹Ｗ詈笤囇菰嚳迹ㄐ薷目碱}及進(jìn)行考官一致性），同時(shí)驗(yàn)證信度和效度，決定及格標(biāo)準(zhǔn)。

1.4? 設(shè)計(jì)情景劇本

1.4.1 編寫案例? 根據(jù)臨床上實(shí)際病例審計(jì)合理的情景劇本，使得病史和癥狀更符合典型案例的病癥，一個(gè)完整的案例應(yīng)該包含所有的OSCE劇本要求的資料。

1.4.2 編寫劇本? 根據(jù)臨床實(shí)際案例所涉及的情景，設(shè)計(jì)合理劇本，主要描述病人完整的背景資料包括年齡、性別、職業(yè)、家庭狀況、教育背景、社會(huì)文化、個(gè)人史、家族史等，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。案例撰寫時(shí)按照病人初見醫(yī)生要說(shuō)的話，包括主訴、現(xiàn)病史、過去史、體檢時(shí)應(yīng)有的表現(xiàn)、就診時(shí)的情緒和態(tài)度及穿著打扮等。

1.4.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)? 標(biāo)準(zhǔn)化的選擇條件身體健康、時(shí)間空余、有一定文化基礎(chǔ)、熱愛標(biāo)準(zhǔn)化病人行業(yè)、有奉獻(xiàn)精神的非學(xué)醫(yī)人員。在考試前做好SP的考前指引，包括明確測(cè)驗(yàn)任務(wù)試演、體位、情緒等?？记?，依據(jù)劇本及共識(shí)影片，與指導(dǎo)員試驗(yàn)，并請(qǐng)?jiān)u分考官確認(rèn)演出的有效性;考試時(shí)，依據(jù)考生所作病史詢問和病理學(xué)檢查，按照劇本做適當(dāng)回應(yīng)?；貞?yīng)的原則，對(duì)于考生提問按照劇本回應(yīng)，劇本沒提及的則回答不知道，不需主動(dòng)回應(yīng)考生。

1.4.4 考官指引? 考官應(yīng)了解的事項(xiàng)加以說(shuō)明，讓整個(gè)測(cè)驗(yàn)?zāi)軌蝽樌M(jìn)行，包括：該站教案測(cè)驗(yàn)?zāi)康?、測(cè)驗(yàn)對(duì)象、教案提要及評(píng)分表、教案評(píng)分注意要點(diǎn)。所有考官在考前通過集體備考建立共識(shí)，同考場(chǎng)的考官建立考場(chǎng)共識(shí)，同一考站建立建立考站共識(shí)。

2? 《外科護(hù)理學(xué)》課程OSCE考核應(yīng)用的分析與思考

2.1? 應(yīng)用OSCE考核的實(shí)際意義

2.1.1 能夠客觀評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合能力? OSCE考核使得考生處于各種模擬的環(huán)境中，通過對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的問診、評(píng)估，并得出結(jié)果，針對(duì)問題解決問題[4-5]?？忌诜治龅倪^程實(shí)際是將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理實(shí)踐的過程，提高了學(xué)生對(duì)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力及評(píng)判性思維和解決問題的能力。

2.1.2 引入SP，提高了學(xué)生溝通能力? OSCE考核中情境模擬中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)生通過和標(biāo)準(zhǔn)化病人的交流，可以提高學(xué)生護(hù)患交流能力和溝通技巧;同時(shí)根據(jù)劇情中標(biāo)準(zhǔn)化病人設(shè)置的疑難問題，檢測(cè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力?？梢岳脴?biāo)準(zhǔn)化病人設(shè)置有道德、倫理等方面的問題，讓學(xué)生親身體驗(yàn)各種人文方面問題，為將來(lái)實(shí)際工作打下基礎(chǔ)。

2.1.3 基于案例，提高學(xué)生的臨床護(hù)理能力? 程利等[3]認(rèn)為臨床護(hù)理能力是護(hù)理學(xué)生在一定的臨床情境中把所學(xué)的知識(shí)、技能、態(tài)度進(jìn)行整合、遷移，最后能完成一定護(hù)理任務(wù)的能力。OSCE考核體系中設(shè)置情境案例，學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)和技能運(yùn)動(dòng)到臨床護(hù)理實(shí)踐中，鍛煉了其臨床護(hù)理能力。

2.2? 應(yīng)用OSCE考核存在的問題

2.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇? 大多數(shù)護(hù)理院校和醫(yī)院，為了方便，SP的選擇主要是教師或?qū)W生。這樣減少了SP培訓(xùn)的部分內(nèi)容，但這一點(diǎn)正是和SP選擇原則的一點(diǎn)相矛盾，SP盡量避免有醫(yī)學(xué)背景。在實(shí)施OSCE考核時(shí)，SP應(yīng)該選擇有表演經(jīng)驗(yàn)的，至少有過6 h以上的表演經(jīng)驗(yàn)。所以說(shuō)，高質(zhì)量的SP是保證OSCE考核的真實(shí)性和有效性。

2.2.2 考官的選擇? 考官的質(zhì)量是影響OSCE考核質(zhì)量的關(guān)鍵因素，一般護(hù)理教學(xué)和醫(yī)院中考核人員一般都是選擇本校專職教師和經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床護(hù)士，而無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 考核表的制定? 同樣的操作，同一份評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，考官評(píng)分的差異性較大，這樣就不能客觀反映學(xué)生的考試水平?？陀^統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是至關(guān)重要，因此每一個(gè)考核項(xiàng)目都必須由相應(yīng)專家組共同討論決定，并在實(shí)踐中逐漸完善。同時(shí)驗(yàn)證考核表的信度和效度，決定及格標(biāo)準(zhǔn)。

總之，OSCE評(píng)價(jià)體系是評(píng)價(jià)護(hù)理學(xué)生病史詢問、體格檢查、邏輯思考解決問題能力、護(hù)患溝通及技術(shù)操作等各方面能力的手段[6]，成為近幾年國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育的研究熱點(diǎn)。結(jié)合該院自身特點(diǎn)，將OSCE評(píng)價(jià)體系應(yīng)用在外科護(hù)理學(xué)課程考核中，教研組通過長(zhǎng)期的摸索，并在各屆學(xué)生的課程考核和實(shí)習(xí)期綜合考核中使用。制定了較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目己朔桨?，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及案例的編寫、情境的設(shè)計(jì)方面均具有實(shí)用性;在SP的培訓(xùn)和選用、考官的選擇等方面做到科學(xué)性;在使用的過程中有效地提高學(xué)生的綜合能力和臨床實(shí)踐能力。

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[5]? 尹晴，蔣丹，楊德琴，等.OSCE在口腔醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力考核中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（13）：1828-1831.

[6]? 孫燕，沈美芳，張偉英.胸外科?？谱o(hù)士對(duì)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試經(jīng)歷反思的質(zhì)性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（12）：1142-1144.

（收稿日期：2018-10-18）